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床护理查房床护理查房股骨颈骨折的护理查房股骨颈骨折的护理查房2016.51了解股骨颈的解剖结构2了解股骨颈骨折的分类3了解股骨颈骨折的临床表现4了解股骨颈骨折的相关治疗5掌握股骨颈骨折的护理及功能锻炼6了解股骨颈骨折的治疗新进展目 的病史回顾21床床XXX、女、女、XX岁。患者不慎跌倒致左髋部疼痛、活动受限岁。患者不慎跌倒致左髋部疼痛、活动受限2小时小时于于2016.5.8.15:10入院。体检：入院。体检：视：左下肢外旋、短缩畸形，末梢血运良好，左髋部无明显肿胀，局视：左下肢外旋、短缩畸形，末梢血运良好，左髋部无明显肿胀，局部皮肤无破损；部皮肤无破损；触：触：左腹股沟中点压痛，左股骨大转子处无明显压痛，掌根试验阳性，左腹股沟中点压痛，左股骨大转子处无明显压痛，掌根试验阳性，左下肢纵轴叩击痛（）；左下肢纵轴叩击痛（）；动：左下肢不能负重，左髋关节主动运动丧失，被动活动时髋部疼痛动：左下肢不能负重，左髋关节主动运动丧失，被动活动时髋部疼痛加剧并可触及骨擦音，左膝关节因髋部疼痛拒动而活动受限；双上肢加剧并可触及骨擦音，左膝关节因髋部疼痛拒动而活动受限；双上肢和右下肢肌力正常。和右下肢肌力正常。量：左下肢较健侧短缩约量：左下肢较健侧短缩约1cm，双下肢皮肤感觉正常。，双下肢皮肤感觉正常。辅检：本院骨盆平片骨盆平片示左股骨颈头下型骨折，断端移位。入辅检：本院骨盆平片骨盆平片示左股骨颈头下型骨折，断端移位。入院后行血尿常规、肝肾功能、血糖、免疫四项，凝血四项、心电图等院后行血尿常规、肝肾功能、血糖、免疫四项，凝血四项、心电图等常规术前检查；常规术前检查；调整血压，改善全身情况，完善术前准备，于调整血压，改善全身情况，完善术前准备，于5.11日日在连硬外麻下行左侧股骨颈骨折左侧人工全髋关节置换术，术毕护送在连硬外麻下行左侧股骨颈骨折左侧人工全髋关节置换术，术毕护送病人安返病房。病人安返病房。病史回顾术腔内置引流管术腔内置引流管1根，保留导尿在位畅，引出尿色淡黄，患肢保持根，保留导尿在位畅，引出尿色淡黄，患肢保持外展中立位，患者术后第一天共引出血性液体约外展中立位，患者术后第一天共引出血性液体约90ml，患者术后，患者术后第第2天引流出血性液体约天引流出血性液体约40ml,予以拔除引流管和导尿。术后使用利予以拔除引流管和导尿。术后使用利伐沙斑防止下肢深静脉血栓，并予预防感染、消肿、改善微循环等伐沙斑防止下肢深静脉血栓，并予预防感染、消肿、改善微循环等支持对症治疗。现患者术后支持对症治疗。现患者术后11天，一般情况良好。天，一般情况良好。病人术前x片病人术后x片什么是股骨颈骨折？什么是股骨颈骨折？定义：定义：以髋部疼痛，腹股沟中以髋部疼痛，腹股沟中点附近有点附近有压痛和纵轴叩击痛为主压痛和纵轴叩击痛为主要表现的要表现的股骨头下至股骨颈基底股骨头下至股骨颈基底部骨折。部骨折。是老年常见的骨折之是老年常见的骨折之一一 尤以老年女尤以老年女性较多。性较多。主要症状主要症状 1、畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形、畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形 2、疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼、疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。痛较明显。3、肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出、肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。外观上局部不易看到肿胀。4、功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起、功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移位的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的位的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。例子在临床上还是不少的。5、患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而、患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。向上移位，因而患肢变短。病因与分类按骨折线部位分类按骨折线部位分类股骨头下骨折股骨头下骨折经股骨颈骨折经股骨颈骨折股骨颈基底骨折股骨颈基底骨折按按X线表现分类线表现分类内收骨折内收骨折 Pauwells 角大于角大于50外展骨折外展骨折 Pauwells 角小于角小于30按移位程度分类按移位程度分类不完全骨折不完全骨折完全骨折完全骨折 颈型颈型 基底基底型型 头下型外展骨折：外展骨折：Pauwels角角50辅助检查髋部X线摄片：可确定骨折的部位、类型和移位方向。螺旋CT三维重建骨扫描：股骨头缺血程度手术治疗手术治疗 /治疗治疗 /非手术治疗非手术治疗非手术治疗适应症适应症无移位，外展型或嵌入型稳定性骨折无移位，外展型或嵌入型稳定性骨折年龄大，全身情况差或合并有其他严重疾病年龄大，全身情况差或合并有其他严重疾病 方法方法:1.皮牵引，卧床皮牵引，卧床68周，同时进行股四头肌的锻炼，周，同时进行股四头肌的锻炼，8周周后逐渐在床上坐起。后逐渐在床上坐起。优点优点 缺点缺点 血供破坏少血供破坏少 并发症多并发症多非手术治疗2平衡牵引法：在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针），直接用牵引复位（复位重量为体重1/7）复位后改为维持重量。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，一般牵引4-6周。手术治疗适应症适应症1）内收型骨折和有移位的骨折）内收型骨折和有移位的骨折2）65岁以上老年人的头下型骨折岁以上老年人的头下型骨折3）青少年的股骨颈骨折）青少年的股骨颈骨折4）股骨颈陈旧型骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股）股骨颈陈旧型骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血性坏死，或合并髋关节骨关节炎。骨头缺血性坏死，或合并髋关节骨关节炎。手术方法手术方法 1）闭合复位内固定）闭合复位内固定 2）切开复位内固定）切开复位内固定 3）人工关节置换术）人工关节置换术术前护理术前加强肌力练习，防止肌肉萎缩，缓解术后可能因伤口疼痛影响练习 评估患者全身状况，督促患者完成术前各项检查。检查患者的皮肤完整情况，术前常规6-8h禁食、禁水，确保术中安全。术前评估患者心理状态，向患者介绍手术的方法、优点及半月板的结构和功能。让患者了解手术过程，向患者解释手术特点以解除患者的心理压力，消除患者恐惧不安的情绪，增强患者信心床旁心电监护（测量床旁心电监护（测量血压、呼吸、脉搏、血压、呼吸、脉搏、SPO2）观察远端血运、皮肤观察远端血运、皮肤色泽、温度、肿胀及色泽、温度、肿胀及运动感觉情况运动感觉情况术后护理患肢保持外展中立位，患肢保持外展中立位，注意保暖，去枕平卧注意保暖，去枕平卧位位6小时，禁食禁水小时，禁食禁水6小时小时剧烈疼痛可对症处理，剧烈疼痛可对症处理，术中使用镇痛泵，遵术中使用镇痛泵，遵医嘱给予消炎镇痛医嘱给予消炎镇痛术后术后6h内无恶心呕吐，内无恶心呕吐，应予清淡易消化饮食，应予清淡易消化饮食，以免引起胃肠反应以免引起胃肠反应术后护理伤口敷料清洁干燥，伤口敷料清洁干燥，有无渗血渗液，及时有无渗血渗液，及时换药换药 关节疼痛并发症的护理健康宣教体位安置应激性溃疡、胃出血 应用护胃药物假体脱位股四头肌锻炼物理疗法、关节感染应用抗生素，停止关节活动护理诊断l焦虑恐惧l体温过高l营养失调：低于机体需要量l有皮肤完整性受损的危险l有导管脱落的危险l疼痛l知识缺乏l自理能力下降l排便形态紊乱：便秘、腹泻l潜在并发症：感染 髋关节脱位 焦虑恐惧焦虑恐惧 与麻醉手术及术后持续高热担心预后有与麻醉手术及术后持续高热担心预后有关关护理目标护理目标 患者能说出焦虑的原因及表现患者能说出焦虑的原因及表现 焦虑的症状减轻或消失焦虑的症状减轻或消失护理措施护理措施 1.耐心向病人解释手术的必要性以及手术程耐心向病人解释手术的必要性以及手术程序，减少疑惑序，减少疑惑 2.向病人介绍同类手术康复患者，现身说向病人介绍同类手术康复患者，现身说法，减轻焦虑法，减轻焦虑 3.向病人说明焦虑对身体健康的影响向病人说明焦虑对身体健康的影响 4.向病人家属解释支持的重要性，解除后向病人家属解释支持的重要性，解除后顾之忧顾之忧 5.积极解决患者遇到的治疗护理问题积极解决患者遇到的治疗护理问题 6.解释高热原因及可能原因，积极对症处解释高热原因及可能原因，积极对症处理理 7.护士经常巡视病房，加强心理护理护士经常巡视病房，加强心理护理护理评价护理评价 患者情绪稳定，能主动配合治疗及护理患者情绪稳定，能主动配合治疗及护理 体温过高 与切口感染，术后吸收热有关护理目标护理目标 病人掌握降温基本处理方法病人掌握降温基本处理方法 体温恢复正常或较前下降体温恢复正常或较前下降护理措施护理措施 为患者提供通风舒适的环境为患者提供通风舒适的环境 2.鼓励患者多饮水，出汗时少盖被，及时清鼓励患者多饮水，出汗时少盖被，及时清洗及更换衣物洗及更换衣物3.Q4h监测体温，遵医嘱用药监测体温，遵医嘱用药4.体温低于体温低于38.5时物理降温时物理降温 5.遵医嘱抽血化验，检查有无感染遵医嘱抽血化验，检查有无感染 6.及时切口换药，避免不必要的污染及时切口换药，避免不必要的污染护理评价护理评价 患者体温未恢复正常患者体温未恢复正常营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与手与手术，高热及摄入不足有关术，高热及摄入不足有关护理目标护理目标 患者出院前体重未降或无明显消瘦患者出院前体重未降或无明显消瘦护理措施护理措施饮食指导：予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，饮食指导：予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少食多餐少食多餐尽量提高食物的色香味，提供良好的就餐环境，增进食欲尽量提高食物的色香味，提供良好的就餐环境，增进食欲鼓励多饮水，多锻炼，增加活动量，帮助消化，从而增加鼓励多饮水，多锻炼，增加活动量，帮助消化，从而增加食欲食欲定期监测体重变化定期监测体重变化护理评价护理评价患者未见明显消瘦患者未见明显消瘦有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与局部与局部皮肤长期受压摩擦有关皮肤长期受压摩擦有关护理目标护理目标 患者皮肤完整无破损患者皮肤完整无破损护理措施护理措施 保持床单位整洁，无皱褶保持床单位整洁，无皱褶保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥定时更换卧位定时更换卧位局部贴减压膜，增加骶尾部缓冲力局部贴减压膜，增加骶尾部缓冲力出汗多时及时清洁皮肤出汗多时及时清洁皮肤严格交接班严格交接班增加营养增加营养护理评价护理评价 患者皮肤未破损患者皮肤未破损有导管脱落的危险 与活动有关护理目标护理目标 保留管道期间无导管脱落发生保留管道期间无导管脱落发生护理措施护理措施患者术后返回病房时及时妥善固定各项管道并做好管道标患者术后返回病房时及时妥善固定各项管道并做好管道标识识交代患者及家属防管道滑脱注意事项交代患者及家属防管道滑脱注意事项定时检查管道有无牵拉，反折等情况定时检查管道有无牵拉，反折等情况定期检查管道是否通畅，保持引流通畅定期检查管道是否通畅，保持引流通畅严格交接班严格交接班护理评价护理评价 保留管道期间未发生导管脱落现象保留管道期间未发生导管脱落现象疼痛疼痛 与手术换药功能锻炼有关与手术换药功能锻炼有关护理目标护理目标 患者疼痛缓解患者疼痛缓解护理措施护理措施 为患者提供安静舒适的病房环境为患者提供安静舒适的病房环境疼痛时指导患者转移注意力减轻疼痛的方法疼痛时指导患者转移注意力减轻疼痛的方法遵医嘱予使用止痛药，并观察使用后的效果。遵医嘱予使用止痛药，并观察使用后的效果。每日评估患者疼痛情况，并根据评估结果给予相应止痛措每日评估患者疼痛情况，并根据评估结果给予相应止痛措施施予心理护理，关心了解病人予心理护理，关心了解病人为患者安置合适舒适体位，经常巡视患者为患者安置合适舒适体位，经常巡视患者 护理评价护理评价 病人主诉疼痛减轻病人主诉疼痛减轻知识缺乏知识缺乏 与文化程度以及未经历过类似情与文化程度以及未经历过类似情况有关况有关护理目标护理目标 患者了解掌握疾病相关知识患者了解掌握疾病相关知识护理措施护理措施 护士经常巡视病房，及时解答病人疑问护士经常巡视病房，及时解答病人疑问做好术前术中术后相关知识的宣教做好术前术中术后相关知识的宣教指导病人有效呼吸指导病人有效呼吸术前指导病人床上大小便术前指导病人床上大小便定时检查病人相关知识的掌握情况定时检查病人相关知识的掌握情况做好术后功能锻炼的指导做好术后功能锻炼的指导护理评价护理评价患者能够准确完成各项功能锻炼患者能够准确完成各项功能锻炼自理能力下降自理能力下降 与患肢无法负重有关与患肢无法负重有关护理目标护理目标 患者在家属和护士的协助下生活部分自理患者在家属和护士的协助下生活部分自理护理措施护理措施 护士经常巡视病房，为患者提供力所能及的帮助护士经常巡视病房，为患者提供力所能及的帮助知道患者床上活动及功能锻炼，促进康复知道患者床上活动及功能锻炼，促进康复加强各项基础护理及专科护理加强各项基础护理及专科护理护理评价护理评价 患者生活能部分自理患者生活能部分自理排便形态紊乱：便秘、腹泻排便形态紊乱：便秘、腹泻 与饮与饮食食 受凉有关受凉有关护理目标护理目标 患者腹泻症状改善或恢复正常排便患者腹泻症状改善或恢复正常排便护理措施护理措施 出汗时及时擦洗更换衣物，护士夜间定时巡视注意保暖出汗时及时擦洗更换衣物，护士夜间定时巡视注意保暖鼓励患者多食蔬菜水果，少食多餐，吃清淡易消化的食鼓励患者多食蔬菜水果，少食多餐，吃清淡易消化的食物，减轻油腻物，减轻油腻遵医嘱予止泻剂应用遵医嘱予止泻剂应用定时就了解患者排便情况定时就了解患者排便情况补充电解质，防止水电解质紊乱补充电解质，防止水电解质紊乱护理评价护理评价 患者主诉腹泻次数减少，症状改善患者主诉腹泻次数减少，症状改善潜在并发症：感染潜在并发症：感染 髋关节脱位髋关节脱位 关关节挛缩节挛缩感染感染 与手术切口与手术切口 留置尿管有关留置尿管有关定期换药定期换药保持导尿管通畅，定时会阴擦洗保持导尿管通畅，定时会阴擦洗嘱病人多喝水，起到冲洗尿路的作用嘱病人多喝水，起到冲洗尿路的作用定期更换导尿管及尿袋定期更换导尿管及尿袋尿袋内尿液及时倾倒，防逆行感染尿袋内尿液及时倾倒，防逆行感染遵医嘱及时应用抗生素，预防感染的发生遵医嘱及时应用抗生素，预防感染的发生定时观察切口愈合情况定时观察切口愈合情况换药时严格无菌操作换药时严格无菌操作增加营养，提高抵抗力增加营养，提高抵抗力潜在并发症髋关节脱位髋关节脱位 术后及时患肢制动，术后及时患肢制动，T型鞋应用，体位安置在外展中立位型鞋应用，体位安置在外展中立位两腿间放软枕，防止髋关节内收两腿间放软枕，防止髋关节内收做好患者及家属的宣教做好患者及家属的宣教告知脱位后的相关情况，引起患者及家属的重视告知脱位后的相关情况，引起患者及家属的重视及时解答患者疑问，做好心理护理及时解答患者疑问，做好心理护理指导功能锻炼，防止过度活动指导功能锻炼，防止过度活动定义全髋关节置换手术是将人工关节安装入体内以更换及重整已破坏的髋关节。手术适应症股骨颈或股骨粗隆间骨折髋关节炎（包括类风湿、结核）髋关节肿瘤股骨头无菌性坏死人工全髋关节由两部分组成：一部分是坚固而光滑的合金制成的头部，球部有干状的体部：另一部分是臼部，它内层是由非常耐磨的超高分子聚乙烯衬垫。，内层表面非常光滑，与金属球一起构成非常光滑耐磨、活动度很好的人工关节术后早期功能锻炼可促进下肢静脉回流，防止血栓形成及关节僵硬、增强并可促进下肢静脉回流，防止血栓形成及关节僵硬、增强并维持关节力量及活动度维持关节力量及活动度锻炼时，应仰卧，双下肢稍分开锻炼时，应仰卧，双下肢稍分开预防肺炎、肺栓塞及血栓性静脉炎：鼓励患者多做深呼吸运预防肺炎、肺栓塞及血栓性静脉炎：鼓励患者多做深呼吸运动及有效咳嗽，利用床架上拉环抬起身躯，以促进呼吸及血动及有效咳嗽，利用床架上拉环抬起身躯，以促进呼吸及血液循环液循环预防骶尾部、足跟、膝盖部褥疮：加强翻身，保持床铺整洁预防骶尾部、足跟、膝盖部褥疮：加强翻身，保持床铺整洁预防泌尿系感染预防泌尿系感染预防足下垂预防足下垂预防并发症踝泵动作逐步曲伸足踝部，可每5分钟或10分钟作1个疗程，可术后马上做，直到完全恢复。活动踝部先向另一足转，再相反外转，每日3到4次，每次5下踝旋转动作股四头肌锻炼伸直下肢，收缩大腿肌肉，每次维持5到10秒钟，在10分钟内做10次，直到感到疲劳为止。贴床曲膝把足贴在床面上，滑动曲膝，把后跟向臀部靠，可反复做，但膝部不可向内弯直腿抬高锻炼收缩大腿肌肉，直到下肢在床上完全伸直在收缩肌肉情况下，从床上提高几公分，维持5到10秒钟，直到感到疲劳为止特别强调让病人和病人家属认识患侧下肢体位摆放的重特别强调让病人和病人家属认识患侧下肢体位摆放的重要性并掌握如何正确摆放。要性并掌握如何正确摆放。当手术入路在后面时，髋关节应避免出现过度屈曲，内当手术入路在后面时，髋关节应避免出现过度屈曲，内收，内旋，尤其是它们的合并动作。收，内旋，尤其是它们的合并动作。当手术入路在侧面或前侧面时，髋关节应避免出现过度当手术入路在侧面或前侧面时，髋关节应避免出现过度伸，内收，外旋，尤其是它们的合并动作。伸，内收，外旋，尤其是它们的合并动作。这种宣教贯穿康复治疗始终。这种宣教贯穿康复治疗始终。睡姿 2.侧卧时，侧卧位时应向患侧卧位；若将患肢放在上方，切记避免患肢向内收 及两腿交叉，应将一个枕头放在两腿之间。1.仰卧时，避免患肢向内转及两仰卧时，避免患肢向内转及两腿交叉，应腿交叉，应 将一个枕头放于两腿将一个枕头放于两腿之间。之间。坐姿(坐椅子)1让病人记住最理想的是选择一张较高而有扶手的椅子，或将一至两个枕头垫放于一张普通的椅子上，保持髋关节不会屈曲超过90度。2.坐下时，慢慢将身体向后移至“好腿”触到椅旁，然后双手握着扶手或椅旁，慢慢坐下，同时将患腿向前伸出，勿把身体向前倾。3起身的时候，首先将臀部移前至椅边，保持髋关节不超过90度，利用扶手撑起，同时保持患肢向前伸直至站立。不可扭转髋关节或身体，两脚与身体要保持呈线性关系。坐位注意事项坐位注意事项切勿将切勿将患肢的患肢的髋关节髋关节向内转。向内转。切勿将患切勿将患肢叠在健肢叠在健肢上，如肢上，如盘腿坐。盘腿坐。切勿弯腰切勿弯腰太前，以保太前，以保持患肢的髋持患肢的髋关节不会屈关节不会屈曲超过曲超过9090度。度。切勿提起膝切勿提起膝部高过髋关节部高过髋关节及骨盆。及骨盆。上床和下床上床和下床1.上床时，让病人记得用坐椅子的方法坐下（避免用矮床）；先将健肢放在床上，随后放上患肢及保持双脚分开，然后用手肘支持上身，慢慢躺下。2.下床时，先将身体移向床边（患肢那一边），然后患肢先由床放下，然后健肢，以手肘支持上 身坐起来。坐稳后，若没有任何不适，才站起来。行走用行走器行走：站立锻炼后，使用行走器或拐杖，使全身力量平衡并身体直立。先把行走器向前移动一小步，然后准备把身体移向前，此时先把手术的下肢举起，让它的后跟先着地，当身体前移时，会曲膝曲踝，这样可使全足平均的站在地上，然后再移动健肢，双下肢站好后，再移动行走器再重复刚才动作走第二步。要注意每一次足跟先着地。上下楼梯开始时，应有人帮助，每次只能上下一级楼梯，记住“上用健肢”“下用患肢”，不要上每个台阶高于14厘米的楼梯，每跨一步，一定要握紧扶手，保持平衡。禁忌姿势髋关节屈曲超过90度：曲身拣物、曲身拉被子、坐矮凳子、下蹲、马桶太低髋关节外旋、内收、内旋：双足交叉、盘腿坐、侧卧两腿没夹枕头髋关节屈曲不能超过90度、避免内收内旋等动作安全防范患者卧床期间防坠床：患者卧床期间防坠床：加强巡视，专人陪护。加强巡视，专人陪护。安床档。安床档。协助摆舒适体位，翻身前先移向一侧。协助摆舒适体位，翻身前先移向一侧。患者下床活动后，防跌倒，光线充足，专人陪护，穿防滑鞋患者下床活动后，防跌倒，光线充足，专人陪护，穿防滑鞋等。等。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱