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床床 许梦旺许梦旺 护理查房护理查房护护 理理 查查 房房 王晨晨王晨晨 指指导导老老师师：涂：涂锦锦萍萍病史病史简简介介 许许梦旺，男，梦旺，男，81岁岁，患者，患者2月前无明月前无明显诱显诱因出因出现进现进食哽噎，呈食哽噎，呈进进行性加重。行性加重。2015-8-30至南至南陵陵县县人民医院人民医院诊诊治，胃治，胃镜镜提示食管癌。提示食管癌。2015-9-7至我院至我院诊诊治，胃治，胃镜镜提示距提示距门齿门齿31cm可可见见新新生物隆起，考生物隆起，考虑虑食道癌。病理活食道癌。病理活检检：鳞鳞状状细细胞胞癌，今患者癌，今患者为为求求进进一步一步诊诊治而入住我科。病程治而入住我科。病程中伴上腹中伴上腹隐隐痛，无痛，无恶恶心呕吐，无心呕吐，无发热发热黄疸，二黄疸，二便正常，体重便正常，体重较较前减前减轻轻。T:36.2,P:80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，阳性体征阳性体征9-9血常规：单核细胞百分比：10.9；红细胞：3.84；血红蛋白：118；红细胞压积：0.360；血小板平均压积：11.9网织红不成熟度：0.,406；强散网织红百分比：0.91；网织红细胞绝对值：0.086相关知相关知识识概念概念肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。疗疗效效放射治疗的疗效取决于放射敏感性，不同组织器官以及各种肿瘤组织在受到照射后出现变化的反应程度各不相同。放射敏感性与肿瘤细胞的增殖周期和病理分级有关，即增殖活跃的细胞比不增殖的细胞敏感，细胞分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。此外，肿瘤细胞的氧含量直接影响放射敏感性，例如早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少时疗效好，晚期肿瘤体积大，瘤内血运差，甚至中心有坏死，则放射敏感性低；生长在局部的鳞癌，较在臀部和四肢的肿瘤血运好，敏感性高；肿瘤局部合并感染，血运差（乏氧细胞多），放射敏感性下降。因此，保持照射部位清洁，预防感染、坏死，是提高放疗敏感性的重要条件。临床上根据对不同剂量的反应，将放射线对肿瘤的敏感性分为：指照射指照射2040Gy肿肿瘤消失，如：淋巴瘤消失，如：淋巴类肿类肿瘤、精原瘤、精原细细胞胞瘤、瘤、肾肾母母细细胞瘤等；胞瘤等；需照射需照射6065Gy肿肿瘤消失，如：大多数瘤消失，如：大多数鳞鳞癌、癌、脑脑瘤、乳瘤、乳腺癌等；腺癌等；指照射指照射70Gy以上以上肿肿瘤才消失，如：大多数腺癌，瘤才消失，如：大多数腺癌，肿肿瘤的瘤的放射敏感性与放射敏感性与细细胞的分化程度有关，分化程度越高，胞的分化程度有关，分化程度越高，放射敏感性越低；放射敏感性越低；4.放射不敏感（抗拒）的放射不敏感（抗拒）的肿肿瘤瘤如：如：纤维纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。但一些低（差）分化但一些低（差）分化肿肿瘤如骨的网状瘤如骨的网状细细胞肉瘤、尤胞肉瘤、尤文肉瘤、文肉瘤、纤维纤维肉瘤腹膜后和肉瘤腹膜后和腘窝腘窝脂肪肉瘤等，仍可考脂肪肉瘤等，仍可考虑虑放射治放射治疗疗。适适应应症症按照各系按照各系统统中的不同种中的不同种类类的的肿肿瘤，目前治瘤，目前治疗疗的适的适应证应证可以分可以分为为以以下下类别类别：口腔部癌早期手口腔部癌早期手术术和放射和放射疗疗效相同，有的部位更适合于放射治效相同，有的部位更适合于放射治疗疗，如舌根部癌和扁桃体癌。中期如舌根部癌和扁桃体癌。中期综综合治合治疗疗以手以手术术前放射治前放射治疗较疗较好。好。晚期可作姑息性放射治晚期可作姑息性放射治疗疗。食管癌早期以手。食管癌早期以手术为术为主，中晚期以放主，中晚期以放射治射治疗为疗为主，另外主，另外颈颈段及胸上段食管癌因手段及胸上段食管癌因手术难术难度大、度大、术术后生活后生活质质量差等原因，一般行放射治量差等原因，一般行放射治疗疗。肝、胰、胃、小。肝、胰、胃、小肠肠、结肠结肠、直、直肠肠癌以手癌以手术术治治疗为疗为主。主。结肠结肠、直、直肠肠癌手癌手术术治治疗疗可能可能较较放射治放射治疗疗有有好好处处。早期直。早期直肠肠癌腔内放射的癌腔内放射的疗疗效与手效与手术术治治疗疗相同。肝、胰癌的相同。肝、胰癌的放放疗疗有一定姑息作用。有一定姑息作用。鼻咽癌以放疗为主。上颌窦癌以手术前放疗为好。不能手术者行单独放疗，一部分可以治愈。喉癌早期放疗或手术治疗，中晚期放疗、手术综合治疗。肺癌以手术为主，不适合手术又无远地转移者可行放射治疗，少数可以治愈。小细胞未分化型肺癌要行放疗加化疗。肾肾透明透明细细胞癌以手胞癌以手术为术为主，手主，手术术后放后放疗疗有一定好有一定好处处。膀胱早期以手。膀胱早期以手术为术为主，中期手主，中期手术术前放前放疗疗有有一定好一定好处处，晚期可做姑息治，晚期可做姑息治疗疗。肾肾母母细细胞癌以胞癌以手手术术、手、手术术与放与放疗疗化化疗疗三者三者综综合治合治疗为疗为好。睾好。睾丸丸肿肿瘤瘤应应先手先手术术，然后行手，然后行手术术后放后放疗疗。子。子宫颈宫颈癌早期手癌早期手术术与放与放疗疗疗疗效相同，效相同，期以上只能期以上只能单单纯纯放放疗疗，且，且疗疗效效较较好。子好。子宫宫体癌以手体癌以手术术前放前放疗疗为为好，不能手好，不能手术术者也可放射治者也可放射治疗疗。凡凡期或期或期乳癌，期乳癌，肿肿瘤位于外瘤位于外侧侧象限，腋象限，腋窝窝淋淋巴巴结结阴性者手阴性者手术术后不做放后不做放疗疗，期而期而肿肿瘤位于瘤位于内内侧侧象限或象限或期乳癌皆作手期乳癌皆作手术术后放后放疗疗。期手期手术术前照射也有好前照射也有好处处。对对早期乳癌采用早期乳癌采用保乳保乳术术后后对对乳腺及淋巴引流区乳腺及淋巴引流区进进行放行放疗疗，疗疗效也很好。效也很好。脑脑瘤大部分要手瘤大部分要手术术后放后放疗疗。髓母。髓母细细胞胞应应以放以放疗为疗为主。神主。神经经母母细细胞瘤手胞瘤手术术后后应应行放行放疗疗或化或化疗疗。垂。垂体瘤可放体瘤可放疗疗或手或手术术后放后放疗疗。皮肤黏膜（包括阴茎及唇）早期手皮肤黏膜（包括阴茎及唇）早期手术术或放或放疗疗均可，均可，晚期也可放晚期也可放疗疗；黑色素瘤及其他肉瘤，；黑色素瘤及其他肉瘤，应应以手以手术为术为主。也可考主。也可考虑虑配合放配合放疗疗。骨肉瘤以手术为主，也可作手术前放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文瘤可行放疗辅以化疗。、期以放疗为主，、期以化疗为主，可加用局部放疗v禁忌禁忌证证放射治疗的绝对禁忌证很少，尤其是低姑息性治疗，例如对局部转移灶的止痛大部分有效。但也要看患者和单位的条件决定，一般来讲，晚期肿瘤患者处于恶病质的情况下，可做为放射绝对禁忌证。另外食管癌穿孔、肺癌合并大量腔积液也应列为绝对禁忌证。凡属于放射不敏感的肿瘤，应做为相对禁忌证，如皮肤黑色素瘤、胃癌、小肠癌、软组织肉瘤、骨软骨肉瘤等。一般行手术治疗后补充术后放疗。急性炎症、心力衰竭，应在控制病情后再做放疗。肺癌需作较大面积照射而肺功能又严重不全时不宜作放疗。肿肿瘤患者放射治瘤患者放射治疗护疗护理理正常正常组织组织的放射反的放射反应应：人体人体组织对组织对放射放射线线的敏感性与其增的敏感性与其增值值能力成正比，与能力成正比，与其分化程度成反比。同等其分化程度成反比。同等剂剂量下，放射反量下，放射反应应性与照射性与照射面面积积有关，身体受照射面有关，身体受照射面积积越大，反越大，反应应越大越大正常正常组织组织分分为为早反早反应组织应组织和晚反和晚反应组织应组织，更新快的，更新快的组组织织在放在放疗疗中是早反中是早反应组织应组织，更新慢的，更新慢的组织组织是晚反是晚反应组应组织织，肿肿瘤基本属于晚反瘤基本属于晚反应组织应组织主要表主要表现为现为急性反急性反应应，分，分为为三度：三度：度度：发生红斑，表现为充血，潮红，有 烧灼和刺痒感。最后逐渐暗红色的表皮脱屑，称干性皮炎。度度：充血、水肿、水疱形成，发生糜 烂，有渗出液，称湿性皮炎。度度：放射性溃疡。口腔粘膜反口腔粘膜反应应一般在放一般在放疗疗后后2-3周最周最严严重，以后可以自重，以后可以自行行缓缓解，表解，表现为现为充血、白点、融合成片、浅表充血、白点、融合成片、浅表溃疡溃疡，有有伪伪膜形成。膜形成。同步放化同步放化疗疗、抗生素使用情况、口腔、抗生素使用情况、口腔卫卫生情况、吸烟生情况、吸烟史是史是发发生口腔粘膜炎的高危因素生口腔粘膜炎的高危因素放射放射线线的的类类型、照射野的大小、每日型、照射野的大小、每日剂剂量、累量、累计计量是量是决定口腔粘膜炎的决定口腔粘膜炎的严严重程度重程度口腔粘膜炎程度分口腔粘膜炎程度分级级WHO0度度:粘膜无反粘膜无反应应I度度:粘膜充血水粘膜充血水肿肿，轻轻度疼痛度疼痛度度:粘膜充血水粘膜充血水肿肿，点状，点状溃疡溃疡，中度疼痛，中度疼痛 度度:粘膜充血水粘膜充血水肿肿，片状，片状溃疡溃疡，疼痛加，疼痛加剧剧，影响，影响进进食食 度度:粘膜大面粘膜大面积溃疡积溃疡、剧剧痛，不能痛，不能进进食食 口腔粘膜炎口腔粘膜炎对对患者造成的影响患者造成的影响口腔粘膜疼痛，影响口腔粘膜疼痛，影响进进食，食，营营养养摄摄取不足，降低了生取不足，降低了生活活质质量量唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受损损口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破坏，易并口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破坏，易并发发感染感染 放放疗疗几乎不会降低白血球数或血小板数。几乎不会降低白血球数或血小板数。这这些血些血细细胞帮助人体抵抗感染和胞帮助人体抵抗感染和预预防出血。防出血。如果病人的血液如果病人的血液检查显检查显示放示放疗疗降低了白血降低了白血球数或血小板数，治球数或血小板数，治疗疗会会暂缓暂缓一周，以便一周，以便增加病人的血增加病人的血细细胞数量胞数量晚反晚反应组织应组织受照射后的表受照射后的表现现1肺肺:肺照射肺照射20GY即可即可产产生永久性的生永久性的损损害，因此，肺癌放害，因此，肺癌放疗时疗时，肺的放射肺的放射纤维纤维化是不可以避免的。放射性肺炎是否化是不可以避免的。放射性肺炎是否发发生与照射生与照射面面积积，部位，心肺功能有关。，部位，心肺功能有关。常常见见症状症状：刺激性干咳，可能有低：刺激性干咳，可能有低热热、盗汗及呼吸困、盗汗及呼吸困难难。治治疗疗主要使用大量皮主要使用大量皮质质激素、抗生素和吸氧等。激素、抗生素和吸氧等。2：脊髓和：脊髓和脑脑：放射可：放射可导导致：致：脑脑脊髓充血，水脊髓充血，水肿肿，可增加，可增加颅颅内、内、管内高管内高压压。在放。在放疗疗后数月至数年可后数月至数年可发发生放射性脊髓炎，放射性生放射性脊髓炎，放射性脑脑坏死。坏死。治治疗疗：主要采用大量皮：主要采用大量皮质质激素，脱水激素，脱水剂剂，Vc,VB能量合能量合剂剂3：放射性肝炎：肝大，腹水，黄疸。：放射性肝炎：肝大，腹水，黄疸。4：放射性：放射性肾肾炎：蛋白尿，高血炎：蛋白尿，高血压压，贫贫血。血。5：放射性膀胱炎：腹痛，尿：放射性膀胱炎：腹痛，尿频频，尿急，感染。，尿急，感染。6：放射性直：放射性直肠肠炎炎:大便次数增加，里急后重，腹泻。大便次数增加，里急后重，腹泻。放射治放射治疗疗患者的患者的护护理理放疗前1：心理：心理护护理理2：了解并：了解并调调整患者的身体及整患者的身体及营营养状况养状况3：口腔：口腔护护理理4：伤伤口口护护理理放放疗疗后后护护理理1.放放疗结疗结束后，束后，应应做一次全面体格做一次全面体格检查检查及肝及肝肾肾功能功能检检查查。2.照射野皮肤仍需保照射野皮肤仍需保护护至少至少1个月。个月。3.随随时观时观察患者局部及全身反察患者局部及全身反应应消退情况。消退情况。4向患者向患者讲讲清照射后，局部或全身仍可能出清照射后，局部或全身仍可能出现现后期的后期的放射反放射反应应，以免患者届，以免患者届时时惊慌惊慌5.口腔受照射后口腔受照射后3-4年内不能拔牙，特年内不能拔牙，特别别是当出是当出现现放射放射性性龋齿龋齿所致的牙所致的牙齿颈齿颈部断裂部断裂时时，牙根也不能拔除，平，牙根也不能拔除，平时时可用含氟可用含氟类类牙膏牙膏预预防，出防，出现现炎症炎症时时予以止痛消炎。予以止痛消炎。.6加加强强照射区的功能照射区的功能锻炼锻炼，如，如头颈头颈部放部放疗疗后后练习张练习张口，口，乳腺癌放乳腺癌放疗疗后后练习练习抬臂抬臂锻炼锻炼等。等。7.嘱患者按嘱患者按时时复复查查。8.起居起居环环境：室内要保持清境：室内要保持清洁卫洁卫生，空气清生，空气清新。每日通新。每日通风风两次，每次不少于两次，每次不少于30分分钟钟。温湿。温湿度要适宜，冬季要保暖，夏季要降温，湿度要度要适宜，冬季要保暖，夏季要降温，湿度要保持在保持在50%-60%之之间间。必要。必要时时用空气清新用空气清新剂剂及消毒水擦拭地面及家具。及消毒水擦拭地面及家具。护护理理诊诊断断P1：2015-9-8-15:30舒适的改变：与患者进食困难有关P2：2015-9-8-15:30有跌倒的危险：与患者年老体弱有关P3：2015-9-8-15:30知识的缺乏：缺乏食道癌的相关知识护护理措施理措施P1：2015-9-8-15:30舒适的改变：与患者出现进食困难有关I1：饮饮食以高蛋白、高食以高蛋白、高维维生素、易消化、无刺激、清淡可口的半流生素、易消化、无刺激、清淡可口的半流质为质为主主I2：少食多餐，忌生冷硬刺激性食物，少食多餐，忌生冷硬刺激性食物，进进食食时时不宜不宜过烫过过烫过冷冷过过快快O:P2：2015-9-8-15:30有跌倒的危险：与患者年老体弱有关I1患者下床或如厕时要搀扶。I2晚上睡觉时要及时的将床栏拉起。I3做好安全宣教，做好安全宣教，病房防止小心跌倒的标识o:P3：2015-9-8-15:30知识的缺乏：缺乏食道癌的相关知识I1：向患者及家属介绍相关疾病的知识I2：进食应以清淡，易消化的饮食为主，忌坚硬，辛辣的食品，少食油炸的食品，少量多餐。O：健康教育健康教育1:由于患者年老体弱，告知患者及其家属夜间睡觉的时候拉起床拦，上厕所时要有家属陪同2:饮食指导:进食应以清淡，易消化的饮食为主，忌坚硬，辛辣的食品，少食油炸的食品，少量多餐。3:心理护理THANK YOU资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱