床苏巧英护理查房演示课件.pptx

至精至诚 至善至爱护理查房护理查房神经内科（脑出血）神经内科（脑出血）神经内科（脑出血）神经内科（脑出血）刘业君刘业君刘业君刘业君至精至诚 至善至爱姓名姓名:苏巧英苏巧英 职业职业:农民农民性别性别:女女 工作单位工作单位:-:-年龄年龄:65:65岁岁 住址住址:茅山镇天律村茅山镇天律村婚姻婚姻:已婚已婚 供史者供史者:患者本人患者本人出生地出生地:江苏省句容市江苏省句容市 入院日期入院日期:2016-03-13 13:34:2016-03-13 13:34民族民族:汉族汉族 记录日期记录日期:2016-03-13 14:30:2016-03-13 14:30主主 诉诉:头痛、呕吐头痛、呕吐2 2小时余。小时余。现病史现病史:患者患者2 2小时前感心慌、胸闷，跌倒在地，后枕部着地，感头痛，有恶心、呕吐数次，小时前感心慌、胸闷，跌倒在地，后枕部着地，感头痛，有恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色液体，无头晕、视物旋转，无抽搐、昏迷，无复视、视力为胃内容物，无咖啡色液体，无头晕、视物旋转，无抽搐、昏迷，无复视、视力 下降，无下降，无耳鸣、耳聋、听力下降，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，无咳嗽、咳痰，不发热，无耳鸣、耳聋、听力下降，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，无咳嗽、咳痰，不发热，无胸闷、心慌及呼吸困难，无大小便失禁。被家人急送来我院就诊，胸闷、心慌及呼吸困难，无大小便失禁。被家人急送来我院就诊，查头颅查头颅CTCT提示提示“脑出血脑出血”，遂收住入院进一步诊治。病程中患者未进食，大小便未见明显异常。近期体重无明显，遂收住入院进一步诊治。病程中患者未进食，大小便未见明显异常。近期体重无明显改变。改变。既往史既往史:有有“高血压病高血压病”史、有史、有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动”病史，平时快步病史，平时快步行走有心慌、胸闷。行走有心慌、胸闷。有有“甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症”病史，未服药治疗。病史，未服药治疗。个人史个人史:出生于原籍，否认长期外地居住史，无性病及冶游史。未到过流行病疫区、未到过出生于原籍，否认长期外地居住史，无性病及冶游史。未到过流行病疫区、未到过传染病疫区，无疫水接触史。无传染病疫区，无疫水接触史。无COCO及重金属中毒史，否认毒物、放射性物质接触史。否认及重金属中毒史，否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。无重大精神创伤史。烟酒嗜好。无重大精神创伤史。月经婚育史月经婚育史:月经史，适龄结婚，夫妻关系和睦，生育史：月经史，适龄结婚，夫妻关系和睦，生育史：2-0-0-22-0-0-2，子女身体健康。，子女身体健康。家族史家族史:否认家族性遗传病及类似疾病史。否认家族性遗传病及类似疾病史。至精至诚 至善至爱体体 格格 检检 查查 体温体温 36.2 36.2 脉搏脉搏 6767次次/分分 呼吸呼吸 2020次次/分分 血压血压 166/67mmHg166/67mmHg。发育正常，营养良好，神志清晰，正常面容。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、发育正常，营养良好，神志清晰，正常面容。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，直径约染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，外耳廓无畸，对光反射灵敏，外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅、无出血，唇形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅、无出血，唇无发绀，口腔无发绀，口腔 粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽峡无充血，颈部甲状腺无肿大，粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽峡无充血，颈部甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称不受限，肋间隙无增称不受限，肋间隙无增 宽或狭窄，语颤无增强或减弱，触诊无摩擦感，双肺活宽或狭窄，语颤无增强或减弱，触诊无摩擦感，双肺活动度正常，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音及喘鸣音。心前区未见隆起，动度正常，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音及喘鸣音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第心尖搏动位于左侧第5 5肋间锁肋间锁 骨中线内侧骨中线内侧0.5cm0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界无扩处，无震颤及摩擦感，心界无扩大，心率大，心率7272次次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心音有力，分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心音有力，P2P2与与A2A2的强的强度度P2A2P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及水冲脉、毛细血管搏动征。腹平坦，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及水冲脉、毛细血管搏动征。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，无移动性浊未及，无移动性浊 音，双肾下极未触及，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，音，双肾下极未触及，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区空虚，叩诊呈鼓音双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区空虚，叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。外阴发育肠鸣音正常。外阴发育正常，尿道口未见异常分正常，尿道口未见异常分 泌物。外阴及肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，关节泌物。外阴及肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。双侧下肢无浮肿。无红肿。双侧下肢无浮肿。至精至诚 至善至爱专专科科检检查查神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼球无震颤，对光反射灵敏，双眼球无震颤，口角无歪斜，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝口角无歪斜，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱腱反射正常、双侧跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，颈软，布氏征阴性、克尼反射正常、双侧跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，颈软，布氏征阴性、克尼格征阴性，掌颌反射阴性，双侧痛觉、触觉、温度觉正常。双侧指鼻试验、跟格征阴性，掌颌反射阴性，双侧痛觉、触觉、温度觉正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验正膝胫试验正常，常，Dixhallpike试验（试验（-）。）。辅助辅助检检查查1.头颅头颅CT:右侧额颞部硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血。左侧额顶叶及右侧额叶血右侧额颞部硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血。左侧额顶叶及右侧额叶血肿。左侧枕骨骨折。左侧枕部皮下血肿。肿。左侧枕骨骨折。左侧枕部皮下血肿。入入院诊断院诊断1.脑出血脑出血2.高血压高血压2级（极高危组）级（极高危组）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病4.慢性心功能不全（心功能慢性心功能不全（心功能II级）级）5.心房颤动心房颤动6.甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症7.左枕骨骨折左枕骨骨折至精至诚 至善至爱入院查：体格检查：入院查：体格检查：T:36.2，P:68次次分，分，R:18次次分，分，BP:16667mmHg，神，神志清晰，后枕部可及志清晰，后枕部可及3x4cm包块，有压痛。包块，有压痛。风险评分：风险评分：跌倒评分：跌倒评分：7，压疮评分：，压疮评分：19，DVT评分：评分：20，疼痛评分：，疼痛评分：2，至精至诚 至善至爱诊疗计划：诊疗计划：1.低盐低脂饮食，监测血压、心电、血氧饱和度，健康宣教。低盐低脂饮食，监测血压、心电、血氧饱和度，健康宣教。2.予予“压氏达、贝那普利压氏达、贝那普利”降血压疗；降血压疗；“奥拉西坦奥拉西坦”营养脑细胞；营养脑细胞；“速尿速尿”脱水、脱水、降颅降颅压、减轻脑水肿；压、减轻脑水肿；“潘托拉唑潘托拉唑”防治应激性溃疡及补液补充电解质等治疗。防治应激性溃疡及补液补充电解质等治疗。3.完善三大常规、生化全套、凝血四项、血流变、糖化血红蛋白、尿微量白蛋完善三大常规、生化全套、凝血四项、血流变、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血同白、血同型半胱氨酸、甲状腺功能全套、心肌酶谱、型半胱氨酸、甲状腺功能全套、心肌酶谱、B型尿钠肽、超敏型尿钠肽、超敏CRP、心电图、全胸片、上腹部心电图、全胸片、上腹部B超、心脏彩超、颈动脉超、心脏彩超、颈动脉B超等检查了解患者一般情况超等检查了解患者一般情况及危险因素。及危险因素。实验室检查显示：血常规（血细胞分析）实验室检查显示：血常规（血细胞分析）(2016-03-13):白细胞白细胞:15.7109/L、中性粒细胞比率中性粒细胞比率:89.8%、中性粒细胞计数、中性粒细胞计数:14.1109/L、红细胞、红细胞:2.91012/L、血红蛋白血红蛋白:88g/L，感染可能，感染可能;D-二聚体二聚体:26.05mg/L，偏高，深静脉血栓形成可，偏高，深静脉血栓形成可能，能，至精至诚 至善至爱2016-03-1415:00患者复查头颅患者复查头颅CT，出血量较前明显增多，加用，出血量较前明显增多，加用“复方甘露醇、复方甘露醇、甘油果糖甘油果糖”脱水降颅压治疗，病情较前加重，注意观察病情变化脱水降颅压治疗，病情较前加重，注意观察病情变化20:10患者出现抽搐，两眼上翻、四肢抽动，持续约患者出现抽搐，两眼上翻、四肢抽动，持续约1分钟缓解，分钟缓解，安定镇静，予安定镇静，予鲁米那抗癫痫治疗，密观病情鲁米那抗癫痫治疗，密观病情2016-03-1510:00患者心率：患者心率：160次次/分，临时予分，临时予“西地兰西地兰”降低心室率，患者现降低心室率，患者现无抽搐，予加用无抽搐，予加用“丙戊酸钠丙戊酸钠”控制癫痫，患者前查头颅控制癫痫，患者前查头颅CT示脑出血增多，现患者示脑出血增多，现患者昏睡，告病重，予鼻饲流质昏睡，告病重，予鼻饲流质15:30患者小便难解，予保留导尿治疗，并予吸氧，患者血压仍偏高，患者小便难解，予保留导尿治疗，并予吸氧，患者血压仍偏高，182/104mmHg，予尼莫地平降压缓解血管痉挛，予尼莫地平降压缓解血管痉挛至精至诚 至善至爱P1脑组织灌流量的改变脑组织灌流量的改变与颅内血肿、脑组织结构功能损伤有关与颅内血肿、脑组织结构功能损伤有关目标：生命体征平稳，脑组织灌流量逐渐恢复目标：生命体征平稳，脑组织灌流量逐渐恢复措施：措施：1密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，每一小时监测一次，密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，每一小时监测一次，发现异常及时汇报医生发现异常及时汇报医生2保持病人体位舒适，抬高床头保持病人体位舒适，抬高床头1530度。度。3保持呼吸道通畅，有痰液及时吸出。保持呼吸道通畅，有痰液及时吸出。4备齐抢救药品、器械备齐抢救药品、器械5做好生活护理，每日两次口腔护理、会阴护理做好生活护理，每日两次口腔护理、会阴护理6给予氧气吸入给予氧气吸入5L/min7遵医嘱给予补液抗炎降脑压治疗遵医嘱给予补液抗炎降脑压治疗至精至诚 至善至爱P2体温升高体温升高与与感感染有关染有关目标：患者体温降至正常目标：患者体温降至正常措施：措施：1予物理降温，上冰毯冰帽予物理降温，上冰毯冰帽2遵医嘱给予补液治疗遵医嘱给予补液治疗3定时监测体温定时监测体温4做好生活护理，每日两次口腔护理做好生活护理，每日两次口腔护理及及会会阴护理阴护理5协助翻身拍背，有痰液及时吸出协助翻身拍背，有痰液及时吸出6定时开窗通风，保持空气清新定时开窗通风，保持空气清新至精至诚 至善至爱THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三10可编辑至精至诚 至善至爱P3感染感染与气管插管，尿管有关与气管插管，尿管有关目标：住院期间体温正常，痰培养无特殊细菌感染目标：住院期间体温正常，痰培养无特殊细菌感染措施：措施：1密切观察，做好口腔护理、会阴护理等生活护理密切观察，做好口腔护理、会阴护理等生活护理2遵医嘱给予抗感染治疗遵医嘱给予抗感染治疗3遵医嘱进行痰培养检查遵医嘱进行痰培养检查4做好气管切开护理，经常更换纱布做好气管切开护理，经常更换纱布5定时测量体温，发现异常及时汇报医生，给予物理降定时测量体温，发现异常及时汇报医生，给予物理降温温6病室定时消毒，进行床边隔离病室定时消毒，进行床边隔离7保持床单元清洁干燥，协助翻身拍背，有痰液及时吸保持床单元清洁干燥，协助翻身拍背，有痰液及时吸出，坚持无菌原则出，坚持无菌原则至精至诚 至善至爱P4清理呼吸道低效清理呼吸道低效与意识障碍，气管切开，痰液无力咳与意识障碍，气管切开，痰液无力咳出有关出有关目标：住院期间保持呼吸道通畅，患者能自己咳出痰目标：住院期间保持呼吸道通畅，患者能自己咳出痰液液措施：措施：1密切观察生命体征密切观察生命体征2遵医嘱给予气道湿化，雾化吸入遵医嘱给予气道湿化，雾化吸入3协助翻身拍背协助翻身拍背4痰液多时及时吸痰，评估痰液的性状、颜色痰液多时及时吸痰，评估痰液的性状、颜色5遵医嘱给予化痰消炎药遵医嘱给予化痰消炎药6坚持无菌原则坚持无菌原则至精至诚 至善至爱P5潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝目标：患者未发生脑疝目标：患者未发生脑疝措施：措施：1抬高床头抬高床头15-30度度2密切观察生命体征、神志、瞳孔密切观察生命体征、神志、瞳孔对光发射、肢体活动情况，呕吐情况对光发射、肢体活动情况，呕吐情况3遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注以降低颅内压以降低颅内压4给予氧气吸入给予氧气吸入至精至诚 至善至爱P6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有与长期卧床有关关目标目标:住院期间无压创发生住院期间无压创发生措施：措施：1观察皮肤情况，做好交班，协助观察皮肤情况，做好交班，协助翻身，按摩骨隆突处，每翻身，按摩骨隆突处，每2小时一次小时一次2给予气垫床给予气垫床3保持床单元，衣物清洁干燥保持床单元，衣物清洁干燥4遵医嘱给予营养支持遵医嘱给予营养支持5翻身时避免拖、拉、拽等动作翻身时避免拖、拉、拽等动作至精至诚 至善至爱P7有有下肢深静脉血栓的危险下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关与长期卧床有关目标：预防下肢深静脉血栓形成目标：预防下肢深静脉血栓形成措施：措施：1观察肢体皮肤颜色弹性及温度观察肢体皮肤颜色弹性及温度2协助功能锻炼，教会家属功能锻炼协助功能锻炼，教会家属功能锻炼的方法的方法3遵医嘱给予气压治疗遵医嘱给予气压治疗4穿弹力袜穿弹力袜5DVT评分为高危，给予相关预防知评分为高危，给予相关预防知识的宣教识的宣教至精至诚 至善至爱P8潜在并发症：废用综合症潜在并发症：废用综合症目标：防止废用综合症发生目标：防止废用综合症发生措施：措施：1穿防止足下垂的鞋子，床尾被穿防止足下垂的鞋子，床尾被子不能叠的过紧，应用支架适当架起被子子不能叠的过紧，应用支架适当架起被子2协助患者进行功能锻炼，经常按协助患者进行功能锻炼，经常按摩肢体摩肢体3肢体取功能位肢体取功能位4观察并记录肢体活动情况观察并记录肢体活动情况至精至诚 至善至爱P9营营养失调养失调低于机体需要量低于机体需要量目标：住院期间无营养失调目标：住院期间无营养失调措施措施:1观察病人营养状况，如皮肤弹性，上观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。臂肌皮褶厚度、体重等。2禁食期间给予合理喂养，加强肠外营养，补足禁食期间给予合理喂养，加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分3严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果调整补液量及补量入为出的原则；根据检查结果调整补液量及补液种类液种类4遵医嘱给予能全力营养液鼻饲遵医嘱给予能全力营养液鼻饲至精至诚 至善至爱至精至诚 至善至爱THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三19可编辑