39床脑梗死病人的护理查房.pptx

脑梗死病人的护理查房脑梗死病人的护理查房脑病一科脑病一科程慧程慧2015.8查房内容 1 脑梗死的概述 2 脑梗死的分类、病因、临床表现、治疗 3 脑梗死病人病史、中医辨证及相关检查 4护理查体 5 脑梗死的护理诊断及护理措施 6健康教育 7 出院指导 1、概述、概述 脑梗死：又称缺血性卒中，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的70%，临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。2、脑梗死的分类、脑梗死的分类脑栓塞各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉脑血栓形成颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑栓塞各种栓子延血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。安静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数秒或很短时间内症状发展至高峰。症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可致昏迷、死亡。脑血栓形成由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。根据血管闭塞的部位和范围不同，症状亦不同。多发生在50-60岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安静状态下发病。发病时意识清醒，少数病人有不同程度的意识障碍。初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重者造成死亡。脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上。脑梗死的治疗Brain protection treatment early thrombolysis调整血压调整血压调整血压调整血压Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗Control brain edema 防止脑水肿防止脑水肿On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治疗集治疗 脑保护治疗脑保护治疗早期溶栓早期溶栓 早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。早期溶栓降低脑水肿 当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗 高压氧舱治疗脑血栓形成的作用 提高血氧供应，促进侧枝循环形成；在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供 物质基础。3 3、简要病史、简要病史现病史现病史：患者李国成，男性，84岁。汉族。因“突发左侧肢体无力1天”于2015、7、27入院。神志清楚，轮椅推入病房，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，直径约3mm，精神欠佳，言语含糊，双眼球运动灵活，面纹基本对称，伸舌居中，颈软，左上下肢肌力1级，右侧肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称（+），左侧病理征（+），脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，左肺少许湿性罗音及哮鸣音。入院体温36、1、心率74次分、呼吸20次分、血压150 90Hg。于8、2病情加重，神志浅昏迷，发热、咳痰无力、解黑色稀水样便，予病重通知，禁食水、监护、吸氧等应用。治疗上予以输血、止血、抗炎、护胃、补充电解质等应用。现神志转清，病情较前好转，流质饮食。既往史既往史：有高血压病史，尿毒症病史，无糖尿病，冠心病史。中医诊断：中风(阴虚风动)西医诊断：1.脑梗死 2.高血压3级(极高危)3.尿毒症、肺部感染？中医辨证及证型：中医辨证及证型：患者以“偏肢无力”为主证，属中医“中风”范畴，舌红少苔，脉弦细，四诊合参，证属阴虚风动。患者年过半百，脏腑亏虚，尤以肝肾不足为甚，阴虚则阳亢动风。风中经络故而肢体麻木乏力，舌脉亦为阴虚风动之佐证。中医的认识及治疗本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如金匮要略认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”；李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。实验室检查异常指标实验室检查异常指标 7、29：总胆固醇:6.14mmol/l 甘油三酯：2.19mmol/l 尿素9.56mmol/L 肌酐132umol/L 7、30：中性粒细胞80.64%8、2：红细胞、血红蛋白 7、27MRI示：右侧额、颞及岛叶多发急性梗死 7、28 CT示：左肺上叶纤维增殖灶、左肺舌段少许炎性病变。4 4、护理查体、护理查体 生命体征：T:37、1 P:78次分 R:20次分 BP:150 80Hg。现基本情况：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，直径约3mm，精神欠佳，言语含糊，双眼球运动灵活，面纹基本对称，伸舌居中，颈软，左上下肢肌力2级，右侧肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称（+），左侧病理征（+），脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，左肺少许湿性罗音及哮鸣音减轻。5、护理诊断与护理措施、护理诊断与护理措施护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12121、清理呼吸道低效1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。病室温度在22 25，湿度在70%80%2 2、予及时吸痰，加强、予及时吸痰，加强翻身拍背,教会病人正确咳嗽。3、予针刺百会、印堂、风池以醒脑开窍；针气海曋中、丰腴以降气化痰；灸神阙以回阳救逆、宣通血脉。患者痰液减少，能患者痰液减少，能自行咳痰自行咳痰护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12122、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 1、按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；2、尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；3、定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，可按摩曲池、三阴交、足三里等穴位。协助肢体被动活动促进患肢血运患者肌力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12123、有皮肤完整性受损的危险：与久病卧床，气血运行不畅有关1、受压部位予透明贴保护，必要时睡气垫床，每2小时给病人翻身1次，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、保持单位清洁、干燥、无渣屑。便后及出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤。3、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。4、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环患者住院期间无压患者住院期间无压疮发生疮发生护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12124、语言沟通障碍：与疾病影响神经有关1、与病人对话时要用简短易懂话语，清楚而缓慢，并给病人充分时间回答问题。鼓励其交流，指导可通过手势等身体语言以弥补和完成讲话内容。2、对讲话时出现单音、音调不正确不连贯者，应加猜测并予以澄清，使病人知道他的讲话已被听懂，使他乐于接受，反复矫正，重建语言功能。患者可简单交流，可听懂指令。护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12125、生活自理缺陷 与偏瘫有关1、帮助病人完成晨、晚间护理，协助床上排便。2 2、做好口腔护理、皮肤护理及会阴部护理，预防感染 3、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。呼叫器放在病人枕边，听到铃声立即予以答复病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12126、有废用性萎缩的危险：与风痰阻络、经脉失养有关1、加强情志疏导，避免急躁恼怒情绪。2.当病情稳定抓紧早期功能锻炼。保持肢体的良好位置。被动运动和主动运动a定时按摩:按揉曲池、三阴交、阳陵泉等穴位；b对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动 C翻身锻炼:协助、鼓励病人向健侧和患侧做翻身运动,逐渐从被动运动过渡到自主运动。每天锻炼时间不少于2 h。患者家属能明白功能锻炼的重要性，掌握正确的功能锻炼方法。护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12127、营养失调：低于机体需要量 1、指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。予清淡，易消化的饮食，并添加适量润肠食物，如蔬菜，水果等，以保持大便通畅。3、遵医嘱静脉补充能量 患者能摄入足够的营养，体重保持原水平。护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12128、焦虑焦虑与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。1、耐心听取患者主诉。耐心解释病人及家属提出有关疾病的问题，做好入院介绍，并介绍主治医师及责任护士，创造安静无刺激的休息环境。2、增加与患者沟通的次数，了解患者生活需求，讲解其它症状缓解的案例与心理鼓励，告知预后情况良好 患者目前情绪较稳定。护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、12129、知识缺乏：知识缺乏：缺乏对疾病、治疗、预防等方面知识1、告知本病治疗与预防的有关知识，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。指导病人配合检查，明确病因，尽早消除顾虑2 2、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，关心病人，保持良好的心态波，避免情绪波动及体力活动 患者目前情绪较稳定。护理诊断护理诊断 P7 7、2828护理措施护理措施 I7 7、2828效果评价效果评价 O8 8、6 610、体温过高、体温过高 ：与肺部感染：与肺部感染有关有关1 1、及时报告医生，遵、及时报告医生，遵医嘱用药，合理补液，医嘱用药，合理补液，防止虚脱，做好体温检防止虚脱，做好体温检测。测。2 2、病室通风。多饮水、病室通风。多饮水、松解盖被，加强物理降松解盖被，加强物理降温，予温水擦浴。必要温，予温水擦浴。必要时予冰袋或冰毯应用。时予冰袋或冰毯应用。3 3、保持床单位舒适整、保持床单位舒适整洁，及时更换汗湿衣被，洁，及时更换汗湿衣被，做好基础护理。做好基础护理。现患者体温正常现患者体温正常护理诊断护理诊断 P7 7、2828护理措施护理措施 I7 7、2828效果评价效果评价 O8 8、121211、有脱管有脱管的危险的危险 1 1、向病人和家属做好、向病人和家属做好宣教工作，避免过度牵宣教工作，避免过度牵拉尿管及尿袋，并妥善拉尿管及尿袋，并妥善固定。固定。2 2、对于尿道口松弛病、对于尿道口松弛病人囊内人囊内NSNS注入量不可过注入量不可过少。少。3 3、若尿管不慎脱出，、若尿管不慎脱出，不能重新插入，应检查不能重新插入，应检查尿管是否完整，尿道口尿管是否完整，尿道口是否出血等，并汇报医是否出血等，并汇报医生，妥善处理。生，妥善处理。未发生脱管未发生脱管护理诊断护理诊断 P7 7、2828护理措施护理措施 I7 7、2828效果评价效果评价 O8 8、121212、有泌尿有泌尿系统感染的危系统感染的危险险 1 1、指导患者多饮水，、指导患者多饮水，每日每日1500-2000ml1500-2000ml。2 2、保持会阴部清洁，、保持会阴部清洁，每日会阴擦洗每日会阴擦洗2 2次。次。3 3、按需或按时夹放尿、按需或按时夹放尿管，尿袋低于耻骨联合，管，尿袋低于耻骨联合，防止逆行感染。防止逆行感染。4 4、教会病人膀胱括约、教会病人膀胱括约肌训练方法肌训练方法 患者住院期间未发患者住院期间未发生感染生感染护理诊断护理诊断 P7 7、3131护理措施护理措施 I7 7、3131效果评价效果评价 O8 8、121213、腹泻、腹泻-与消与消化道出血有关化道出血有关 1 1、监测排便性质、程、监测排便性质、程度、量，伴随症状、全度、量，伴随症状、全身情况及生化指标身情况及生化指标2 2、遵医嘱予输血、禁、遵医嘱予输血、禁食水，止血、补液等对食水，止血、补液等对症处理症处理3 3、保持局部皮肤清洁、保持局部皮肤清洁干燥，床单位干净整洁。干燥，床单位干净整洁。及时更换有污渍的衣被。及时更换有污渍的衣被。患者未再腹泻患者未再腹泻护理诊断护理诊断 P7 7、2727护理措施护理措施 I7 7、2727效果评价效果评价 O8 8、121214、潜在并发症：脑疝：与阴虚阳亢，风痰上冲，上扰清窍有关1、观察有无剧烈头、喷射性呕吐、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则意识障碍等先兆症状。2、观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。3、发现脑疝先兆的症状即告知医师，同时予脱水药物（甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。患者未发生脑疝患者未发生脑疝护理诊断护理诊断 P7 7、3131护理措施护理措施 I7 7、3131效果评价效果评价 O8 8、121215、有再出血有再出血的危险：与应的危险：与应激性溃疡引起激性溃疡引起消化道出血有消化道出血有关关1 1、密切观察患者神志、密切观察患者神志、生命体征；大便的颜色、生命体征；大便的颜色、性质、量。性质、量。2 2、饮食宜温凉食物，忌、饮食宜温凉食物，忌食粗糙、刺激、辛辣食食粗糙、刺激、辛辣食品。品。3 3、注意患者心理护理，、注意患者心理护理，消除其紧张情绪。消除其紧张情绪。4 4、遵医嘱予监测血红细、遵医嘱予监测血红细胞、血红蛋白的数值，胞、血红蛋白的数值，有异常及时汇报医生。有异常及时汇报医生。患者至现在未发生患者至现在未发生再出血。再出血。6、健康教育、健康教育从三方面做健康教育：1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。7、出院指导出院指导1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。4、注意保持皮肤清洁。5、定时监测血压，定期复诊。THANK YOU !