妇产科护理关键技术标准规范.doc

沭阳仁慈医院
妇产科专科护理技术规范

第一章 孕产期护理技术 2
一、子宫底高 度和腹围测量 2
二、四步触诊 2
三、胎心音听诊 3
四、胎心电子监测 3
五、胎动计数 4
六、分娩期护理 4
七、外阴部消毒 4
八、会阴保护 5
九、会阴切开缝合 5
十、会阴护理 6
十一、子宫复旧护理 6
十二、母乳喂养 7
十三、乳头皲裂护理 7
十四、乳房按摩 8
十五、产褥期保健操 8
十六、引产术护理 9
第二章 新生儿及婴幼儿护理技术 9
一、眼部护理 9
二、脐部护理 9
三、臀部护理 10
四、沐浴 10
五、奶瓶喂养 11

第一章 孕产期护理技术
孕产期护理是孕产妇保健关键组成部分。产科护士应以良好护理技术，在孕期促进孕妇健康，预防并发觉妊娠期并发症；在分娩期关心和支持产妇，立即发觉产程异常，科学接生，避免分娩合并症，促进母婴安全；产褥期立即评定和观察产妇、新生儿情况，根据产科护理常规给产妇和新生儿护理，实施母乳喂养，指导产妇康复和新生儿护理知识，促进母婴健康。
一、子宫底高 度和腹围测量
（一）评定和观察关键点。
1.评定孕周、是否为高危妊娠、腹形及腹壁张力。
2.评定环境温度、光线、隐蔽程度。
3.评定孕妇反应。
（二）操作关键点。
1.孕妇排空膀胱，取仰卧屈膝位。
2.皮尺一端放在耻骨联合上缘中点，另一端贴腹壁沿子宫弧度到子宫底最高点为宫高。
3.皮尺经脐绕腹1周为腹围。
（三）指导关键点。
通知孕妇测量宫高和腹围意义和配合事项。
（四）注意事项。
1.以厘米为单位。
2.注意子宫敏感度。
3.皮尺应紧贴腹部。
二、四步触诊
（一）评定和观察关键点。
1.评定孕周及是否为高危妊娠。
2.评定环境温度、光线、隐蔽程度。
3.评定孕妇反应。
（二）操作关键点。
1.仰卧屈膝位，暴露腹部。
2.第一步：检验者面向孕妇，双手置于子宫底部，了解子宫外形、子宫底高度，估量胎儿大小和妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判定在宫底部胎儿部分。
3.第二步：两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检验，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢位置。
4.第三步：右手置于耻骨联合上方，拇指和其它4指分开，握住胎先露部，查清是胎头或胎臀，并左右推进。
5.第四步：检验者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部两侧，向骨盆入口方向下压再次判定，先露部诊疗是否正确，并确定先露部入盆程度。
（三）指导关键点。
1.通知孕妇四步触诊意义及配合方法。
2.通知孕妇检验前排尿。
（四）注意事项。
1.动作轻柔，以取得配合。
2.注意保暖，保护隐私。
三、胎心音听诊
（一）评定和观察关键点。
1.评定孕周、胎位及腹部形状。
2.了解妊娠史及此次妊娠情况。
（二）操作关键点。
1.仰卧位，暴露腹部。
2.用胎心听诊器或胎心多普勒在对应位置听诊胎心，统计。
（三）指导关键点。
1.通知孕妇听诊胎心音意义和正常值范围。
2.指导孕妇自我监测胎动。
（四）注意事项。
1.和子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相判别。
2.胎心＞160/min或＜120/min立即吸氧并通知医生。
3.临产产妇在宫缩间歇期听胎心。
4.保持环境平静，注意保暖和遮挡。
四、胎心电子监测
（一）评定和观察关键点。
1.评定孕周、胎位及是否为高危妊娠。
2.评定环境光线、温度及隐蔽程度。
（二）操作关键点。
1.孕妇取半卧位或坐位，暴露腹部。
2.胎心探头涂耦合剂，固定于胎心音最强位置。
3.宫腔压力探头固定于宫底下约两横指处。
4.胎动统计器交给孕妇，指导其使用方法。
5.开启监护仪，无宫缩时将宫腔压力归零。
6.观察胎心音、宫缩、胎动显示及描记情况，注意有没有不适主诉。
（三）指导关键点。
通知孕妇胎心监护意义及配合方法。
（四）注意事项。
1.尽可能避免仰卧位，避免空腹监护。
2.固定带松紧适度，注意探头是否有滑脱现象，立即调整部位。
3.每次监测20min，如有异常可延长时间，并通知医生。
五、胎动计数
（一）评定和观察关键点。
评定孕周及是否为高危妊娠。
（二）操作关键点。
1.孕妇取舒适卧位。
2.天天早、中、晚平静状态下各1h计数胎动。
3.3次胎动数相加乘以4，为12h胎动总数。
（三）指导关键点。
1.通知孕妇计数胎动方法。
2.通知孕妇胎动次数降低或在短时间内忽然增加，立即就诊。
（四）注意事项。
孕28周到临产均应计数胎动，应坚持每日监测。
六、分娩期护理
（一）评定和观察关键点。
1.了解妊娠经过及既往分娩史、疾病史、心理状态。
2.评定生命体征、胎心、子宫收缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜情况。
3.观察胎盘剥离征象、软产道情况、子宫收缩及阴道出血情况。
4.评定新生儿情况。
（二）操作关键点。
1.激励产妇进食及合适活动。
2.帮助产妇立即排便、排尿。
3.严密观察产程进展，适时胎心监护，适时肛查。
4.准备接生及新生儿所需物品。
5.帮助胎儿娩出，行新生儿Apgar评分。
6.帮助娩出胎盘并检验是否完整。
7.胎儿娩出后立即给缩宫素。
8.检验软产道是否有损伤，必需时缝合会阴伤口。
（三）指导关键点。
1.指导产妇配合呼吸减轻疼痛方法。
2.指导分娩时配合关键点。
（四）注意事项。
1.重视产妇主诉，给个性化、人性化全方面护理。
2.胎儿娩出后2h内应亲密观察子宫收缩和阴道出血情况，监测血压改变。
3.激励产妇产后尽早自行排尿。
七、外阴部消毒
（一）评定和观察关键点。
1.评定孕、产妇合作程度及会阴部皮肤情况。
2.评定环境温度及隐蔽程度。
（二）操作关键点。
1.孕妇仰卧外展屈膝位，臀下垫会阴垫。
2.用肥皂水棉球擦拭外阴部，次序是小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴体及肛门，温水冲净，2遍。
3.消毒液棉球擦拭，次序同上，2遍。
4.更换会阴垫。
（三）指导关键点。
1.通知孕、产妇外阴消毒目标及配合关键点。
2.通知孕、产妇不要用手触碰已消毒部位。
（四）注意事项。
1.保暖，动作轻柔。
2.使用消毒棉球前应擦净血渍及分泌物，酌情增加肥皂水棉球擦洗次数。
八、会阴保护
（一）评定和观察关键点。
1.评定妊娠期及产程进展情况。
2.观察胎儿大小、胎位及胎头拨露情况。
3.观察会阴部情况。
（二）操作关键点。
1.会阴部铺消毒巾。
2.宫缩时，胎头拨露后，会阴后联合担心时，一手大鱼际紧贴会阴体，向上内方抬托，同时另一手轻轻下压胎头枕部，帮助胎头俯屈控制胎头娩出速度。
3.胎头枕部在耻骨弓下方露出时，帮助胎头仰伸。
4.胎肩娩出后，保护会阴手方可放松。
（三）指导关键点。
1.通知产妇分娩过程配合关键点。
2.依据宫缩指导产妇用力及放松方法。
（四）注意事项。
1.宫缩间歇期，保护会阴手稍放松。
2.保护会阴手要向内上方托起，而非堵压。
3.双手应协调配合，控制胎儿娩出速度。
4.面部外露时先挤出口鼻腔内黏液。
5.娩前肩时避免用力压迫会阴。
九、会阴切开缝合
（一）评定和观察关键点。
1.评定妊娠期及分娩期情况。
2.观察胎儿大小及胎位。
3.评定会阴部情况。
（二）操作关键点。
1.产妇取膀胱截石位，消毒会阴。
2.阴部神经阻滞麻醉及局部皮下浸润麻醉。
3.左手中指、食指伸进阴道内，撑起阴道壁，以指导切口方向和保护胎儿先露部，宫缩时行会阴侧斜切开（和后联合中线呈45°角）或会阴正中切开术。
4.纱布压迫止血，必需时用止血钳止血。
5.胎儿胎盘娩出后，查宫颈有没有裂伤、切口有没有延裂。
6.阴道内塞一尾纱，尾线留阴道口外。
7.从里向外逐层缝合。
8.取出阴道内尾纱。
9.肛查。
（三）指导关键点。
1.通知产妇会阴切开目标和方法。
2.指导产妇产后保持外阴清洁方法。
3.通知产妇如有不适立即汇报医护人员。
（四）注意事项。
1.依据产妇及胎儿情况选择切开方法及切口大小。
2.缝合时从切口顶端上开始缝合，逐层对齐。
3.术毕注意清点纱布和缝针。
十、会阴护理
（一）评定和观察关键点。
1.评定病情、自理能力、合作程度。
2.观察外阴部皮肤、黏膜及伤口情况。
3.观察恶露性质和量。
4.评定环境温度及隐蔽程度。
（二）操作关键点。
1.产妇取膀胱截石位，臀下垫防护垫、便盆。
2.消毒液及棉球擦洗外阴，边擦边冲。
（三）指导关键点。
1.通知产妇会阴护理目标及配合方法。
2.勤换会阴垫。
3.会阴有伤口应以健侧卧位为宜。
（四）注意事项。
会阴水肿、切口用红、肿、热、痛、硬结、愈合不良时遵医嘱给局部诊疗，观察诊疗效果。
十一、子宫复旧护理
（一）评定和观察关键点。
1.评定分娩方法、新生儿体重。
2.评定子宫底高度、宫缩情况。
3.观察恶露性质、量及气味。
（二）操作关键点。
1.按摩子宫底，观察宫底高度。
2.倾听产妇主诉。
（三）指导关键点。
1.通知产妇观察宫缩及恶露目标。
2.通知产妇立即排空膀胱。
3.通知产妇恶露异常立即汇报医护人员。
（四）注意事项。
1.天天在同一时间观察子宫底高度。
2.按摩子宫后再评定宫底高度。
十二、母乳喂养
（一）评定和观察关键点。
1.评定分娩方法、身体情况及乳房情况。
2.评定母乳喂养方法掌握程度。
3.评定新生儿情况。
（二）操作关键点。
1.哺乳前，洗净双手，清洁乳房及乳头。
2.选择舒适体位。
3.新生儿和母亲胸贴胸、腹贴腹、下颌贴乳房。
4.拇指在上，其它四指在下，轻托住乳房，将乳头和大部分乳晕放于新生儿口中。
5.新生儿停止吸吮，张口后，抽出乳头。
6.挤出少许乳汁涂在乳头上，自然干燥。
（三）指导关键点。
1.通知产妇一侧乳房吸空后再吸吮另一侧，两侧交替吸吮。
2.指导产妇哺乳后将新生儿抱起轻拍背部1～2min。
3.指导按需哺乳。
（四）注意事项。
1.哺乳时能看到吸吮动作，听到吞咽声音。
2.预防乳房堵住新生儿鼻腔。
3.乳头凹陷者，每次哺乳前牵拉乳头。凹陷严重者，宜用吸奶器吸出后喂哺。
十三、乳头皲裂护理
（一）评定和观察关键点。
1.观察哺乳方法和姿势。
2.评定乳头情况。
（二）操作关键点。
1.含接姿势正确。
2.哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头上，自然干燥。
（三）指导关键点。
1.通知产妇乳头皲裂原因及纠正方法。
2.指导产妇先喂哺皲裂较轻一侧。
（四）注意事项。
1.尽早指导产妇正确哺乳姿势。
2.勿用消毒剂擦拭乳头。
十四、乳房按摩
（一）评定和观察关键点。
1.评定母乳喂养知识及技能掌握程度。
2.评定乳房及乳汁分泌情况。
（二）操作关键点。
1.清洁乳房。
2.一只手固定乳房一侧，另一只手用大小鱼际从乳房边缘向乳头中心做环形按摩。
（三）指导关键点。
1.通知产妇母乳喂养相关知识、哺乳方法。
2.指导产妇配戴适宜乳罩。
3.指导产妇自我按摩乳房技巧。
（四）注意事项。
按摩时，既要照料产妇感觉，又要达成按摩效果。
十五、产褥期保健操
（一）评定和观察关键点。
了解分娩方法，评定产妇身体情况。
（二）操作关键点。
1.穿宽松及弹性好衣裤。
2.仰卧位，双手放于身体两侧。
3.深吸气，腹肌收缩，呼气。
4.进行缩肛和放松动作。
5.双腿轮番上举和并举，和身体呈直角。
6.髋、腿放松，膝稍屈，尽力抬高臀部及背部。
7.跪姿，双膝分开，双手平放床上，肩肘垂直，做腰部旋转。
8.全身运动，跪姿，双臂支撑床上，左右腿向后交替高举。
（三）指导关键点。
1.产后第2天开始。每1～2天增加1节，每节做8～16次。
2.产后6周可选择其它锻炼方法。
（四）注意事项。
1.避免进食前后1h内运动。
2.运动前排空大、小便。
十六、引产术护理
（一）评定和观察关键点。
1.评定孕妇及胎儿情况。
2.了解引产指征及引产方法。
3.评定孕妇及家眷心理情况。
（二）操作关键点。
1.遵医嘱使用宫缩药。
2.观察子宫收缩情况。
3.观察产程进展及胎心改变，发觉异常立即处理。
4.做好剖宫产准备。
5.做好产妇及新生儿抢救准备。
（三）指导关键点。
1.通知产妇引产目标及配合方法。
2.给药前通知使用宫缩药可能出现不适。
3.指导产妇配合呼吸减轻疼痛方法。
（四）注意事项。
1.亲密观察宫缩、胎心及产程进展情况。2.依据原发病给对应护理。

第二章 新生儿及婴幼儿护理技术
新生儿、婴幼儿很多生理特点、病种、病理特点均不一样于其它年纪组患者，所以，护理人员应严密观察患儿，客观评定患儿生长发育情况，依据患儿生理特点，实施安全正确护理方法，同时和患儿家长沟通，共同促进患儿康复。
一、眼部护理
（一）评定和观察关键点。
观察眼部及评定身体情况。
（二）操作关键点。
1.用生理盐水棉签从内眦到外眦清洁眼部。
2.遵医嘱选择眼药水或眼药膏。
（三）指导关键点。
通知家眷保持小儿眼部清洁、预防感染方法。
（四）注意事项。
1.动作轻柔。
2.1根棉签只能擦拭1次。
3.发觉异常立即处理。
二、脐部护理
（一）评定和观察关键点。
观察脐部及周围皮肤情况。
（二）操作关键点。
1.暴露脐部。
2.环形消毒脐带根部。
3.如脐轮红肿并有脓性分泌物，加强换药，必需时送分泌物做细菌培养。
（三）指导关键点。
通知家眷保持脐部干燥，勿强行剥落脐带，发觉异常立即汇报。
（四）注意事项。
1.观察脐部及周围皮肤情况，如有异常立即汇报，结扎线如有脱落应重新结扎。
2.保持脐部清洁、干燥，每日根本清洁消毒脐部1～2次，直至脱落。
3.沐浴时注意保护好脐部，沐浴后要立即擦干脐部。
三、臀部护理
（一）评定和观察关键点。
观察臀部皮肤及评定身体情况。
（二）操作关键点。
1.撤掉尿布，温水冲洗臀部，用柔湿巾擦洁净。
2.依据臀红程度不一样，采取对应护理方法。
（三）指导关键点。
通知家眷预防臀红方法。
（四）注意事项。
1.选择适宜尿布，勤换尿布，保持臀部清洁、干燥。
2.采取暴露法要注意保暖，远红外线灯照射时要专员看护，避免烫伤。
四、沐浴
（一）评定和观察关键点。
1.评定环境温度。
2.评定身体及皮肤情况。
（二）操作关键点。
1.调整室温26～28℃，用手腕内侧试水温。
2.流动水洗浴次序由头到脚，先正面后背部、会阴、臀部。
3.洗毕，用毛巾包裹，擦干并给对应护理。
4.更换衣物。
（三）指导关键点。
1.通知家眷避免在喂奶前后1h内沐浴。
2.指导家眷新生儿沐浴方法和注意事项，避免耳、眼、口、鼻进水。
3.通知家眷保持皮肤皱褶处清洁、干燥。
（四）注意事项。
1.降低暴露时间，动作轻快。
2.沐浴过程观察新生儿反应。
五、奶瓶喂养
（一）评定和观察关键点。
评定日龄、体重、病情、发育及喂养情况。
（二）操作关键点。
1.配奶，用手腕内侧测试温度，注意奶嘴孔大小及流速。
2.颌下垫小毛巾。
3.将奶嘴送入患儿口中。
4.喂奶后擦净口角。
5.抱起患儿轻拍背部排出奶嗝，取右侧卧位。
（三）指导关键点。
1.通知家眷喂奶过程中奶嘴应充满奶液，不能有空气。
2.通知家长当奶嘴吸瘪时，稍转动奶瓶，负压即消失。
3.指导家长选择奶嘴孔大小适宜奶嘴。
（四）注意事项。
1.出现呛咳或发绀时，暂停喂奶，观察患儿面色及呼吸，待症状缓解后再继续喂奶。
2.喂奶时持奶瓶呈斜位，使奶嘴充满乳汁，预防吸奶同时吸入空气，哺喂完成轻拍小儿背部，驱除胃内空气。
3.奶具需经灭菌后使用，严禁混用。