江苏省实验室生物安全备案申请说明指导书.doc

江苏省实验室生物安全备案申请书

实验室名称：
申 请 日 期： 年 月 日

江苏省实验室生物安全管理领导小组
二〇一二年四月

填 表 须 知

1. 应使用黑色签字笔填写或计算机打印，笔迹清晰，不得涂改。
2．页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页编“第 页，共 页”。
3．在选取“□”内打“√”表达确认，其她标记或符号无效。
4．本申请书未经实验室法定代表人或被授权人签名及申请备案实验室盖章无效。

实验室声明

1. 本实验室批准申请江苏省实验室生物安全备案；
2. 本实验室已完全理解并批准遵守GB19489-《实验室生物安全通用规定》和有关政策规定；
3. 本实验室乐意向江苏省实验室生物安全管理领导小组提供备案评审所需任何信息和资料，并为其真实性负责；
4. 本实验室乐意接受江苏省生物安全实验室备案评审专家质疑。

申请备案实验室所属单位法定代表人/授权代表签名：

申请备案实验室负责人签字、盖章：

年 月 日

实 验 室 备 案 申 请 书
一、实验室概况
名称：
地址：
电话： 传真： 邮政编码：
网址： 电子信箱：
负责人： 职务： 电话：
联系人： 职务： 电话：
实验室所在具备法人资格机构名称（如不同于实验室名称）：

机构属性：□ 疾控机构 □ 医疗机构 □大专院校 □研究机构 □公司
法定代表人： 职务： 电话：
二、申请类型
□ 初次备案
□ 再次备案（ 原证书号： 有效期： 至 ）
□ 变更（原证书号： 有效期： 至 ）
□ 其他（请阐明）：
三、实验室基本信息
实验室生物安全级别：
□BSL-1 □BSL-2
实验室设施特点：
□固定 □离开固定设施现场 □暂时 □可移动
实验室人员设施：
实验室始建于 年，占地面积 平方米，既有工作人员 名，其中管理人员 名，技术人员 名，生物安全柜 台；高压灭菌器 台；污水解决装置 套；其他 。
实验室从事领域为：

实验室所从事工作简要描述：

四、申请书附表(仅填写与申请备案关于内容)
附表1：申请备案实验室安全负责人
附表2：申请备案实验室工作范畴及实验室防护级别
附表3：申请备案实验室安全负责人备案表
附表4：实验室人员一览表
附表5：实验室仪器设备/防护设备配备表
五、随本申请书提交文献资料
一至二级生物安全实验室申请需提交：
1、实验室背景资料；
2、实验室操作生物因子及其危害限度分级一览表（中文学名和国际通用学名）
3、风险评估报告；
4、实验室平面设计方案、设施设备及必要参数；
5、 实验室安全管理体系文献；
6、 申请单位法律地位证明文献；
7、 实验室自查报告等。
　其她资料： □有（若有请阐明） □无

附表1：
申请备案实验室安全负责人

序号 安全负责人姓名 负责领域 状态

填表阐明：
请列出所有申请备案实验室安全负责人名单，并注明维持、新增或负责领域变化等状态（初次备案除外）。

附表2：
申请备案实验室工作范畴及实验室防护级别
序号
生物因子
危害级别
实验室防护级别
生物安全柜类型
工作性质

操作量

备注

填表阐明：“工作性质”指科研、教学、检测、诊断、制备、生产等

附表3：
申请备案实验室安全负责人备案表

姓 名： 性 别： 出生年月：
职 务： 职 称： 文化限度：
部门：
电话： 传真： 电子邮件：
负责领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

工作经历及从事实验室工作经历：

本人声明：本人有能力和权力实行所负责工作，理解所承担责任，对所提供材料真实性负责。
本人签字：
实验室（或机构）负责人意见：

实验室（或机构）负责人签字：
需要阐明问题：

附表4：
实验室人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
文化限度
职务/职称
所学专业
毕业时间
所在部门及岗位
从事本岗位年限
培训证书编号
备注

填表阐明：“培训证书”指省或市级关于部门组织经省卫生厅承认生物安全实验室有关培训所颁发证书。

附表5：
实验室仪器设备/防护设备配备表

序号

使用仪器设备/防护设备
备注
名称
型号规格
编号
使用目
验证周期
近来一次验证日期
验证机构
有效期限
购买日期
近3年维修/维护次数

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