咸阳市城镇居民基本医疗保险实施新版细则.doc

咸阳市城镇居民
基础医疗保险实施细则（修订版）
（11月21日）
总则
第一条 依据《国务院相关印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革计划暨实施方案通知》（国发〔〕11号），《国务院办公厅相关将大学生纳入城镇居民基础医疗保险试点范围指导意见》（国办发〔〕119号）、《国务院相关开展城镇居民基础医疗保险试点指导意见》（国发〔〕20号），《陕西省人民政府相关落实〈国务院相关开展城镇居民基础医疗保险试点工作指导意见〉实施意见》（陕政发〔〕34号）等文件精神，结合本市实际，制订本细则。
第二条　城镇居民基础医疗保险制度坚持以下标准：
（一）自愿参保，政府补助；
（二）医疗保障待遇和筹资水平相适应；
（三）关键保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；
（四）和城镇职员基础医疗保险制度相衔接。
  参保和缴费
第三条 城镇居民基础医疗保险实施市级统筹。
第四条 咸阳市城镇居民基础医疗保险参保范围：
   （一）未纳入城镇职员基础医疗保险覆盖范围18周岁以上城镇非从业居民。
（二）新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生。
（三）统筹区内各类全日制一般高等学校（包含民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接收一般高等学历教育全日制本专科生、全日制硕士（不含在职本专科生和硕士）。
    （四）统筹区内国相关闭破产企业退休人员和困难企业职员参与城镇职员基础医疗保险确有困难，由市人民政府报经省人民政府同意后，可参与城镇居民基础医疗保险。
    （五）原城镇集体企业没有参与城镇职员基础医疗保险退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参与新型农村合作医疗农民工，可参与城镇居民基础医疗保险。
    （六）灵活就业人员可自愿选择参与城镇职员基础医疗保险或城镇居民基础医疗保险。   
（七）参与城镇职员基础医疗保险各类人员，标准上不得转入或重新参与城镇居民基础医疗保险；参与城镇居民基础医疗保险人员稳定就业后，应随所在单位参与城镇职员基础医疗保险，并退出城镇居民基础医疗保险。
（八）其它按要求应参与城镇居民基础医疗保险人员。
第五条 城镇居民（大、中专、技校学生除外）按自然年度缴纳基础医疗保险费，每十二个月9月1日至第二年2月底为第二年度城镇居民基础医疗保险缴费期。
大、中专、技校学生按年缴费，每十二个月9月1日至第二年2月底为该年度基础医疗保险缴费期。
未在缴费期缴纳年度医疗保险费，应缴纳个人缴费部分及财政补助部分。
2月底前新参保城镇居民只需缴纳个人缴费部分，以后每十二个月2月底前新参保城镇居民，除缴纳当年度个人缴费部分外，还需补缴从开始每十二个月度个人缴费部分及财政补助部分。
2月底以后新参保城镇居民需缴纳个人缴费部分及财政补助部分，以后每十二个月2月底后新参保城镇居民，均需缴纳当年度及从开始每十二个月度个人缴费部分及财政补助部分。
新生儿、婴幼儿在出生年度至第二年2月底前参与城镇居民基础医疗保险，只缴纳年度个人缴费部分。
以前已参保城镇居民中途断保能够补缴自开始至个人缴费部分及财政补助部分，补费期间计算缴费年限；也能够选择不补缴中止年度医疗保险费用，但不计算缴费年限；
开始参保中途断保在参保年度2月底前办理续保手续除缴纳当年度个人缴费部分外需补缴中止年度个人缴费部分及财政补助部分；在参保年度2月底后办理续保手续需缴纳当年度及中止年度个人缴费部分及财政补助部分，补费期间连续计算缴费年限。
其中低保、重度残疾、低收入家庭18周岁以下、60周岁以上参保城镇居民补缴个人缴费部分及财政补助部分50%。
第六条  参保城镇居民已缴纳第二年医疗保险费，在当年12月31日前（含12月31日）死亡，由其家眷持死亡户口注销证实，于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳第二年医疗保险费退费手续。
    第七条  参保年度内被本市以外大中专院校录用、从军或就业学生，当年缴纳医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参与了城镇职员基础医疗保险参保居民当年缴纳城镇居民基础医疗保险费不予退还。
    第八条  咸阳市城镇居民基础医疗保险首次参保时须提供以下资料：
    （一）居民身份证（18周岁以下无身份证提供身份证号码）。
    （二）低保人员提供上月由民政部门发放领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证。
    （三）重度残疾人提供二级以上《中国残疾人证》、本人身份证（18周岁以下无身份证提供身份证号码）。
    （四）三无人员（即同时含有无收入起源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件，下同）提供本人身份证、小区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具证实。
    （五）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）参保人员提供本人身份证（18周岁以下无身份证提供身份证号码）、小区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核低收入证实。
    （六）丧失劳动能力残疾人提供《中国残疾人证》、本人身份证、小区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核证实。
    （七）统筹区内大、中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证实等相关资料。
    （八）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。
    上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前公告一周，无异议后提供公告证实。
    第九条  新参保居民参保时，应填写《咸阳市城镇居民基础医疗保险参保记录表》，并由工作人员审核参保人员资格，符合条件者准予登记。
第十条  参保登记结束后，城镇居民缴纳基础医疗保险费。
第十一条 医疗保险经办机构收悉新参保人员缴费信息后，在30日内，为其制卡，通知参保居民领取医疗保险卡（社会保障卡）。
    大、中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。
第十二条  城镇居民续保缴费时需提供医疗保险卡（社会保障卡），以下人员续保缴费时应提供：
    （一）低保人员须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。
（二）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）老年人提供本人身份证（无身份证提供身份证号码）、小区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核低收入证实。
（三）重度残疾人提供二级以上《中国残疾人证》、本人身份证（无身份证提供身份证号码）。
（四）三无人员提供本人身份证（无身份证提供身份证号码）、小区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具证实。
（五）丧失劳动能力残疾人提供《中国残疾人证》、本人身份证（无身份证提供身份证号码）、小区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核证实。
第十三条  咸阳市城镇居民参与基础医疗保险缴费标准：
   （一）城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费分为两档，由参保居民自愿选择。其中：Ⅰ档：个人缴纳65元/年；Ⅱ档：个人缴纳160元/年。
   其中，低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档，个人不缴费；选择Ⅱ档，个人缴纳100元/年；丧失劳动能力残疾人和“三无”人员个人不缴费，按Ⅱ档缴费标准筹集，以上对应档次个人缴费不足部分由政府差额或全额给补助，从城市医疗救助资金中列支。
  （二）0-18周岁（含大、中专、技校学生）参保人员个人缴纳20元/年。
其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾大中小学阶段学生、少年儿童个人不缴费，由政府全额给补助，从城市医疗救助资金中列支。
第十四条 18周岁以上参保城镇居民根据所选择缴费档次缴费后缴费所属年度内不能变更。
    第十五条 咸阳市城镇居民基础医疗保险基金根据“收支两条线”要求，实施财政专户管理，单独建帐核实，封闭运行。
住院基础医疗保险待遇
第十六条  参保城镇居民根据不一样缴费档次享受对应医疗保险待遇。 按Ⅰ档标准缴费，享受Ⅰ档医疗保险待遇（0-18周岁参保城镇居民享受Ⅰ档医疗保险待遇）；按Ⅱ档标准缴费，享受Ⅱ档医疗保险待遇。
第十七条 基础医疗保险用药统一实施《陕西省基础医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（）（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中甲类药品费用按基础医疗保险政策要求支付， 乙类药品费用参保城镇居民个人先自付百分比为5%（门诊特殊病除外）。
中药饮片及药材费用除基础医疗保险基金不予支付外，剩下部分按基础医疗保险政策要求支付。
第十八条 材料费用由参保城镇居民个人先自付20%后，剩下部分按基础医疗保险政策要求支付（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）。
 第十九条 参保城镇居民行 1000元以上符合政策要求大型医疗检验项目费用，参保城镇居民按下表百分比先行自付后，剩下部分按基础医疗保险政策要求支付（非分段计算）：
检验费（元）
个人先自付百分比（%）
1000—3000（含3000）
20
3000-8000（含8000）
30
8000以上
40
第二十条 参保城镇居民在市级统筹地域内住院因病情需要行1000元以上大型医疗检验项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出提议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保责任人审批后方可进行。确系急诊可先检验，三日内补办手续（节假日顺延）。
第二十一条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围最高标正确定为：三级20元/床﹒日；二级12元/床.日；一级（含小区卫生服务中心）8元/床.日；小区卫生服务中心6元/床.日。
第二十二条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、学生儿童先天性心脏病、单病种支付疾病（仅限市级统筹地域）、精神疾病、结核病外均为一般疾病。
第二十三条 市级统筹地域、异地人员一般病住院起付标准金按定点医疗机构等级设定，具体标准以下：
（一）0-18周岁（含大、中专、技校学生）参保城镇居民住院起付标准金为：
定点医疗机构等级
起付标准金（元）
三级
400
二级
180
一级
90
小区卫生服务中心
50
（二）18周岁以上参保城镇居民住院起付标准金为：
定点医疗机构等级
起付标准金（元）
三级
800
二级
300
一级
160
小区卫生服务中心
100
第二十四条  参保城镇居民在市级统筹地域因患一般疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入基础医疗保险支付医疗费用总额在起付标准金以上、基础医疗保险基金年最高支付限额以下部分，由基础医疗保险基金和参保城镇居民按下表要求百分比分担：
缴费档次
定点医疗机构等级
基础医疗保险基金支付百分比（%）
个人自付百分比（%）

Ⅰ档

三级
65
35
二级
80
20
一级、小区卫生服务中心
85
15

Ⅱ档
三级
70
30
二级
85
15
一级、小区卫生服务中心
90
10
 第二十五条  恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功效衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子诊疗项目、介入诊疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、新生儿败血症、新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎（14周岁以下）、先天性心脏病合并肺动脉高压（18周岁以上）在市级统筹地域定点医疗机构住院诊疗可纳入医疗保险支付范围费用按下表要求实施三方分担（上述所属病种或诊疗简称单病种支付疾病）：
Ⅰ档：
定点医疗机构
等级
基础医疗保险基金支付百分比（%）
个人自付
百分比（%）
定点医疗机构负担百分比（%）
三级
60
32
8
二级
72
22
6
一级、小区卫生
服务中心
78
19
3
  Ⅱ档：
定点医疗机构等级
基础医疗保险基金支付百分比（%）
个人自付百分比（%）
定点医疗机构负担百分比（%）
三级
65
27
8
二级
77
17
6
一级、小区卫生服务中心
87
10
3
第二十六条 终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病可纳入医疗保险支付范围费用基础医疗保险基金支付百分比为：Ⅰ档70%，Ⅱ档80 %。（市级统筹地域、转院及异地急诊住院均实施此标准）。
第二十七条 参保城镇居民（按Ⅰ档标准缴费）患下列疾病（简称病种支付疾病）住院诊疗下表要求标准支付：
医院等级

费用
限额

病种名称  
三级医院
二级医院
一级医院
小区卫生服务中心
医疗费用限额（元）
基金
支付
限额（元）
个人
自付（元）
医疗费用限额（元）
基金支付限额（元）
个人
自付（元）
医疗费用限额（元）
基金支付限额（元）
个人
自付（元）
鼻中隔偏曲手术诊疗
5500
3575
1925
4500
2925
1575

白内障超乳+晶体植入（单侧）
4000
2600
1400
3230
2100
1130

白内障囊外+晶体植入（单侧）
3400
2210
1190
3000
1950
1050

甲状腺肿瘤手术诊疗(单侧良性)
3800
2470
1330
3300
2145
1155

甲状腺肿瘤手术诊疗(双侧良性)
4500
2925
1575
3700
2405
1295

慢性扁桃体炎手术诊疗(单侧)
3000
1950
1050
2400
1560
840

1300
700
慢性扁桃体炎手术诊疗(双侧)
3300
2145
1155
2700
1755
945
2300
1495
805
胆囊腹腔镜切除术
6300
4095
2205
5700
3705
1995

胆囊切除术
5400
3510
1890
4800
3120
1680
4400　
2860
1540
急性阑尾炎手术诊疗
4500
2925
1575
3900
2535
1365
2800
1820
980
急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术
5000
3250
1750
4400
2860
1540

冠心病冠状动脉造影术
6500
4225
2275
5900
3835
2065

冠心病支架置入（一个支架）
33000
21450
11550
3
20800
11200

冠心病支架置入（二个支架）
45000
29250
15750
44000
28600
15400

冠心病支架置入（三个支架）
57000
37050
19950
56000
36400
19600

冠状动脉搭桥术（不停跳）
50000
32500
17500
48000
31200
16800

冠状动脉搭桥术（停跳）
59000
38350
20650
57000
37050
19950

永久单腔起搏器置入
26000
16900
9100
24000
15600
8400

永久双腔起搏器置入
41000
26650
14350
39000
25350
13650

心脏射频消融术
14000
9100
4900
13000
8450
4550

锁骨骨折钢板内固定术（单侧）
3950
2568
1382
3590
2334
1256
3260
2119
1141
锁骨骨折钢板内固定术（双侧）
5870
3816
2054
5340
3471
1869
4890
3179
1711
肱骨干骨折手术（单侧）
10790
7014
3776
9820
6383
3437
9000
5850
3150
肱骨干骨折手术（双侧）
15790
10264
5526
14370
9341
5029
13400
8710
4690
股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）
9790
6364
3426
8900
5785
3115
8300
5395
2905
股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）
15680
10192
5488
14260
9269
4991
13500
8775
4725
股骨干骨折手术（单侧）
11500
7475
4025
10500
6825
3675
9650
6273
3377
股骨干骨折手术（双侧）
17000
11050
5950
16000
10400
5600
14500
9425
5075
胫骨干骨折手术（单侧）
8150
5298
2852
7400
4810
2590
6890
4479
2411
胫骨干骨折手术（双侧）
12620
8203
4417
11480
7462
4018
10840
7046
3794
髋关节脱位切开复位术（单侧）
6180
4017
2163
5620
3653
1967
5050
3283
1767
髋关节脱位切开复位术（双侧）
8680
5642
3038
7890
5129
2761
7200
4680
2520
骨盆骨折手术
1
7800
4200
10900
7085
3815
10100
6565
3535
胸腰椎骨折手术　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
14500
9425
5075
13200
8580
4620

人工半髋关节置换（单侧）
14000
9100
4900
12700
8255
4445

人工半髋关节置换（双侧）
2
14300
7700
0
13000
7000

人工全髋关节置换（单侧）
21000
13650
7350
19100
12415
6685

人工全髋关节置换（双侧）
35000
22750
12250
31800
20670
11130

人工膝关节置换（单侧）
2
14300
7700
0
13000
7000

人工膝关节置换（双侧）
36000
23400
12600
32700
21255
11445

卵巢肿瘤手术(单侧、良性)
5800
3770
2030
5000
3250
1750

卵巢肿瘤手术(双侧、良性)
6500
4225
2275
5700
3705
1995

子宫肌瘤手术诊疗
6300
4095
2205
5000
3250
1750
3300
2145
1155
异位妊娠腔镜诊疗
6500
4225
2275
5200
3380
1820

异位妊娠手术诊疗
5500
3575
1925
4200
2730
1470

前庭大腺囊肿手术诊疗
2500
1625
875
1600
1040
560
1200
780
420
乳房肿瘤手术诊疗(单侧良性)
2800
1820
980
2300
1495
805

乳房肿瘤手术诊疗(双侧良性)
3600
2340
1260
3100

1085

睾丸鞘膜积液手术诊疗（单侧）
3400
2210
1190
2900
1885
1015
2500
1625
875
睾丸鞘膜积液手术诊疗(双侧)
3900
2535
1365
3400
2210
1190
3000
1950
1050
精索静脉曲张高位结扎术
2800
1820
980
2300
1495
805
1900
1235
665
精索鞘膜积液鞘膜切除术
2900
1885
1015
2400
1560
840

1300
700
前列腺增生手术（汽化电切）
6800
4420
2380
6000
3900
2100

肛瘘手术诊疗
4500
2925
1575
3800
2470
1330
2100
1365
735
痔疮手术诊疗
3300
2145
1155
2800
1820
980
1400
910
490
自然临产阴道分娩单胎顺产接生（含并发症，限产科达标定点医疗机构）

1400
1400
0
1400
1400
0
1400
1400
0
计划性剖宫产术（含并发症，限产科达标定点医疗机构）

3650
3650
0
3650
3650
0
3650
3650
0
    冠心病支架置入三个以上支架，基础医疗保险基金最高按置入三个支架标准实施。
双胎及多胎分娩，每增加一胎，医疗费用限额及基金支付限额增加40%。
医疗费用限额指可纳入医疗保险基金支付范围费用。可纳入医疗保险基金支付范围费用低于基金支付限额时基础医疗保险基金按可纳入医疗保险基金支付范围费用支付。参保居民因上述诊疗死亡者，基金支付限额在原基础上增加医疗费用限额10%（市级统筹地域、转院、异地急诊住院均实施此标准）。
其中，上述疾病诊疗所包含材料及材料费用按下表要求实施（未在范围材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担）：
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额（元）
冠心病支架置入（一个支架）
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)
0
冠心病支架置入（二个支架）
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)
31700
冠心病支架置入（三个支架）
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)
43200
冠心病冠状动脉造影术
穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)
4200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
3
人工半髋关节置换（单侧）
股骨头假体全套（1套）
7000
人工半髋关节置换（双侧）
股骨头假体全套（2套）
14000
人工全髋关节置换（单侧）
髋关节假体全套（1套）
1
人工全髋关节置换（双侧）
髋关节假体全套（2套）
24000
人工膝关节置换（单侧）
膝关节假体全套（1套）
13000
人工膝关节置换（双侧）
膝关节假体全套（2套）
26000
白内障（单侧超乳、囊外晶体植入）
人工晶体
800
股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术（单侧）
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术（双侧）
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术（单侧）
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术（双侧）
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术（单侧）
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术（双侧）
内固定材料

胫骨干骨折手术（单侧）
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术（双侧）
内固定材料
7500
股骨干骨折手术（单侧）
内固定材料
4500
股骨干骨折手术（双侧）
内固定材料
9000
胸、腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000
   Ⅱ档缴费居民医疗费用限额实施I档标准，基金支付限额在I档基础上提升5%（自然临产阴道分娩单胎顺产接生、计划性剖宫产术除外）。
参保城镇居民患病种支付疾病伴合并症、并发症时，诊疗中包含材料费按病种支付疾病标准实施。
可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额2倍以内（含2倍）时，超出医疗费用限额部分市级统筹地域由定点医疗机构负担，转院及异地人员由参保城镇居民个人负担。
可纳入医疗保险支付范围费用超出医疗费用限额2倍时，基础医疗保险基金除支付病种支付疾病基础医疗保险基金支付限额部分外，超出医疗费用限额部分基础医疗保险基金支付百分比以下：

人员类别
Ⅰ档
Ⅱ档
超出医疗费用限额部分基金支付百分比（%）
个人自付百分比（%）
医疗机构负担百分比（%）
超出医疗费用限额部分基金支付百分比（%）
个人自付百分比（%）
医疗机构负担百分比（%）
市级统筹地域参保居民
50
42
8
55
37
8
转院、异地人员
45
55
0
50
50
0
第二十八条 城镇居民因患结核病、精神疾病住院诊疗符合城镇居民基础医疗保险政策要求费用基础医疗保险基金支付百分比为：Ⅰ档70%，Ⅱ档75%。（市级统筹地域、转院及异地急诊住院均实施此标准）。  
 第二十九条 参保城镇居民因市级统筹地域定点医疗机构条件所限，需转往市级统筹地域外指定医疗机构诊治，由二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所属参保医疗保险经办机构审核同意，急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。
参保城镇居民转市外指定医疗机构诊疗其费用个人先全额垫付，诊疗结束后，持正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊疗证实、医疗保险卡（社会保障卡）到参保所属医疗保险经办机构审核报销。可纳入医疗保险支付范围费用扣除住院起付标准金（18周岁以上为970元/次，0-18周岁为400元/次）后，基础医疗保险基金支付百分比为：Ⅰ档60%，Ⅱ档65%。
第三十条 参保城镇居民外出期间因急诊在当地医疗保险定点医疗机构住院所发生医疗费用（含大学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院发生符合政策要求费用），凭小区出具证实（或学校出具证实）、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊疗证实、医疗保险卡（社会保障卡）等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。
参保城镇居民发生符合基础医疗保险政策要求急诊住院医疗费用，在扣除住院起付标准金后，基础医疗保险基金支付百分比按下表要求实施：
Ⅰ档：
定点医疗机构等级
基础医疗保险基金支付百分比%
个人自付百分比%
三级
60
40
二级
70
30
一级、小区卫生服务中心
75
25
Ⅱ档：
定点医疗机构等级
基础医疗保险基金支付百分比%
个人自付百分比%
三级
65
35
二级
75
25
一级、小区卫生服务中心
80
20
男满60周岁，女满55周岁参保城镇居民，在异地居住十二个月以上，办理异地居住立案手续后，不受急诊限制，享受上述城镇居民基础医疗保险异地急诊住院待遇。办理异地居住立案手续城镇居民确因所选定点医疗机构条件限制，需要到居住地其它定点医疗机构就诊，应由所选定点医疗机构签署意见，根据属地标准实施逐层转诊，转诊手续一次有效。
第三十一条 跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围费用，按出院时间所在年度基础医疗保险政策要求支付。
    门诊基础医疗保险待遇 
第三十二条 参保城镇居民在市级统筹地域因患下列疾病（简称门诊大额慢性病）门诊诊疗时，由参保城镇居民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核同意后到定点医疗机构诊疗。
门诊大额慢性病（异地人员仅限慢性肾功效衰竭患者门诊透析及滤过）范围为：  
 (一) 慢性肾功效衰竭血液透析及滤过；  
 (二) 恶性肿瘤直线加速器放疗；  
（三）骨髓异常增生综合症用药；
(四) 慢性肾功效衰竭腹膜透析；  
 (五) 恶性肿瘤化疗（化疗是指《药品目录》西药部分中抗肿瘤用药及中成药部分中肿瘤用药）；  
（六) 器官移植术后抗排异反应用药；   
(七) 白血病诊疗用药；
（八）慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液诊疗。
其中第（二）项符合基础医疗保险政策要求费用仅指诊疗及材料费用，其它各项不含检验及化验费用。
第（八）项使用必需条件：确诊丙肝（HCV定性检验结果为“+”或HCV RNA定量检验结果可检出“病毒载量”），门诊诊疗方案中必需使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液；无严重肝功效障碍或失代偿性肝硬化表现及使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液诊疗禁忌症。其诊疗诊疗依据以卫生部和中华医学会联合制订《中国丙型肝炎防治指南》中相关慢性丙型肝炎诊疗标准和诊疗方案为依据。每位丙肝患者最多享受12个月，每个月基础医疗保险统筹基金支付限额为4000元。丙肝患者门诊抗病毒诊疗评定：丙肝患者使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液诊疗，分为2个诊疗周期管理，第一诊疗周期：0-24周，诊疗期结束后由其选择定点医疗机构教授进行综合评价，有效者可延续进入第二周期诊疗，第二周期（估计期）24-48周。对于第一周期诊疗无效丙肝患者应停止门诊抗病毒诊疗，对第一周期诊疗有效丙肝患者，重新申请后，再行第二周期门诊抗病毒诊疗。在门诊抗病毒诊疗期间，如因患者个人原因无法进行门诊诊疗，以后不许可再申请此项诊疗。
市级统筹地域慢性肾功效衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用药品及材料费用符合基础医疗保险政策要求费用，由基础医疗保险基金和参保居民按下表要求分担（定点医疗机构应合理确定参保居民血液透析次数，标准上每七天两次或每两周五次，每次血液透析或滤过时间5－6小时，血液透析滤过次数按血液透析滤过次数和血液透析次数1/10确定，最多不超出2/10，遇特殊情况时应向医疗保险经办机构申请）。

医院
等级
感染性患者
非感染性患者
次均费用（元）
Ⅰ档
Ⅱ档
次均费用
（元）
Ⅰ档
Ⅱ档
基金支付金额（元）
个人自付（元）
基金支付金额
（元）
个人自付
（元）
基金支付金额（元）
个人自付
（元）
基金支付金额
（元）
个人自付
（元）
三级
590
450
140
500
90
460
340
120
360
100
二级
550
430
120
480
70
420
320
100
340
80
（次均费用包含血液透析、血液透析滤过、材料费及所使用重组人促红素，骨化三醇费用）。
慢性肾功效衰竭门诊血液透析期间，统筹区内定点医疗机构应依据患者病情向每名参保居民提供重组人促红素每个月不超出40000IU;骨化三醇每个月不超出30粒。  
转院、异地安置人员每个月血液透析（含滤过）次数≤14次时基础医疗保险基金按上表次均支付标准实施（门诊血液透析人员发生可纳入医疗保险基金支付范围总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险基金支付范围总费用据实支付）。血液透析（含滤过）次数＞14次时基础医疗保险基金最高按14次支付。
第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项发生符合城镇居民基础医疗保险政策要求费用，基础医疗保险基金支付百分比为：Ⅰ档70%，Ⅱ档75%；第（八）项发生符合城镇居民基础医疗保险政策要求费用，基础医疗保险基金支付百分比为：Ⅰ档50%，Ⅱ档55%。
    第三十三条  设置参保城镇居民门诊特殊病制度，具体以下：
    （一）参保城镇居民门诊特殊病病种范围、医疗费用限额及支付范围见下表：
序号
病种名称
月医疗费用限额
年医疗费用限额
医疗保险基金支付范围
1
原发性高血压2级以上（含2级）
260
3120
仅限高血压病及其合并症药品诊疗
2
冠状动脉粥样硬化性心脏病
280
3360
仅限药品诊疗
 3 
脑血管病恢复期
340
4080
仅限药品诊疗
4
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
280
3360
仅限药品诊疗
5
慢性再生障碍性贫血
400
4800
仅限药品诊疗和输血诊疗
6
糖尿病及糖尿病伴并发症
300
3600
仅限降糖及合并症药品治
7
肝硬化失代偿期
400
4800
仅限药品诊疗
8
慢性肺源性心脏病
390
4680

仅限药品、吸氧诊疗
9
精神疾病
230
2760

仅限药品诊疗
10
红斑狼疮
340
4080

仅限药品诊疗
11
帕金森综合症
340
4080

仅限药品诊疗
12
恶性肿瘤晚期
480
5760

仅限放、化疗以外诊疗
13
多耐药肺结核
400
4800

仅限药品诊疗
14
慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液诊疗除外）

350
4200

仅限药品诊疗
15
类风湿性关节炎
280
3360

仅限药品诊疗
16
甲状腺功效亢进
230
2760

仅限药品诊疗
17
甲状腺功效减退
260
3120

仅限药品诊疗
门诊特殊病医疗费用设置年度起付标准金500元，并实施月医疗费用限额、年（自判定同意次月起向下顺延12个月为一个年度）医疗费用限额及医疗保险基金支付范围限制。超出年度起付标准金，在月医疗费用限额以下符合基础医疗保险政策要求医疗费用，基础医疗保险基金支付百分比为：Ⅰ档60%；Ⅱ档70 %。
    判定经过参保城镇居民可在自主选择一家定点医疗机构就诊或购药。门诊特殊病判定同意后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期使用期为5年，其它门诊特殊病使用期为2年，使用期后因病情需要可继续申请。
    门诊特