出院指导与随访工作管理相关新规制度要求及作业流程图.doc

文献名称：健康教诲和随访预约管理文献编号： 起草部门：护理部起 草 人：王瑛 审 定 人： 杜金玉发行日期：变更因素：版 本 号：1.目:提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。2.根据：二级综合医院评审原则（）实行细则3.范畴：临床科室4.责任者:王瑛、杜金玉5.规定内容：加强出院患者健康教诲和随访预约管理。2.4.5.1健康教诲和随访预约管理色达县人民医院出院患者健康教诲制度一、健康教诲应按病人病情评估状况及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同拟定完毕。二、各病区为病人提供健康教诲资料。三、出院教诲内容，重要涉及如下列各项：1、告知出院时间，交代出院流程；2、带药指引；3、活动与休息指引；4、营养方面指引；5、教诲病人自我保健与自我照顾能力；6、告知病人复诊时间与地点7、征求患者意见；四、出院病人健康教诲书写记录：1、在护理记录单上记录；2、健康教诲评估单；3、在出院病程记录及出院小结上记录。色达县人民医院患者入、出院健康教诲筹划与评价表姓名 科室 床号 诊断 项目内容日期、时间护士效果评价患者/家属环境简介责任护士、护士长，主管医生环境 病室环境简介：探视、陪伴、作息、订餐等病室设施：呼喊器、电源使用、贵重物品保管饮食与活动饮食种类及注意事项禁食目卧位选取目及注意事项初期活动指引针对疾病康复功能锻炼办法、环节、注意事项特殊检查指引告知检查目名称、目检查前准备、检查配合及注意事项术前准备目、内容用药指引药物名称种类药物重要作用、不良反映、注意事项管道护理管道名称、置管目管道也许导致不适及带管期注意事项安全指引引起压疮危险因素、防止办法、患者配合要点引起跌到/坠床危险因素、防止办法、患者配合要点引起误吸、烫伤等因素及注意事项护理倾入性操作（PICC、留置针等）告知患者置管目、维护及带管期注意事项疾病有关知识（避免诱因、治疗手段、其她）出院指引出院后治疗用药注意事项指引建立良好健康行为（戒烟、戒酒、劳逸结合）心理护理健康指引出院随访联系方式及注意事项办理出院手续流程征求患者/家属意见，幼稚护理服务知晓注：效果评价患者/家属知晓 患者/家属能理解 患者/家属能自述 患者/家属签字： 年 月 日色达县人民医院出院病人随访制度一、 患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗状况、家庭支持能力及本地卫生资源等基本上，按照本科详细规定决定。主管医师在评估病人需求基本上，依照病人需要制定相应出院筹划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院筹划，必要时勉励患者及家属一起参加。二、 制定出院筹划后，主管医师应提前向患者或家属告知，涉及拟定出院时间、出院带药、适当交通工具、出院后去向等。三、 医师、护士应依照病情为出院患者提供必要服药指引、营养指引、康复训练指引、生活或工作中注意事项等信息服务。四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必须服务，依照患者病情协助选取适当交通工具，让患者安全地出院。六、 病情不适当出院而患者或家属规定自动出院者，医师应加以劝阻，充分阐明继续治疗重要性及自动出院也许导致不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人订立有关知情批准文书后办理出院手续，方可离院。如患方回绝签名，医师在病程记录中写明知情批准告知状况及患方回绝签字状况，请在场第三方证人（如此外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、 医师告知出院而回绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院告知书，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或关于部门，共同协助做好出院工作。八、 随访及复诊预约制度（一） 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊患者均在随访范畴内。（二） 随访方式：涉及电话随访、接受征询、上门随诊、网络或书信联系等。（三） 随访时间：应依照患者病情和治疗需要详细制定。（四） 随访内容：涉及理解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复状况，指引患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术性指引等。（五） 负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师负责。初次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并依照随访状况决定与否与上级医师、科主任一起随访。随访状况由主管医师按规定填写在出院病人随访登记本上。（六） 出院患者初次复诊预约应由主管医师在患者出院时完毕。患者复诊时由门诊医师依照患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗持续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约状况至少每月检查一次，对没有按规定进行随访医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室出院患者随访状况定期检查督导，并将检查状况及时反馈，增进随访预约管理工作持续改进。出院患者随访流程患者出院半个月内需长期治疗慢性患者或疾病恢复慢患者，拟定下次随访时间、项目主管医生或护士进行第一次随访一站式服务中心接通电话问候语随访记录询问其她需要协助解答征求意见提示复诊康复、健康指引询问病情色达县人民医院出院病人随访记录本 科室：年份： 使用阐明一、 本手册内容作为出院病人随访和预约诊断考核根据，必要准时如实填写；二、 记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移送。三、 记录本按年度编制，每年一册，已填写记录本由科室妥善保存备查，保存期3年。四、 按照出院病人随访制度规定进行随访病人，对关于状况进行自查整治，年终进行总结。 目 录 1、 出院病人随访制度 2、 特定病人重点随访记录 3、 科室随访年度总结 4、 出院病人随访登记表出院病人随访制度一、 患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗状况、家庭支持能力及本地卫生资源等基本上，按照本科详细规定决定。主管医师在评估病人需求基本上，依照病人需要制定相应出院筹划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院筹划，必要时勉励患者及家属一起参加。二、 制定出院筹划后，主管医师应提前向患者或家属告知，涉及拟定出院时间、出院带药、适当交通工具、出院后去向等。三、 医师、护士应依照病情为出院患者提供必要服药指引、营养指引、康复训练指引、生活或工作中注意事项等信息服务。四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必须服务，依照患者病情协助选取适当交通工具，让患者安全地出院。六、 病情不适当出院而患者或家属规定自动出院者，医师应加以劝阻，充分阐明继续治疗重要性及自动出院也许导致不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人订立有关知情批准文书后办理出院手续，方可离院。如患方回绝签名，医师在病程记录中写明知情批准告知状况及患方回绝签字状况，请在场第三方证人（如此外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、 医师告知出院而回绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院告知书，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或关于部门，共同协助做好出院工作。八、 随访及复诊预约制度(一) 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊患者均在随访范畴内。(一) 随访方式：涉及电话随访、接受征询、上门随诊、网络或书信联系等。(二) 随访时间：应依照患者病情和治疗需要详细制定。(三) 随访内容：涉及理解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复状况，指引患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术性指引等。(四) 负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师负责。初次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并依照随访状况决定与否与上级医师、科主任一起随访。随访状况由主管医师按规定填写在出院病人随访登记本上。(五) 出院患者初次复诊预约应由主管医师在患者出院时完毕。患者复诊时由门诊医师依照患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗持续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约状况至少每月检查一次，对没有按规定进行随访医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室出院患者随访状况定期检查督导，并将检查状况及时反馈，增进随访预约管理工作持续改进。特定病人重点随访记录时间：_年_月_日_时 星期_地点：_病人姓名：_年龄：_联系方式：_出院诊断：随访内容记录：_随访病人规定：随访医生签字：_科出院病人随访工作年度总结工作成绩：存在问题：因素分析：_整治办法：_出院病人随访登记表姓名住院号联系电话出院诊断出院日期第一次随访时间随访医生医师职称随访状况