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1、 文献名称：健康教诲和随访预约管理 文献编号： 起草部门：护理部 起 草 人：王瑛 审 定 人： 杜金玉 发行日期： 变更因素： 版 本 号： 1.目:提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。 2.根据：《二级综合医院评审原则（）实行细则》 3.范畴：临床科室 4.责任者:王瑛、杜金玉 5.规定内容：加强出院患者健康教诲和随访预约管理。 2.4.5.1健康教诲和随访预约管理 色达县人民医院出院患者健康教诲制度 一、健康教诲应按病人病情评估状况及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同拟定完毕。 二、各病区为病人提供健康教诲资料。
2、 三、出院教诲内容，重要涉及如下列各项： 1、告知出院时间，交代出院流程； 2、带药指引； 3、活动与休息指引； 4、营养方面指引； 5、教诲病人自我保健与自我照顾能力； 6、告知病人复诊时间与地点 7、征求患者意见； 四、出院病人健康教诲书写记录： 1、在护理记录单上记录； 2、健康教诲评估单； 3、在出院病程记录及出院小结上记录。 色达县人民医院患者入、出院 健康教诲筹划与评价表 姓名 科室 床号 诊断
3、 项目 内容 日期、时间 护士 效果评价 患者/家属 环境 □简介责任护士、护士长，主管医生 环境 □ 病室环境简介：探视、陪伴、作息、订餐等 □病室设施：呼喊器、电源使用、贵重物品保管 饮食 与 活动 □饮食种类及注意事项 □禁食目 □卧位选取目及注意事项 □初期活动指引 □针对疾病康复功能锻炼办法、环节、注意事项 特殊 检查 指引 □告知检查目名称、目 □检查
4、前准备、检查配合及注意事项 □术前准备目、内容 用药 指引 □药物名称种类 □药物重要作用、不良反映、注意事项 管道 护理 □管道名称、置管目 □管道也许导致不适及带管期注意事项 安全指引 □引起压疮危险因素、防止办法、患者配合要点 □引起跌到/坠床危险因素、防止办法、患者配合要点 □引起误吸、烫伤等因素及注意事项 □护理倾入性操作（PICC、留置针等）告知患者置管目、维护及带管期注意事项 □疾
5、病有关知识（避免诱因、治疗手段、其她） 出院 指引 □出院后治疗用药注意事项 □指引建立良好健康行为（戒烟、戒酒、劳逸结合） □心理护理 □健康指引 □出院随访联系方式及注意事项 □办理出院手续流程 □征求患者/家属意见，幼稚护理服务知晓 注：效果评价 患者/家属知晓 患者/家属能理解 患者/家属能自述 患者/家属签字：
6、年 月 日 色达县人民医院出院病人随访制度 一、 患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗状况、家庭支持能力及本地卫生资源等基本上，按照本科详细规定决定。主管医师在评估病人需求基本上，依照病人需要制定相应出院筹划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院筹划，必要时勉励患者及家属一起参加。 二、 制定出院筹划后，主管医师应提前向患者或家属告知，涉及拟定出院时间、出院带药、适当交通工具、出院后去向等。 三、 医师、护士应依照病情为出院患者提供必要服药指引、营养指引、康复训练指引、生活或工作中注意事项等信息服务。 四、 医师应向每一位出院患者提供出
7、院记录副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。 五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必须服务，依照患者病情协助选取适当交通工具，让患者安全地出院。 六、 病情不适当出院而患者或家属规定自动出院者，医师应加以劝阻，充分阐明继续治疗重要性及自动出院也许导致不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人订立有关知情批准文书后办理出院手续，方可离院。如患方回绝签名，医师在病程记录中写明知情批准告知状况及患方回绝签字状况，请在场第三方证人（如此外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。 七、 医师告知出院而回绝出院者
8、应积极劝导并向患方发出《出院告知书》，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或关于部门，共同协助做好出院工作。 八、 随访及复诊预约制度 （一） 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊患者均在随访范畴内。 （二） 随访方式：涉及电话随访、接受征询、上门随诊、网络或书信联系等。 （三） 随访时间：应依照患者病情和治疗需要详细制定。 （四） 随访内容：涉及理解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复状况，指引患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术性指引等。 （五） 负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师负责。初次随访由副主任医师以上人员
9、进行，其后由主管医师负责，并依照随访状况决定与否与上级医师、科主任一起随访。随访状况由主管医师按规定填写在《出院病人随访登记本》上。 （六） 出院患者初次复诊预约应由主管医师在患者出院时完毕。患者复诊时由门诊医师依照患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗持续性。 （七）科主任应对出院患者随访和复诊预约状况至少每月检查一次，对没有按规定进行随访医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室出院患者随访状况定期检查督导，并将检查状况及时反馈，增进随访预约管理工作持续改进。 出院患者随访流程 患者出院半个月内 需长期治疗慢性患者或疾病恢复慢患者，拟定下次随访时间
10、项目 主管医生或护士进行第一次随访 一站式服务中心 接通电话 问候语 随访记录 询问其她需要协助解答 征求意见 提示复诊 康复、健康指引 询问病情 色达县人民医院 出院病人随访记录本 科室：———————— 年份：———————— 使用阐明 一、 本手册内容作为出院病人随访和预约诊断考核根据，必要准时如实填写； 二、 记录本由科室指定专人填写，注意保管，人
11、员变更时及时移送。 三、 记录本按年度编制，每年一册，已填写记录本由科室妥善保存备查，保存期3年。 四、 按照出院病人随访制度规定进行随访病人，对关于状况进行自查整治，年终进行总结。 目 录 1、 出院病人随访制度 2、 特定病人重点随访记录 3、 科室随访年度总结 4、 出院病人随访登记表 出院病人随访制度 一、 患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗状况、家庭支持能力及本地卫生资源等基本上，按照本科详细规定决定。主管医师在评估病人需求基本上，依照病人需要制定相应出院筹
12、划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院筹划，必要时勉励患者及家属一起参加。 二、 制定出院筹划后，主管医师应提前向患者或家属告知，涉及拟定出院时间、出院带药、适当交通工具、出院后去向等。 三、 医师、护士应依照病情为出院患者提供必要服药指引、营养指引、康复训练指引、生活或工作中注意事项等信息服务。 四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。 五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必须服务，依照患者病情协助选取适当交通工具，让患者安全地出院。 六、 病情不适当出院而患者或家属规定自动出院者，医师应加以劝阻，充分
13、阐明继续治疗重要性及自动出院也许导致不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人订立有关知情批准文书后办理出院手续，方可离院。如患方回绝签名，医师在病程记录中写明知情批准告知状况及患方回绝签字状况，请在场第三方证人（如此外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。 七、 医师告知出院而回绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院告知书》，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或关于部门，共同协助做好出院工作。 八、 随访及复诊预约制度 (一) 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊患者均在随访范畴内。 (一) 随访方式：涉及电话随访、
14、接受征询、上门随诊、网络或书信联系等。 (二) 随访时间：应依照患者病情和治疗需要详细制定。 (三) 随访内容：涉及理解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复状况，指引患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术性指引等。 (四) 负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师负责。初次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并依照随访状况决定与否与上级医师、科主任一起随访。随访状况由主管医师按规定填写在《出院病人随访登记本》上。 (五) 出院患者初次复诊预约应由主管医师在患者出院时完毕。患者复诊时由门诊医师依照患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗持
15、续性。 （七）科主任应对出院患者随访和复诊预约状况至少每月检查一次，对没有按规定进行随访医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室出院患者随访状况定期检查督导，并将检查状况及时反馈，增进随访预约管理工作持续改进。 特定病人重点随访记录 时间：____年___月___日_______时 星期________ 地点：_____________________________________________ 病人姓名：___________年龄：_________联系方式：_____________ 出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
16、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 随访内容记录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______
17、＿＿＿随访病人规定：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿随访医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ _____科出院病人随访工作年度总结 工作成绩：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
18、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因素分析：＿＿＿＿＿＿＿＿______________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
19、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_________________________＿__整治办法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______________________________________________________ 出院病人随访登记表 姓名 住院号 联系电话 出院诊断 出院日期 第一次随访时间 随访医生 医师职称 随访状况
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