夹脊穴穴位注射治疗带状疱疹后遗神经痛疗效的系统评价.pdf

循证医学夹脊穴穴位注射治疗带状疱疹后遗神经痛疗效的系统评价*蔺小芳1,陶 款1,张桂兰2,沈云霞2,董传黎1,张应嵩1,左毅玲1(1.云南中医药大学护理学院,云南 昆明 6 5 0 5 0 0;2.昆明市中医医院护理部,云南 昆明 6 5 0 5 9 9)摘 要 目的 系统评价夹脊穴穴位注射治疗带状疱疹后遗神经痛(P HN)的效果。方法 在中英文文献数据库中系统检索,经筛选、提取、评价等一系列步骤后完成系统评价,检索日期截至2 0 2 3年4月1 0日。结果 共纳入文献1 1篇,患者8 5 2例,其中治疗组(夹脊穴穴位注射单用或联合治疗)4 2 9例,对照组(口服西药治疗)4 2 3例。治疗组患者总有效率明显高于对照组,疼痛缓解率明显优于对照组,差异均有统计学意义(相对危险度=1.2 4、均数差=-2.3 9,9 5%可信区间:1.1 71.3 2、-3.0 9-1.7 0,P0.0 0 0 0 1,I2=6 4%、9 8%);2组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(相对危险度=0.4 5,9 5%可信 区间:0.1 71.2 3,P=0.1 2 0 0 0,I2=3 6%)。结论 夹脊穴穴位注射单用或联合治疗P HN具有一定的疗效,但尚需更多高质量的随机双盲对照试验进一步证实夹脊穴穴位注射治疗P HN的疗效。关键词 夹脊穴穴位注射;带状疱疹后遗神经痛;随机对照试验;治疗结果;系统评价D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 1.0 1 8中图法分类号:R 7 5 2.1+2文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 1-3 6 8 5-0 6文献标识码:AS y s t e m a t i c r e v i e w o f t h e t h e r a p e u t i c e f f e c t o f J i a j i p o i n t s i n j e c t i o n o n p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i a c a u s e d b y h e r p e s z o s t e r*L I N X i a o f a n g1,T A O K u a n1,ZHANG G u i l a n2,SHEN Y u n x i a2,D ONG C h u a n l i1,ZHANG Y i n g s o n g1,Z U O Y i l i n g1(1.S c h o o l o f N u r s i n g,Y u n n a n U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i c i n e,K u n m i n g,Y u n n a n 6 5 0 5 0 0,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f N u r s i n g,K u n m i n g H o s p i t a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e,K u n m i n g,Y u n n a n 6 5 0 5 9 9,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T o s y s t e m a t i c a l l y r e v i e w t h e e f f i c a c y o f J i a j i p o i n t s i n j e c t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i a(P HN).M e t h o d s C h i n e s e a n d E n g l i s h l i t e r a t u r e d a t a b a s e s w e r e s y s t e m a t i c a l l y s e a r c h e d,a n d a f t e r a s e r i e s o f s t e p s s u c h a s s c r e e n i n g,e x t r a c t i o n,a n d e v a l u a t i o n,t h e s y s t e m r e v i e w w a s c o m-p l e t e d.T h e s e a r c h d a t e i s a s o f A p r i l 1 0,2 0 2 3.R e s u l t s A t o t a l o f 1 1 a r t i c l e s w e r e i n c l u d e d,w i t h 8 5 2 p a t i e n t s,i n c l u d i n g 4 2 9 c a s e s i n t h e t r e a t m e n t g r o u p(J i a j i p o i n t s i n j e c t i o n a l o n e o r i n c o m b i n a t i o n)a n d 4 2 3 c a s e s i n t h e c o n t r o l g r o u p(o r a l W e s t e r n m e d i c i n e t r e a t m e n t).T h e t o t a l e f f e c t i v e r a t e o f p a t i e n t s i n t h e t r e a t m e n t g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p,a n d t h e p a i n r e l i e f w a s s i g n i f i c a n t l y b e t t e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p.T h e d i f f e r e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(R R=1.2 4,MD=-2.3 9,9 5%C I:1.1 7-1.3 2,-3.0 9-1.7 0,P5 0%,P0.1 0)则选择随机效应模型进行m e t a分析,并进行亚组分析和敏感性分析总结原因。2 结 果2.1 文献筛选流程及结果 按一定标准检索及筛选文献9 4篇。其中C NK I 4 7篇,C BM 5篇,W a n F a n g 2 3篇,V I P 9篇,P u b M e d 1篇,EM b a s e 1篇,W e b o f S c i e n c e 1篇,C o c h r a n e L i b r a r y 7篇,灰色文献0篇;应用N o t e E x p r e s s 3.2.0软件剔重2 3篇,纳入文献7 1篇;阅读文献(标题、摘要)后筛除2 5篇,其中综述9篇、m e t a分析/系统评价2篇、预防而非疾病治疗1篇、P为带状疱疹而非神经痛8篇、总结与体会性文献2篇,不相关4篇,初筛后剩余4 6篇;全文对照阅读剔除3 5篇,即对照组不符合2 6篇、非单个对照组4篇、治疗组主作用不明显2篇、结局指标不符2篇,文献简短而缺乏参考价值1篇。最终纳入1 1篇6-1 6。文献筛选流程见图1。2.2 纳入研究基本特征 纳入1 1项研究为2 0 1 12 0 2 1年发表的,均为中国文献。共8 5 2例患者,其中治疗组4 2 9例,对照组4 2 3例,对照组均为常规口服西药,主要为阿昔洛韦、卡马西平、维生素B1、维生素B1 2、加巴喷丁片等;治疗组干预措施主要为单纯夹脊穴穴位注射或以夹脊穴穴位注射为主的联合治疗,其中有3项研究应用单纯穴位注射,2项研究采用口服联合穴位注射,2项研究采用火针联合穴位注射,3项研究采用电针联合穴位注射,1项研究采用围刺联合穴位注射。结局指标采用总有效率者9项研究,采用VA S评分者9项研究,4项研究阐述了不良反应。见表1。2.3 纳入文献方法学质量评价 偏倚风险评价基于C o c h r a n e H a n d b o o k 5.1.0。随机序列的生成方法方面有8项研究采用随机数字表法6-8,1 0-1 2,1 4-1 5,有3项研究未指定具体方法9,1 3,1 6。分配隐藏方面有7项研究未提及有无分配隐藏7-9,1 2-1 5,有4项研究按就诊顺序分配 6,1 0,1 1,1 6。盲法中对受试者及研究者施盲方面的1 1项研究均未说明6-1 6,其中1项研究虽未表明6863现代医药卫生2 0 2 3年1 1月第3 9卷第2 1期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 1有无使用盲法但未影响结果7;盲法中对结局评价者施盲方面的1 1项研究均未指明6-1 6,其中有4项研究虽未说明是否对结局评价者采用盲法,但客观结局指标未影响结论6-7,1 2,1 6。在结局数据完整性方面,有2项研究结果未详细介绍退出原因且未将失访数据纳入数据分析(未进行意向性分析)1 0,1 5,其他9项研究均完整6-9,1 1-1 4,1 6。在选择性报告方面,有1 1项研究均完整报告6-1 6。在其他偏倚方面,有1 0项研究均无6-1 1,1 3-1 6,有1项 研 究 未 设 有 明 确 的 纳 入/排 除标准1 2。1 1篇文献均为B级。见表2,图2、3。图1 文献筛选流程表1 纳入研究基本特征纳入研究国家随机方法例数治疗组 对照组年龄(岁)治疗组对照组疗程(d)干预措施治疗组对照组结局指标C A I等6(2 0 1 1年)中国随机数字表法6 56 53 9 8 23 6 8 11 0穴位注射西药口服李娟红等7(2 0 1 3年)中国随机数字表法2 62 64 7 7 64 7 7 62 0穴位注射西药口服刘美君等8(2 0 2 1年)中国随机数字表法6 25 82 6.3 7.72 6.6 7.32 8穴位注射西药口服李浪平等9(2 0 1 3年)中国随机法3 03 15 3 1 25 6 1 02 8口服+穴位注射西药口服李浪平等1 0(2 0 1 9年)中国随机数字表法3 02 95 9 1 15 7 1 32 1口服+穴位注射西药口服李泽林1 1(2 0 1 3年)中国随机数字表法4 04 04 3 7 84 2 8 01 0火针+穴位注射西药口服林芳1 2(2 0 1 4年)中国随机数字表法4 44 44 2 7 94 1 8 01 0火针+穴位注射西药口服Z H A N G等1 3(2 0 1 3年)中国随机法4 04 04 0 8 54 1 8 01 4电针+穴位注射西药口服刘银妮等1 4(2 0 1 4年)中国随机数字表法3 03 02 7 7 52 4 7 21 4电针+穴位注射西药口服刘银妮等1 5(2 0 1 5年)中国随机数字表法3 23 05 2 1 15 2 1 02 0电针+穴位注射西药口服邱蕊等1 6(2 0 1 7年)中国随机法3 03 05 5.4 1 1.35 5.2 1 1.92 8围刺+穴位注射西药口服 注:为总有效率;为VA S评分;为不良反应;为HAMA评分;为临床症状评分 为疼痛缓解时间;为止疱结痂时间;为口服药量;为S F-3 6健康量表;为疼痛分级;为睡眠障碍评分;为焦虑程度评分。7863现代医药卫生2 0 2 3年1 1月第3 9卷第2 1期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 1表2 纳入研究质量评价纳入研究随机方法分配隐藏施盲施盲结果数据完整性选择性报告其他偏倚证据质量C A I等6(2 0 1 1年)低风险高风险不清楚低风险低风险低风险低风险B李娟红等7(2 0 1 3年)低风险不清楚低风险低风险低风险低风险低风险B刘美君等8(2 0 2 1年)低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险B李浪平等9(2 0 1 3年)不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险B李浪平等1 0(2 0 1 9年)低风险高风险不清楚不清楚高风险低风险低风险B李泽林1 1(2 0 1 3年)低风险高风险不清楚不清楚低风险低风险低风险B林芳1 2(2 0 1 4年)低风险不清楚不清楚低风险低风险低风险高风险BZ HANG等1 3(2 0 1 3年)不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险B刘银妮等1 4(2 0 1 4年)低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险B刘银妮等1 5(2 0 1 5年)低风险不清楚不清楚不清楚高风险低风险低风险B邱蕊等1 6(2 0 1 7年)不清楚高风险不清楚低风险低风险低风险低风险B 注:施盲为针对受试者及研究者实施盲法;施盲为针对结局评价者实施盲法。图2 纳入研究偏倚风险评估图 图3 纳入研究偏倚风险汇总图2.4 系统评价结果 1 1篇文献异质性均高,故敏感性分析选取逐一剔除的方式,一一检验。但检验发现,无论怎么剔除均表现为较高异质性,与剔除前显现不出太大差异。为进一步验证异质性来源将所纳入分析的数据按干预措施分类形成更小单元进行亚组分析。2.4.1 总有效率 1 1项研究中结局指标采用总有效率9项6-7,9,1 1-1 6,6 7 3例患者,其中治疗组3 3 7例,对照组3 3 6例。各研究间存在统计学异质性(I2=6 4%,P=0.0 0 5 0 0),选择随机效应模型进行m e t a分析。与对照组比较,治疗组患者总有效率更高,差异有统计学意义(R R=1.2 4,9 5%C I:1.1 71.3 2,P0.0 0 0 0 1)。进一步验证异质性来源按干预措施分类形成5个亚组进行m e t a分析:(1)穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究6-7。2组患者总有效率比较,差异有统计学意义(R R=1.3 7,9 5%C I:1.2 01.5 6,P0.0 0 0 0 1)。(2)口服西药联合穴位注射组和口服西药组。纳入1项研究9。2组患者总有效率比较,差异无统计学意义(R R=1.0 7,9 5%C I:0.9 61.1 9,P=0.2 5 0 0 0)。(3)火针联合穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究1 1-1 2。2组患者总有效率比较,差异有统计学意义(R R=1.2 9,9 5%C I:1.1 31.4 6,P=0.0 0 0 2 0)。(4)电针联合穴位注射组和口服西药。纳入3项研究1 3-1 5。2组患者总有效率比较,差异有统计学意义(R R=1.2 3,9 5%C I:1.1 01.3 7,P=0.0 0 0 2 0)。(5)围刺联合穴位注射组和口服西药组。纳入1项研究1 6。2组患者总有效率比较,差异无统计学意义(R R=1.0 4,9 5%C I:0.8 91.2 1,P=0.6 4 0 0 0)。异质性来源于C A I等6的研究,删除该文献后各研 究间无统计 学异质性(I2=3 6%,P=0.1 4 0 0 0),选择固定效应模型进行m e t a分析,2组患者总有效率比较,差异有统计学意义(P 0.0 0 0 0 1)。2.4.2 VA S评分 1 1项研究中结局指标采用VA S评分9项7-1 5,6 6 2例患者,其中治疗组3 3 4例,对照组3 2 8例。各研究间存在统计学异质性(I2=9 8%,P0.0 0 0 0 1),选择随机效应模型进行m e t a分析。与对照组比较,治疗组患者VA S评分更低,差异有统8863现代医药卫生2 0 2 3年1 1月第3 9卷第2 1期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 1计学意义(MD=-2.3 9,9 5%C I:-3.0 9-1.7 0,P0.0 0 0 0 1)。进一步验证异质性来源,按干预措施分类形成4个亚组进行m e t a分析:(1)穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究7-8。2组患者VA S评分比较,差异有统 计学意义(MD=-1.4 9,9 5%C I:-2.3 3-0.6 5,P=0.0 0 0 5)。(2)口服西药联合穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究9-1 0。2组患者VA S评分比较,差异有统计学意义(MD=-1.3 1,9 5%C I:-2.5 90.0 4,P=0.0 4 0 0 0)。(3)火针联合穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究1 1-1 2。2组患者VA S评 分 比 较,差 异 有 统 计 学 意 义(MD=-1.8 0,9 5%C I:-0.9 5-0.6 5,P0.0 0 0 0 1)。(4)电针联合穴位注射组和口服西药组。纳入3项研究1 3-1 5。2组患者VA S评分比较,差异有统计学意义(MD=-5.4 5,9 5%C I:-1 0.8 1-0.1 0,P=0.0 5 0 0 0)。逐一剔除后纳入文献异质性未见明显改变。2.4.3 不良反应 1 1项研究中4项研究阐述了不良反应7-1 0,2 9 2例患者,其中治疗组1 4 8例,对照组1 4 4例。各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性(I2=3 6%,P=0.1 9 0 0 0),选择固定效应模型进行m e t a分析。与对照组比较,治疗组患者不良反应发生率较低,但差异无统计学意义(R R=0.4 5,9 5%C I:0.1 71.2 3,P=0.1 2 0 0 0)。进一步验证异质性来源,按干预措施分类形成2个亚组进行m e t a分析:(1)穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究7-8。2组患者不良反应发生率比较,差 异 无 统 计 学 意 义(R R=0.6 6,9 5%C I:0.1 23.5 6,P=0.6 3 0 0 0)。(2)口服联合穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究9-1 0。2组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(R R=0.3 8,9 5%C I:0.0 91.6 5,P=0.2 0 0 0 0)。2.5 偏倚性 漏斗图不对称,可能存在一定程度发表偏倚。见图4。图4 总有效率的漏斗图2.6 安全性 1 1项研究中6项R C T6-1 1阐述了不良反应。1项研究仅阐述了2组患者偶见不良反应,但未统计例数6。1项研究结果显示,2组患者均无不良反应1 1。文献7 中2组患者出现轻微不良反应5例,包括头晕2例,恶心3例;文献8 中治疗组患者出现明显局部疼痛3例,口服西药组患者服药后头晕2例;文献9 中2组患者均出现乏力、嗜睡、头晕等症状2例;文献1 0 中2组患者出现头晕9例,嗜睡6例,恶心7例。5篇R C T未阐述不良反应,故未知不良反应发生情况1 2-1 6。3 讨 论 近年来,免疫抑制剂和激素类等药物大量广泛应用,带状疱疹发病率不断增加1 7。腰背部第1胸椎至第5腰椎棘突下正中线旁开0.5英寸纵线上为夹脊穴,共计3 4穴,又称为华佗穴、华佗夹脊、佗脊、脊侧等。其脊神经后支存在于相应的椎骨下,对相应部位神经节段处进行治疗疾病得到缓解改善1 8。在此部位注射小剂量抗病毒、镇静、神经营养药物对P HN症状有所改善,有效抵抗病毒对神经节段的侵袭破坏。同时,大量相关研究表明,在夹脊穴穴位注射的基础上联合其他治疗方法的临床效果更为显著。3.1 本研究局限性及问题分析(1)本研究纳入文献过少,年份较老,且质量一般,研究结果的可信度受影响。纳入R C T均未依据C ON S O R T声明进行报告,遗漏较多,特别是研究对象或干预者与结果测评者是否施盲均未提及,可能与夹脊穴穴位注射单用或联合治疗与口服西药治疗具有明显差异,本身很困难或难以应用盲法。(2)疼痛结局指标均采用VA S评分评估,但记录的治疗后时间点、频次等不同,5项研究均于治疗前后进行评定1 1-1 5,1项研究记录的为治疗前和治疗后1、7、3 0、6 0 d7,1项研究在治疗3 d、1周、2周时进行评定8,1项研究于治疗1周后、治疗结束时及治疗后3个月进行评定9,1项研究于治疗前及治疗1、3、6、1 2、2 4周后进行评定1 0,且治疗前后患者疼痛感知度具有个体性、存在一定程度主观性,差距较大,其干预疗程等无法统一,异质性较高,影响了研究结果的可信度。(3)不良反应结局指标无特定评定标准,受口服西药、注射液等影响,个体差异较大,干预后无明显表现,偏倚风险较高,导致2组患者不良反应发生率无显著差异。(4)纳入系统评价的研究较少,仅1 1项,测试效能较低,漏斗图显示可能存在发表偏倚。3.2 结论及启示 通过对所纳入的1 1篇R C T进行系统评价,结果显示,夹脊穴穴位注射单用或联合治疗P HN在总有效率、VA S评分方面与西药口服组比较,疗效显著,差异均有统计学意义(P0.0 5)。总之,当前研究结论显示,夹脊穴穴位注射对P HN治疗的总有效率具有明显促进作用;大大缓解了疼痛程度,VA S评分降低;不良反应发生率相比较也有所降低,可为患者乃至整个9863现代医药卫生2 0 2 3年1 1月第3 9卷第2 1期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 1社会排忧、减轻焦虑。但所纳入的文献异质性较明显,无法得出确切结论,因此应对之后的相关临床研究怀有更高期待,开展大量高质量的R C T的临床研究,为临床实践提供参考依据。由此可见,研究者对结局评价指标的选择十分重要,在进行研究时必须选取能真实、客观地反映干预疗效的评价工具,尽量规避主观因素的影响,如实描述记录,通过试验获取结果指导临床实践。同时,必须规范整个研究过程,每一个步骤均要客观、真实,不能随意省略,提高文献质量,为今后的研究提供理论、数据等方面的支持。参考文献1A R GO F F C E.R e v i e w o f c u r r e n t g u i d e l i n e s o n t h e c a r e o f p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i aJ.P o s t g r a d M e d,2 0 1 1,1 2 3(5):1 3 4-1 4 2.2R AMP AKAK I S E,P O L L O C K C,VU J A C I CH C,e t a l.E c o n o m i c b u r d e n o f h e r p e s z o s t e r(“c u-l e b r i l l a”)i n L a t i n Am e r i c aJ.I n t J I n f e c t D i s,2 0 1 7,5 8:2 2-2 6.3S A C K S G M.U n m e t n e e d i n t h e t r e a t m e n t o f p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i aJ.Am J M a n a g C a r e,2 0 1 3,1 9(1 S u p p l):S 2 0 7-S 2 1 3.4K L OMP A S M,KU L L D O R F F M,V I L 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1期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 1