危重病人护理工作综合流程图.doc

危重病人护理工作步骤图
一、 抽搐护理步骤图

评定：
忽然意识丧失；
头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；
出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。

初步判定

立即通知医生

抽 搐

紧急处理：
1、 将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣； 2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；
3、 保持呼吸道通畅，给氧；
4、专员救护；
5、护栏保护。

确定有效医嘱并实施：
1、正确使用镇静剂；
2、查找原因，主动诊疗原发病；
3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。

监测：
1、生命体征及意识水平；
2、发作频率及伴随症状；
3、感、知觉；
4、血电解质；
5、瞳孔大小及对光反应。

二、 高热护理步骤图

评定：
T≥39℃； u
皮肤潮红、灼热；
心率加紧； u
呼吸加强、加紧。

初步判定

立即通知医生
高 热

紧急处理：
1、 物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴；
2、心理抚慰。

确定有效医嘱并实施：
1、药品降温：非甾体抗炎药，中药诊疗，对因诊疗，糖皮质激素；
2、增加液体摄入：多饮开水，>2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液；
3、必需时留取血标本。

监测：
1、降温效果；
2、生命体征及意识水平；
3、伴随症状及热型；
4、皮肤情况；
5、营养情况；
6、液体出入量。

三、 过敏性休克护理步骤图

评定： u
接触药品、食品或物品后；
忽然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速

初步判定

立即通知医生
过敏性休克

紧急处理：
1、切断过敏原，如药品过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路； 2、平卧或低半卧位；3、保暖； 4、心电监护； 5、心理抚慰。

确定有效医嘱并实施：
1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧； 3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等； 4、应用呼吸兴奋剂； 5、应用血管活性药； 6、应用纠正酸中毒药品。

监测：
1、 意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；
4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。

保持舒适：
1、保持病室平静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理； 3、保持营养供给； 4、提供心理支持；
5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。

四、 空气栓塞护理步骤图

评定： u
输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀； u
听诊心前区可闻及响亮、连续水泡声。

初步判定

空气栓塞

立即通知医生

紧急处理：
1、关闭输液、输血管道；
2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背； 3、立即回抽并检验输液管道是否处于密闭状态； 4、吸氧；5、心电监护； 6、心理抚慰。

确定有效医嘱并实施：
1、激素； 2、气管解痉剂； 3、镇静剂； 4、对症处理。

监测：
1、 生命体征；
2、血氧饱和度；
3、肺部呼吸音；
4、心脏体征；
5、面色、胸闷、气促、出汗等。

五、 室速、室颤护理步骤图

评定： u
黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难；
心率150～300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波； u
低血压或血压测不到； u
意识丧失、抽搐、休克。 u
常规诊疗二十四小时不能缓解。

初步判定

立即通知医生
室速、室颤

紧急处理：
1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理抚慰。

确定有效医嘱并实施：
1、帮助进行电复律；
2、药品复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；
3、应用镇静药。

监测：
1、 意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征； 4、复律效果及并发症；5、药品疗效及副作用。

保持舒适：
1、 环境平静，降低探视
2、保持大便通畅；
3、严格控制输液速度及输液总量；
4、饮食少很多餐；
5、心理支持。

六、 输液发烧反应护理步骤图

评定： u
在输液过程中出现发冷、寒战、发烧，T>38℃；
恶心、呕吐、头痛、脉速。

初步判定

输液发烧反应

立即通知医生

紧急处理：
1、 立即停止输液；
2、 保留剩下液和输液器；
3、 保持有效静脉通路；
4、 寒战时保暖；
5、心理抚慰。

确定有效医嘱并实施：
1、 抗过敏药品或激素；
2、 降温；
3、对症处理。

保持舒适：
2、 环境平静，降低探视
2、保持大便通畅；
3、严格控制输液速度及输液总量；
4、饮食少很多餐；
5、心理支持。

七、 哮喘连续状态护理步骤图

评定： u
极度严重呼气性呼吸困难，呼吸>30次/分； 表情痛苦，大汉淋漓； u
呼气时双肺充满哮鸣音； u
常规诊疗二十四小时不能缓解。

初步判定

立即通知医生
哮喘连续状态

紧急处理：
1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理抚慰

确定有效医嘱并实施：
1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素； 3、抗生素；
4、纠正水、电解质和酸碱失衡； 5、饮食指导：清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达2500～3000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。

监测：
1、生命体征及意识；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征；5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药品作用和副作用。

保持舒适：
1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉；
3、保持病室平静，降低探视，同一病室不宜收住2人以上哮喘病人； 4、保持空气流通，室内不放置花卉。

八、 心源性休克护理步骤图

评定： u
焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡； u
面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速； u
尿量<30ml/h；
收缩压<10.6kPa(80mmHg),脉压差<2.7kPa(20mmHg)；
呼吸急促，有原发心脏病史。

初步判定

立即通知医生
低血容量性休克

紧急处理：
1、去枕平卧位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、快速建立静脉通路； 5、心电监护；6、心理抚慰。

确定有效医嘱并实施：
1、 血管活性药；2、强心药；3、糖皮质激素；
4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。

监测：
1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、中心静脉压（CVP）；6、血气分析。

保持舒适：
1、 避免过多搬动；
2、 休息，降低干扰；
3、原发病诊疗。

九、 心脏骤停护理步骤图

评定： u
忽然意识丧失或伴有抽搐； u
叹息样呼吸，呼吸停止； u
大动脉搏动消失，血压测不到； u
瞳孔散大，发绀显著； u
听诊心音消失；
心电图：心室扑动和颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏室速。

初步判定

心脏骤停
立即通知医生

紧急处理：
1、立即扣击心前区； 2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧； 4、酌情直流电除颤；5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边尤其护理。

确定有效医嘱并实施：
1、抢救药品：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等； 2、配合完成点击除颤；3、主动诊疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器； 5、采取低温疗法，强化头部降温。

监测：
1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、中心静脉压（CVP）；7、末梢循环。

保持舒适：
1、保持病室平静，降低探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少很多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人主观感受。

十、 异物窒息护理步骤图

评定： u
突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气； u
面色发绀。

初步判定

紧急呼叫医生

异物窒息

紧急处理：
1、 意识清醒者：立即让病人头低到胸下水平，激励咳嗽，背部扣击法，腹部加压冲击法；
2、昏迷者：立即将病人放置成水平卧位，腹部挤压法。

确定有效医嘱并实施：
1、 排出异物者立即给吸氧；
2、 不能排出者：环甲膜穿刺，喉镜取异物，准备气管切开；
3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。

监测：
1、 生命体征及意识水平；
2、 皮肤色泽；
3、肺部体征。

十一、 急性左心衰护理抢救步骤图

评定：
呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、
大汗淋漓，心率增快、双肺湿罗音

开放静脉通路
按医嘱给：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等诊疗

半卧位或端坐卧位双腿下垂
高流量吸氧，20~30%酒精湿化
心电监护 l
统计尿量

病情观察

监测：
意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救统计

十二、 高血压急症抢救步骤图

有高血压病史 忽然血压升高

高血压危象：
血压显著升高（收缩压为主） 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊
高血压脑病：
脑水肿、颅内压增高
急进性高血压：
舒张压连续≥130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿
肾损害突出：
蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功效不全

快速降压诊疗,遵医嘱使用镇静药

无颅内高压症状

20%甘露醇或速尿降颅内压诊疗

有颅内高压症状

保持呼吸道通畅 吸氧
心电监护
观察生命体征意识 瞳孔
监测降压效果

卧床休息
环境平静
心理护理