神经外科ICU病人鼻饲管理.ppt

神经外科ICU病人鼻饲管理应激状态：严重创伤、外科手术等应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少胰岛素、生长激素减少神经外科神经外科ICUICU病人病人代谢特点代谢特点葡萄糖利用受限葡萄糖利用受限脂肪氧化加速脂肪氧化加速负氮平衡负氮平衡:分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢为什么要进行营养支持为什么要进行营养支持？23意意识障碍、高分解代障碍、高分解代谢状状态迷走神迷走神经、舌咽神、舌咽神经受累受累导致患者致患者饮水水呛咳、吞咽困咳、吞咽困难神神经外科外科营养养支持支持对象象颅 内内 肿 瘤瘤脑血管疾病血管疾病重型重型颅脑损伤意意识障碍、高分解代障碍、高分解代谢状状态哪些病人需要营养支持哪些病人需要营养支持？4Diagram肠内内营养养(EN)通通过喂养喂养管管经胃胃肠道途径道途径营养支持营养支持肠外外营养养(PN)通通过外周或外周或中心静脉中心静脉途径途径5Diagram机械屏障机械屏障肠粘膜屏障肠粘膜屏障化学屏障化学屏障生物屏障生物屏障免役屏障免役屏障6肠内营养的优点肠内营养的优点刺激胃刺激胃肠激素分泌激素分泌 预防防应激性激性溃疡 刺激刺激肠蠕蠕动改善改善肠道血液灌注道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收保保护胃胃肠粘膜屏障，粘膜屏障，减少致病减少致病菌定植和菌定植和细菌易位菌易位 营养全面，养全面，提高免疫功能提高免疫功能预防感染防感染方法方法简便，便，实施施安全，价格安全，价格较低低肠内肠内营养营养7“If the gut works,use it”Moore.Ann Surg.1992.216:172营养支持模式营养支持模式8何何 时时 开开 始始 营养支持？营养支持？神神经外科昏迷的危重病人外科昏迷的危重病人,营养支持在整个治养支持在整个治疗中亦十分关中亦十分关键。我我们认为,其中两点极其中两点极为重要，一是早期重要，一是早期(发病后病后48-72h)即即给予予EN;二是合理分配不同二是合理分配不同时期的能量供期的能量供给,即即应激期激期(发病后病后7天内天内)适量减少葡萄糖的供适量减少葡萄糖的供给,使用呼吸机病人脱机期使用呼吸机病人脱机期间应避免避免过度的度的热量量摄入。本入。本组资料表明料表明,合理的合理的营养支持治养支持治疗,既保既保证了机体所了机体所必需的必需的营养物养物质,还能防治能防治PN治治疗所致医源性免疫抑制等并所致医源性免疫抑制等并发症症的的发生生,对病人的恢复起到关病人的恢复起到关键性的作用。性的作用。-万海涛，路万海涛，路红社社,平君平君.营养支持治养支持治疗在神在神经外科危重病人外科危重病人 中的合理中的合理应用用.肠外与外与肠内内营养，养，2003（10）：）：141-1439肠内营养肠内营养-护理是关键护理是关键u国内外文献国内外文献,资料回料回顾肠内内营养胃养胃肠道并道并发症多症多见，有，有报道腹道腹胀、腹泻、腹泻发生达生达46%；u误吸和返流的吸和返流的发生率有生率有11.5%；u出出现并并发症后，不敢再用症后，不敢再用肠内内营养；养；u护理上增加了一些相关器械的理上增加了一些相关器械的护理工作；理工作；10肠内营养途径选择肠内营养途径选择经 鼻鼻-胃胃 管管 途途 径径1经 鼻鼻 空空 肠 管管 途途 径径2经 皮皮 内内 镜 下下 胃胃 造造 口口(PEG)3术 中中 胃胃 或或 空空 肠 造造 口口 5经 皮皮 内内 镜 下下 空空 肠 造造 口口(PEJ)411鼻鼻饲法是法是经导管管经鼻腔插入鼻腔插入胃内从管内灌胃内从管内灌注流注流质食物、食物、水分和水分和药物物的方法的方法,以以维持患者持患者营养和养和治治疗的需要的需要.定定 义义上消化道出血上消化道出血食管静脉曲食管静脉曲张鼻鼻腔腔、食食管管手手术的病人的病人禁忌症禁忌症不能不能经口口进食食者，如昏迷、者，如昏迷、吞咽困吞咽困难，口，口腔疾患，手腔疾患，手术后或后或肿瘤，食瘤，食管狭窄，早管狭窄，早产婴或病情危重或病情危重的的婴幼儿，及幼儿，及拒拒绝进食者。食者。适应症适应症鼻鼻 饲饲 法法12饮食方式食方式饮食种食种类饮食温度食温度饮食速度食速度饮食食总量量准备准备工作工作留置留置胃管胃管鼻饲鼻饲饮食饮食核对核对评估评估鼻鼻 饲饲 技技 术术双人核双人核对医嘱医嘱核核对腕腕带信息信息评估患者病情估患者病情做好解做好解释工作工作 病人准病人准备 用物准用物准备 护士准士准备 环境准境准备再次核再次核对-正正确体位确体位-保保护床床单位位-鼻腔鼻腔准准备-标记胃胃管管-润滑胃管滑胃管-插入胃管插入胃管-确确认胃管胃管-固定固定13橡胶胃管橡胶胃管不抗酸易腐不抗酸易腐蚀易易损坏坏弹性差性差管壁厚管腔小管壁厚管腔小有异味有异味质量重量重每周更每周更换 塑料胃管塑料胃管聚聚氯乙乙烯，PVC管道柔管道柔软易曲易曲长期放置管道期放置管道变硬硬可能含有致癌物可能含有致癌物 每周更每周更换 硅胶胃管硅胶胃管质地地轻管壁薄管壁薄弹性好无异味性好无异味柔柔软易曲易曲对机体刺激性小机体刺激性小管道通明便于管道通明便于观察察3-5周更周更换 导丝胃管胃管聚氨聚氨酯细、软、易曲、易曲生物相容性好生物相容性好耐胃酸腐耐胃酸腐蚀 管壁薄但很管壁薄但很结实价格价格较贵90-180天更天更换 胃胃 管管 材材 质质14正正 确确 体体 位位 为了提高昏迷患者插管的成功率，了提高昏迷患者插管的成功率，应在插管前取去枕在插管前取去枕平卧位，平卧位，头向后仰，避免胃管向后仰，避免胃管误入气管。到胃管插入入气管。到胃管插入14-16CM(会会厌部部)时,再用手托起患者再用手托起患者头部部,使下使下颌靠近靠近胸骨柄胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需滑行，然后徐徐插入所需长度。度。15鼻鼻 腔腔 准准 备备16标标 记记 胃胃 管管鼻尖鼻尖经耳垂耳垂至至剑突的距离突的距离前前额发际至至剑突的距离突的距离成成人人 45-55CM婴幼儿幼儿 14-18CM参照胃管上参照胃管上标记17标标 记记 胃胃 管管胃管全胃管全长-CM,上面有上面有-个刻度个刻度第一刻度第一刻度45CM,表示胃管达表示胃管达贲门第二刻度第二刻度55CM,表示胃管表示胃管进胃体胃体第三刻度第三刻度65CM,表示胃管表示胃管进入入幽幽门第四刻度第四刻度75CM,表示胃管表示胃管进入入十二指十二指肠当胃管插入至当胃管插入至55-65 cm时，抽出胃液，抽出胃液为碱性，碱性，说明胃管前端明胃管前端已达空已达空肠，可使食物返流率明，可使食物返流率明显降低。降低。HU DM,YANG BY,ZHANG Y.Care to prevent complications of nasal feeding J.Journal of Practical Nursing,2005,21(7A):73.Chinese18润润 滑滑 胃胃 管管润滑胃管前端滑胃管前端15-20CM15-20CM正确正确吗咽与食管交界的咽与食管交界的环状状软骨水平骨水平处平气管分叉平气管分叉水平水平处食管通食管通过膈膈食管裂孔食管裂孔处蔡爱敏等研究表明通过蔡爱敏等研究表明通过改变胃管的润滑长度，改变胃管的润滑长度，大大提高了插管成功率大大提高了插管成功率-蔡爱敏蔡爱敏.胃管润滑长胃管润滑长 度对插胃管的影响度对插胃管的影响.中华现代护理学杂志中华现代护理学杂志,2005(20):1895-1896 2005(20):1895-189619插插 入入 胃胃 管管动作作轻柔柔,缓慢慢,注意注意3个个“狭窄狭窄”20注注 意意 事事 项项u恶心、呕吐心、呕吐暂停片刻，作吞咽停片刻，作吞咽动作或深呼吸作或深呼吸u呛咳、呼吸困咳、呼吸困难、紫、紫绀提示提示误入气管立即拔出，休息片刻重插入气管立即拔出，休息片刻重插u插入不插入不畅 检查胃管是否胃管是否盘在口中在口中u颅内内压增高的患者插胃管可增高的患者插胃管可导致致颅内内压增高增高,甚至甚至脑疝。因此插疝。因此插 胃管前要了解患者胃管前要了解患者颅内内压情况情况,插管插管时间宜宜选择在采用降在采用降颅压措措 施后，在生命垂危、生命体征极不施后，在生命垂危、生命体征极不稳定定时应避免插入胃管。避免插入胃管。21错误的置管位置错误的置管位置Methney,Meert&Clouse.Curr Opin Gastroenterology.2007.23:178-18222确确 认认 胃胃 管管23确确 认认 胃胃 管管u抽抽 抽出胃液抽出胃液u看看看胃管的末端是否有气体溢出看胃管的末端是否有气体溢出u听听听听诊器在胃器在胃处听是否有气听是否有气过水声水声传统方法传统方法24uX线透透视胃管最准确胃管最准确,是确是确认胃管是否在胃内的金胃管是否在胃内的金标准准但是但是难以以实施，花施，花费太高太高u床床边检测结合胃合胃内容物的内容物的PH值 PH5:可充分可充分证实胃管在胃内，能喂食。胃管在胃内，能喂食。6PH5:如如 果胃内容物没有可疑，大概能确定果胃内容物没有可疑，大概能确定在胃里面，但是需要即重复在胃里面，但是需要即重复测试几次。几次。PH6:这时我我们要考要考虑胃管是否在小胃管是否在小肠内，内，特特别是是在肺里面。是是在肺里面。标准方法标准方法确确 认认 胃胃 管管25固固 定定 胃胃 管管妥善固定胃管，可用妥善固定胃管，可用丝绸胶布在胃管胶布在胃管缠绕1 圈再圈再贴在鼻在鼻子上，并用子上，并用标示示纸写上置管写上置管时间，刻度，防止胃管脱出，刻度，防止胃管脱出26Diagram1一次投一次投给5-10min内，内，20-250ml，每日每日2-6次次禁止用力推注禁止用力推注2重力滴注重力滴注经输注管与注管与胃管胃管连接接缓慢滴入慢滴入20-250ml，每日每日2-6次次3营养养泵持持续泵入入输注管嵌入注管嵌入营养养泵内，内，连续经泵滴注，滴注，可持可持续16-24h鼻鼻 饲饲 方方 式式鼻鼻饲原原则浓度度-从低到高从低到高 容量容量-从少到多：由从少到多：由500ml/d 至至1000-1500ml/d 速度速度-从慢到快：由从慢到快：由50ml/h 至至80-100ml/h 温度温度-38-40 C27营营 养养 泵泵用于精密控制用于精密控制肠内内营养的养的进液速液速度，避免度，避免进液液过快造成患者腹泻快造成患者腹泻或腹或腹涨等不适反映，或等不适反映，或进液液过慢慢造成造成营养管堵塞养管堵塞利利用用泵喂喂食食时,一一定定要要做做好好鼻鼻饲饮食食的的醒醒目目标识,避避免免与与静静脉脉用用药相相混混淆淆,每每次次更更换鼻鼻饲液液时应严格做好格做好三三查七七对 28Click to edit title style鼻鼻 饲 护 理理 营养营养 评估评估 营养营养 给予给予 鼻饲鼻饲管理管理29营营 养养 评评 估估1.1.患者的病情：局部情况，如意患者的病情：局部情况，如意识障碍程度，有无吞咽困障碍程度，有无吞咽困难等，全身情况如年等，全身情况如年龄、身高、体重、体格体、身高、体重、体格体态等相关因素等相关因素2.2.患者的皮褶厚度患者的皮褶厚度u肱三肱三头肌：左上臂背肌：左上臂背侧中点中点2cm处u肩胛下部：左肩胛下角肩胛下部：左肩胛下角下方下方2cm处u腹部：距腹部：距脐左左测1cm处1.3.患者患者对奶制品糖原的耐受性奶制品糖原的耐受性4.患者的患者的现病史：有无病史：有无糖尿病、糖尿病、肾病及胃病及胃肠道道疾病等疾病等5.生化生化检验：血清蛋白：血清蛋白质、肝、肝肾功能及氮平衡功能及氮平衡 1.3031营营 养养 给给 予予瑞瑞 代代瑞瑞 能能瑞瑞 素素能全力能全力百普力百普力维维 沃沃瑞瑞 先先体体 位位监 测并并发症症鼻鼻饲规范范鼻鼻 饲饲 管管 理理33神神经外科重症患者通常体位是抬高床外科重症患者通常体位是抬高床头15-30，此体位正适，此体位正适合鼻合鼻饲的要求。但是有文献的要求。但是有文献报道床道床头抬高抬高 30的半卧位是减的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能不能摇起可用枕起可用枕头等等垫高。高。对意意识障碍患者抬高床障碍患者抬高床头30-40或半坐卧位，可减少或半坐卧位，可减少痰液蓄痰液蓄积的的发生。鼻生。鼻饲后后应保持床保持床头抬高抬高30-60min，有利于，有利于食物消化，促食物消化，促进胃排空，防止体位胃排空，防止体位过低低导致食物逆流。致食物逆流。实践践证明抬高明抬高30-40减少返流引起减少返流引起误吸的危吸的危险是合理的，是一种是合理的，是一种简单又又经济的方的方法。法。-李勤李勤.神神经外科外科ICU 病人鼻病人鼻饲的管理的管理.中国中国现代医学代医学杂志，志，2010（20）2862-2864体体 位位34千万不要忘千万不要忘记哦！哦！体体 位位危重病人在接受鼻危重病人在接受鼻饲的的时候，上胸部候，上胸部应抬高抬高30-4035监监 测测u 胃胃动力力监测通通过每每4小小时回抽胃内残余量，回抽胃内残余量，监测胃排空能力。胃排空能力。若有胃排空延若有胃排空延迟或或胃潴留胃潴留即胃即胃动力障碍。力障碍。u 肠动力力监测肠鸣音亢音亢进、腹泻、腹、腹泻、腹胀或便秘或便秘为肠动力紊乱表力紊乱表现。通通过听听肠鸣音，音，观察腹泻和便秘，以便了解察腹泻和便秘，以便了解肠动力。力。36胃潴留胃潴留（gastric retention）或称胃排空延）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物是指胃内容物积贮而未及而未及时排空。凡呕吐出排空。凡呕吐出46小小时以前以前摄入的食入的食物，或空腹物，或空腹8小小时以上，胃内残留量以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。者，表示有胃潴留存在。如何如何处理：理：胃内残留量胃内残留量 200 ml，维持原速度；持原速度；胃内残留量胃内残留量 100 ml，增加，增加输注速度注速度20ml/h；胃内残留量胃内残留量 200 ml，暂停停输注，必要注，必要时给予胃予胃肠减减压及胃及胃动力力药；在早期在早期肠内内营养养过程中，于每日程中，于每日6AM空腹及每次鼻空腹及每次鼻饲前回抽胃内容前回抽胃内容物；物；胃胃 潴潴 留留37Diagram并并 发发 症症胃胃肠道道并并发症症 机械性机械性 并并发症症 感染性感染性 并并发症症 代代谢性性 并并发症症38胃肠道并发症胃肠道并发症-上消化道出血上消化道出血原因：原因：丘丘脑-脑干及自主神干及自主神经功能障碍功能障碍,胃胃肠血管血管痉挛、黏膜坏死、黏膜坏死发生神生神经源性源性溃疡引起消化道出血。引起消化道出血。诊断：断：采用大便潜血采用大便潜血试验证实预防和防和处理：理：u每次鼻每次鼻饲前均前均应抽吸并抽吸并检查胃内容物的胃内容物的颜色，及色，及时发现；u通知通知医生医生应立即立即遵医嘱遵医嘱给予相予相应的的药物治物治疗；u密切密切观察病人生命体征及病情的察病人生命体征及病情的变化化,并并记录；u如果出血量不多如果出血量不多时可可继续鼻鼻饲,观察胃液察胃液颜色及大便色及大便隐血血试验；u出血量出血量较大大,出出现循循环不不稳定定时,应立即禁食并行胃立即禁食并行胃肠减减压；39原因原因：l灌注灌注过多或使用高渗性混合乳引起多或使用高渗性混合乳引起 消化不良性消化不良性腹泻；腹泻；l灌注灌注环节被被污染或胃染或胃肠菌群失菌群失调而而 引起引起感染性腹泻；感染性腹泻；l流流质温度温度过低，刺激低，刺激肠蠕蠕动加快引加快引 起起腹泻；腹泻；l流流质内含有脂肪内含有脂肪过多引起脂性多引起脂性腹泻；腹泻；胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻护理：理：u严格格执行无菌操作行无菌操作规程；程；u控制控制营养液的养液的输注速度注速度,先先 慢后慢后快；快；u严格格观察并察并记录粪便的性便的性质 颜色量色量,保留保留标本送常本送常规检 查或培养或培养评估腹泻估腹泻原因；原因；u保持皮肤清保持皮肤清洁干燥干燥.给予予药 物治物治疗并并观察察疗效；效；40原因原因:由于患者由于患者长期卧床期卧床,肠蠕蠕动减弱减弱,致使致使粪便在便在肠内滞留内滞留过久久,水分被水分被过多吸收多吸收,造成造成粪便干便干结、坚硬和排便不硬和排便不畅。处理：理：定定时应用用缓泻泻药或行开塞露通便，必要或行开塞露通便，必要时可行少量不保留可行少量不保留灌灌肠；给予腹部自右向左予腹部自右向左环形按摩形按摩,用用热水袋水袋热敷；敷；可在流可在流质饮食中加适量膳食食中加适量膳食纤维；胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘41机械性并发症机械性并发症-反流与误吸反流与误吸 并并发症症原因：原因：胃管移位、气管切开者吸痰胃管移位、气管切开者吸痰时刺激刺激过大、大、昏迷病人咳嗽反射减弱或消失等昏迷病人咳嗽反射减弱或消失等320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher incidence of pneumoniaMethney.Crit Care Med.2006;34:1007-1015u鼻鼻饲前前应确保胃管位置正确确保胃管位置正确,及及时观察有无移位、脱出；察有无移位、脱出；u鼻鼻饲时床床头抬高抬高30-40,头偏向健偏向健侧；u鼻鼻饲后后应保持床保持床头抬高抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸，避免翻身、拍背、立即吸 痰、搬痰、搬动病人，有利于食物消化，促病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位胃排空，防止体位过 低低导致食物逆流；致食物逆流；u有气管切开者有气管切开者,鼻鼻饲前可前可给予吸痰，鼻予吸痰，鼻饲后吸痰后吸痰时动作作轻柔柔,吸吸 痰管不宜插入痰管不宜插入过深；深；误吸误吸的处理的处理 并并发症症43机械性并发症机械性并发症-误吸误吸 并并发症症神神经外科重症患者气管切开后咳嗽反射降低甚至消失，返流外科重症患者气管切开后咳嗽反射降低甚至消失，返流现象不易象不易发现。因此，在。因此，在临床上床上应密切密切观察，及察，及时发现，及，及时处理。最理。最简便的方法就是在吸痰便的方法就是在吸痰时严密密观察痰液的察痰液的颜色、性色、性质。有有报道，道，测定患者鼻定患者鼻饲1、2 h后口咽及气管分泌物胃蛋白后口咽及气管分泌物胃蛋白酶含含量，其含量量，其含量为阳性。也可用葡萄糖氧化阳性。也可用葡萄糖氧化酶试和血糖和血糖仪测定痰中定痰中是否含糖，当数是否含糖，当数值超超过11.1mmol/L时为阳性。一旦阳性。一旦发现气管气管内少量返流，可反复用生理内少量返流，可反复用生理盐水，每次水，每次5-10ml气套管内注入，气套管内注入，2-3min后吸出，以后吸出，以进一步冲洗气管内异物，且刺激患者咳嗽，一步冲洗气管内异物，且刺激患者咳嗽，咳出深部异物，无咳嗽反咳出深部异物，无咳嗽反应的，也可多次冲洗及的，也可多次冲洗及时吸吸净。大量。大量返流返流误吸可造成患者窒息，患者一旦出吸可造成患者窒息，患者一旦出现呼吸困呼吸困难等症状等症状时，应立即取立即取右右侧卧位，卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物，防止胃内容物，防止进一步返流一步返流。-李勤李勤.神神经外科外科ICU 病人鼻病人鼻饲的管理的管理.中国中国现代医学代医学杂志，志，2010（20）2862-286444机械性并发症机械性并发症-管道堵塞管道堵塞原因：原因：胃管胃管细，输注注时间长鼻鼻饲饮食粘稠，食粘稠，药品研磨不品研磨不细，冲管不充分，冲管不充分处理：理：u采用低采用低浓度度肠内内营养；养；u药品可采用研磨机器品可采用研磨机器进行研磨防止堵管；行研磨防止堵管；u鼻鼻饲前、后均前、后均应给予温开水或生理予温开水或生理盐水冲洗胃管；持水冲洗胃管；持续滴注滴注时每每8-12h冲洗一次冲洗一次u有条件者可采用有条件者可采用肠内内营养养泵控制流速；控制流速；45鼻鼻 饲饲 规规 范范鼻鼻饲前前1.必必须确确认管是否在管是否在 胃内（必要胃内（必要时请第第 2人确人确认）；）；2.抽吸胃内容物以判抽吸胃内容物以判 断有无胃断有无胃肠道功能道功能 障碍、消化道出血；障碍、消化道出血；3.必必须抬高床抬高床头30-401.严格控制鼻格控制鼻饲饮 食食“三度三度”;2.做好三做好三查七七对 和醒目和醒目标志志;3.观察病人病情察病人病情4.及及时处理各种鼻理各种鼻 饲并并发症症鼻鼻饲中中鼻鼻饲后后1.床床头抬高抬高30-401h；2.避免翻身、拍背、避免翻身、拍背、搬搬动病人等操作；吸痰病人等操作；吸痰 动作作应轻柔；柔；3.q4h检查并并记录胃管刻胃管刻 度，抽吸度，抽吸为内容物以及内容物以及 时判断有无胃潴留及并判断有无胃潴留及并 发症，并冲管；症，并冲管；4.及及时发现并并处理并理并发症症5.做好口腔做好口腔护理和健理和健 康教育工作康教育工作