护士岗前培训护理文书书写.pptx

护士岗前培训护理文书书写第一页，共31页。护理文书书写护理文书书写 2017 2017年年1 1月月17 17日日 护士岗前培训护士岗前培训 2第二页，共31页。一、护理文书一、护理文书一、护理文书一、护理文书1、体温单2、医嘱单（长期、临时）3、患者护理记录单4、输血核对记录单5、手术护理记录单3第三页，共31页。二、护理文书总体要求二、护理文书总体要求1 1、应当客观、真实、准确、及时、完整、应当客观、真实、准确、及时、完整。2 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水。、使用蓝黑墨水、碳素墨水。3 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。4第四页，共31页。二、二、护理文书总体要求护理文书总体要求5 5、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。6 6、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。7 7、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。者在住院期间的病情变化及护理过程。5第五页，共31页。三三.各种护理文书的记录各种护理文书的记录 6第六页，共31页。（一一）体温单的绘制）体温单的绘制7第七页，共31页。体温单绘制统一要求体温单绘制统一要求1 1、填写楣栏和底栏项目、填写楣栏和底栏项目 （1 1）用黑色签字笔填写。）用黑色签字笔填写。（2 2）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一次手术的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次手术以此类推。次手术的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次手术以此类推。8第八页，共31页。体温单绘制统一要求体温单绘制统一要求（3 3）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管），以）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管），以300ml300ml一次换算，术后一日有留置一次换算，术后一日有留置管的记为管的记为12001200C,C,拔管记为拔管记为1200ml1200ml。（4 4）药物过敏：一格内填一种如）药物过敏：一格内填一种如 青霉素两种以上的记为青霉素两种以上的记为“多种多种”。（5 5）灌肠一次后排便一次；自然排便一次记录成：）灌肠一次后排便一次；自然排便一次记录成：11/E 11/E。（6 6）术后的总出入水量记录在手术当日的栏内，以此类推。）术后的总出入水量记录在手术当日的栏内，以此类推。9第九页，共31页。（二二）医嘱记录单）医嘱记录单医嘱记录单医嘱记录单医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。也是护士执行医嘱的依据。医嘱种类医嘱种类（1 1）长期医嘱）长期医嘱 ：有效时间：有效时间24h24h以上，医生开具停止时才停用，一般有级别、饮食、口服药、静脉用药、护理以上，医生开具停止时才停用，一般有级别、饮食、口服药、静脉用药、护理措施等。措施等。（2 2）临时医嘱：有效时间）临时医嘱：有效时间24h24h以内，在短时间内执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、会诊、皮试等。以内，在短时间内执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。10第十页，共31页。（二二）医嘱记录单）医嘱记录单（3 3）临时备用）临时备用 ：自医生开写医嘱起：自医生开写医嘱起12h12h有效，必要时用，过期未执行失效。需一日内连续用数次者，可有效，必要时用，过期未执行失效。需一日内连续用数次者，可按临时医嘱处理。如索米痛按临时医嘱处理。如索米痛0.5g PO0.5g POSOSSOS。医嘱的处理医嘱的处理（1 1）长期医嘱按医生开具的时间错后）长期医嘱按医生开具的时间错后10 10分钟，或按时间执行实践签字。签全名，字迹清晰。分钟，或按时间执行实践签字。签全名，字迹清晰。（2 2）临时医嘱）临时医嘱 同上。特殊医嘱谁执行谁签字：备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。同上。特殊医嘱谁执行谁签字：备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。11第十一页，共31页。（三三）患者护理记录单）患者护理记录单（表格式）（表格式）适用于适用于住院住院患者患者，含，含重危重危患者患者：1 1、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。2 2、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。3 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。4 4、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。5 5、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。12第十二页，共31页。（三三）患者护理记录单）患者护理记录单（表格式）（表格式）抢救护理记录抢救护理记录按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6 6小小时内完成记录。时内完成记录。13第十三页，共31页。（三三）患者护理记录单）患者护理记录单（表格式）（表格式）注意事项凡是注意事项凡是需测量生命体征、观察记录病情变化者都可用表格式护理记录单需测量生命体征、观察记录病情变化者都可用表格式护理记录单：包括含第包括含第1 1页和续页。页和续页。（1 1）首次使用）首次使用“护理记录单护理记录单”必须在必须在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内进行患者现状（除表格中所栏内进行患者现状（除表格中所涉及外）的描述，手术患者必须说明手术时间、麻醉方式、手术方式、术毕回科时间等。涉及外）的描述，手术患者必须说明手术时间、麻醉方式、手术方式、术毕回科时间等。（2 2）表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表格中所涉及到的内容在）表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表格中所涉及到的内容在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内无须重复叙述。栏内无须重复叙述。14第十四页，共31页。（三三）患者护理记录单）患者护理记录单（表格式）（表格式）（3 3）病情发生变化时需在病情发生变化时需在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方法、采取的护理措栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方法、采取的护理措施及效果。生命体征平稳，无阳性体征时无需在施及效果。生命体征平稳，无阳性体征时无需在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内重复叙述。栏内重复叙述。（4 4）每）每2424小时必须有出、入水量小结，总结者签名。小时必须有出、入水量小结，总结者签名。（5 5）“护理记录单第护理记录单第1 1页页”备注部分未涉及到的内容，根据情况按英文字母排序添加内容。备注部分未涉及到的内容，根据情况按英文字母排序添加内容。（6 6）同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注明静脉通路的种类、在）同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注明静脉通路的种类、在“通畅通畅”栏内画栏内画“”。15第十五页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单1 1、一般情况、一般情况：按体温单填写按体温单填写2 2、入院方式、入院方式 ：观察的情况记录。：观察的情况记录。3 3、生命体征、生命体征 ：根据住院处测试的结果填写。：根据住院处测试的结果填写。4 4、护理评估、护理评估药物过敏史：相应的框内打勾，有者把药物名称依次填写在横线上药物过敏史：相应的框内打勾，有者把药物名称依次填写在横线上高危既往史：同上高危既往史：同上皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时填写压疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写情况：包括创面大皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时填写压疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写情况：包括创面大小、有无渗出等。小、有无渗出等。16第十六页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单 口腔黏膜：正常、充血、糜烂、白斑在相应的框内画勾。口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等的黏膜下出口腔黏膜：正常、充血、糜烂、白斑在相应的框内画勾。口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，可能为出血性疾病或维生素血点或瘀斑，可能为出血性疾病或维生素C C缺乏；黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，缺乏；黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹或某些药物中毒；黏膜溃疡出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药物之后见于猩红热、风疹或某些药物中毒；黏膜溃疡出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药物之后 。17第十七页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。意识状态是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉状态。意识状态是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉状态。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中枢意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害，都可出现意识障碍。功能损害，都可出现意识障碍。嗜睡最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正嗜睡最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺激去除后又很快入睡确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺激去除后又很快入睡。18第十八页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单意意识识模模糊糊 是是意意识识水水平平轻轻度度下下降降，较较嗜嗜睡睡为为深深的的一一种种意意识识障障碍碍，表表现现为为思思维维和和语语言言不不连连贯贯，对对时时间间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱 。昏昏睡睡患患者者处处于于熟熟睡睡状状态态，不不易易唤唤醒醒。压压迫迫框框上上神神经经、摇摇动动身身体体等等强强刺刺激激可可被被唤唤醒醒，醒醒后后答答话话含含糊糊或或答答非非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。所问，停止刺激后又进入熟睡状态。19第十九页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五明显改变，可有瞳孔对光反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五明显改变，可有大小便失禁或潴留。大小便失禁或潴留。深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最基本功能，呼吸不规则，偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。血压可下降，大小便失禁或潴留。20第二十页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单皮肤颜色包括：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。皮肤还有以下情况：紫癜见于造血系统疾病、重症感染；皮肤颜色包括：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。皮肤还有以下情况：紫癜见于造血系统疾病、重症感染；蜘蛛痣见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌。水肿：轻度：仅蜘蛛痣见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌。水肿：轻度：仅限于眼睑、眶下组软织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。根据情况在其他后面的横限于眼睑、眶下组软织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。根据情况在其他后面的横杠上填写。杠上填写。21第二十一页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单食欲情况：正常、增加、减退食欲情况：正常、增加、减退营养：营养：分为分为良好、一般、不良、恶液质良好、一般、不良、恶液质。营养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指甲的润泽程营养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断，与食物的摄入、消化、吸收和代谢等度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断，与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度及转归的重要指标之。因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度及转归的重要指标之。睡眠情况：正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、失眠相应的框内画勾（可两项以上）睡眠情况：正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、失眠相应的框内画勾（可两项以上）。睡眠时间有范。睡眠时间有范围，如围，如 6 67 h7 hd d。22第二十二页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单情绪状态（应心里状态）情绪状态（应心里状态）：稳定、焦虑、恐惧、悲观稳定、焦虑、恐惧、悲观。思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否况等是否处于正常，是否出现记忆力减退、反应迟钝，语言行为异常情况以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情处于正常，是否出现记忆力减退、反应迟钝，语言行为异常情况以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应绪反应。危险评估：压疮危险评估：压疮 、跌倒、坠床、跌倒、坠床。对于高龄、高危既往史、骨、脑转移的患者都应该有相应的危险评估。并在护理措施对于高龄、高危既往史、骨、脑转移的患者都应该有相应的危险评估。并在护理措施中有安全指导。中有安全指导。管道情况管道情况：有管道的要记录管道的名称、部位、通常、局部及引流情况，并在护理措施栏中有相应的护有管道的要记录管道的名称、部位、通常、局部及引流情况，并在护理措施栏中有相应的护理措施。理措施。23第二十三页，共31页。专科情况：主要是病人的主诉和体征。专科情况：主要是病人的主诉和体征。饮食：普食、半流食、流食、禁食、特殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流食、流食的选择：如普饮食：普食、半流食、流食、禁食、特殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流食、流食的选择：如普食，可以低糖、低盐饮食。食，可以低糖、低盐饮食。护理措施：根据评估的整体情况和治疗措施采取的护理措施，包括：护理措施：根据评估的整体情况和治疗措施采取的护理措施，包括：共性部分：病情观察、健康教育、术前指导、化疗前指导、放疗前指导、安全指导等。共性部分：病情观察、健康教育、术前指导、化疗前指导、放疗前指导、安全指导等。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单24第二十四页，共31页。（四四）入院患者护理）入院患者护理评估评估单单 专科部分：经外周中心静脉置管护理、结肠造口护理、回肠造口护理、空肠造口护理、介入治疗专科部分：经外周中心静脉置管护理、结肠造口护理、回肠造口护理、空肠造口护理、介入治疗护理、静脉化疗护理、肠内营养护理、肠外营养护理、胃肠减压护理等。护理、静脉化疗护理、肠内营养护理、肠外营养护理、胃肠减压护理等。记录时间：仍按年、月、日、时、分记录。记录人在本班时间内完成并签名。记录时间：仍按年、月、日、时、分记录。记录人在本班时间内完成并签名。护士长在护士长在48h48h内检查并签名。内检查并签名。25第二十五页，共31页。（五）输血（五）输血核对安全护理记录核对安全护理记录 用于输血的患者，用于输血的患者，除在除在护理记录单护理记录单内记录输血情况内记录输血情况外，还外，还有有临床输血核对安全护理记录单临床输血核对安全护理记录单做详细记录做详细记录。以上两者以上两者记录记录时间时间要求相同。要求相同。26第二十六页，共31页。（五）输血记录单的书写要求（五）输血记录单的书写要求（1 1）时间准确）时间准确。（2 2）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉注射等记录准确。）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉注射等记录准确。（3 3）开始输血速度控制在）开始输血速度控制在15-2015-20滴分；观察滴分；观察15-2015-20分钟，无不适后可调整到分钟，无不适后可调整到30-4030-40滴分；再观察滴分；再观察15-2015-20分钟，分钟，无不适后可调整到无不适后可调整到40-6040-60滴滴（4 4）输血过程观察不超过）输血过程观察不超过4040分钟。分钟。（5 5）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输血器，）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输血器，3030分钟后仍需有观察记录。分钟后仍需有观察记录。27第二十七页，共31页。（六）手术护理记录单（六）手术护理记录单v强化了手术器械、强化了手术器械、物品等的清点物品等的清点v可设计专科手术可设计专科手术清点记录单清点记录单28第二十八页，共31页。护理文书书写护理文书书写折射折射 护士护士“责任心责任心”护士与病人距离护士与病人距离 护士专科水平护士专科水平 护理质量护理质量 法律意识等法律意识等高度重视病历书写！高度重视病历书写！29第二十九页，共31页。