慢性难愈性伤口的护理.ppt

慢性慢性难愈性愈性伤口的口的护理理压疮的定义压疮的定义l国际NPUAP-EPUAP（美国褥疮协会）将压疮定义为：指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关。2压疮的分期压疮的分期l1期：具有30min不消失的红斑，但皮肤完整l2期:损害累及表皮或达到真皮，溃疡表浅，可表现为皮肤擦破，水泡或浅火山口状改变l3期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织l4期：深层组织的损害穿透皮下组织直至筋膜、肌肉、骨骼和关节3传统的压疮分级方法传统的压疮分级方法lI 红斑期:身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。4lII 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。5lIII 溃疡期：l浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。l深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚至骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状;如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。6压疮的特征压疮的特征l1、发生在骨隆突部位l2、由于受压引起、深浅不一l3、疼痛不明显l4、通常存在坏死组织l5、边缘硬而干燥l6、轮廓常呈圆形或火山口状7压疮的好发部位压疮的好发部位l仰卧位:枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟l侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、内髁和外髁、踝部l俯卧位：面颊和耳、肩峰、乳房（女性）生殖器（男性）膝部，足趾8压疮的影响因素压疮的影响因素l内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等l外在因素:压力、剪切力和摩擦力、潮湿等l诱发因素：坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等9压疮危险因素评估量表的应用压疮危险因素评估量表的应用lBraden Scale评分表lNorton Scale评分表lWaterlow Scale评分表10Braden Scale评分表评分表11美国补充的分期方法美国补充的分期方法l不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知l缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定实际深度，除非彻底清除坏死组织或焦痂已暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或IV期。足跟不固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除12整体治疗整体治疗l积极的病因干预l全面的营养支持l有效的创面处理l悉心的防护护理13压疮创面修复的条件压疮创面修复的条件l良好的全身和局部条件l病因的调理（压伤、血液循环障碍、糖尿病.）l全身良好的营养状态l伤口愈合的微环境（深与浅、大与小）l适宜的温度l合适的氧浓度l合适的酸度14压疮创面修复的条件压疮创面修复的条件l潮湿的环境l祖国医学多采用油性的敷料如：獾油l1946年-尼龙薄膜（布尔）l1962年-暴露伤口与保湿（温特）l1963年-聚乙烯薄膜（海曼）l1985年-浅度伤口湿性环境利于生长（艾克斯丁）15创面的处理创面的处理l清创l机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿或干净敷料吸附坏死组织l外科清创：直接去除坏死组织l生物性清创：无菌蛆虫清创l化学性清创：化学药物促进坏死组织、血块和纤维组织溶解l自溶性清创：半或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶坏死组织水化溶解l修复l外科手术：皮瓣移植、负压吸引、自体富血小板凝胶等l专科换药16创面修复的结局创面修复的结局l创面-再生-扩增-愈合l浅伤：平衡-失衡-平衡l深伤：平衡-修复（即不完全性病理再生的过程）过度修复可导致瘢痕，抑制修复可导致慢性伤口。1718TIME原则原则19压疮预防中的误区压疮预防中的误区l“对已经压红的皮肤进行局部的按摩”和“使用气圈预防压疮”l为预防压疮，任意抬高患者床头l危险区域进行拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机，频繁过度清洁皮肤等操作l忽视营养支持20压疮预防新进展压疮预防新进展l间歇性解除压力是有效预防压疮的关键l体位：抬高床头不应该超过30度l预防压疮的工具l营养补给l注意皮肤的保护l新型敷料的应用l有效的健康教育与指导21压疮管理方面的误区及新进展压疮管理方面的误区及新进展l改变认识误区做到科学管理l高危组压疮的实际确定l量化评估压疮危险因素l科学的实施压疮的护理管理l护理管理者应重视护理人员压疮防治知识的培训与更新222324252627