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腹外疝-外科教学课件第一第一节节 概概 述述定义定义 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为出，在局部形成一肿块者称为腹腹外疝外疝 病因病因 （一）腹壁强度减弱（一）腹壁强度减弱：解剖结构原因，是疝发生的基础：解剖结构原因，是疝发生的基础 先天性先天性:腹膜鞘状突未闭，腹内斜肌下缘高位，宽大的腹膜鞘状突未闭，腹内斜肌下缘高位，宽大的腹股沟三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等腹股沟三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等 后天性后天性:手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经，肥胖者过多的脂肪浸润，老染、手术切断腹壁神经，肥胖者过多的脂肪浸润，老龄的肌肉退化萎缩，以及胶原代谢异常，致坚实的筋龄的肌肉退化萎缩，以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因解剖方面原因（二）腹内压增加（二）腹内压增加：诱发诱发因素因素,如慢性咳嗽、慢性便秘、如慢性咳嗽、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困晚期妊娠、腹水、排尿困难难、婴婴儿儿嚎嚎哭、哭、举举重、呕吐、重、呕吐、以及腹内以及腹内肿肿瘤等瘤等病理解剖病理解剖 典型的腹外疝由典型的腹外疝由疝疝环环 疝囊疝囊 疝内容物疝内容物 疝被盖疝被盖 四部分四部分组组成成1 1疝疝门门(疝疝环环)：它是疝囊从腹腔突出的：它是疝囊从腹腔突出的“口口”多呈多呈环环形，各形，各类类疝多依疝疝多依疝门门部位而命名，如腹股部位而命名，如腹股沟疝、股疝、沟疝、股疝、脐脐疝等疝等2 2疝囊疝囊：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部 3 3疝内容物疝内容物：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。常见的内容多是活动度大的。以小肠器和组织。常见的内容多是活动度大的。以小肠占首位占首位4 4疝被盖疝被盖：指疝囊以外的腹壁各：指疝囊以外的腹壁各层组织层组织，通常，通常由筋膜、肌肉、皮下由筋膜、肌肉、皮下组织组织和皮肤和皮肤组组成成临临床病理床病理类类型型 按疝的内容物能否回按疝的内容物能否回纳纳分分:可复性疝可复性疝 难难复性疝复性疝 按疝的内容物有无血循按疝的内容物有无血循环环障碍可分障碍可分为为:嵌嵌顿顿性疝性疝 绞绞窄性疝窄性疝1 1可复性疝可复性疝凡疝内容很容易回入腹腔的疝凡疝内容很容易回入腹腔的疝有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内，有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内，肠肠内容物疝出内容物疝出时时，视诊还视诊还不能看到，称不能看到，称为为隐隐匿性疝匿性疝，也属，也属可复性疝可复性疝2.2.难难复性疝复性疝疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严严重症状的重症状的常因疝内容物（多数是大网膜，也有小常因疝内容物（多数是大网膜，也有小肠肠）反复疝出，）反复疝出，表面受摩擦而表面受摩擦而损伤损伤，与疝囊，与疝囊发发生粘生粘连连所致；滑所致；滑动动性疝性疝,滑滑动动性疝通常也属性疝通常也属难难复性疝复性疝病理学特点病理学特点:和疝囊相和疝囊相连连的的组织组织内含有供内含有供应应盲盲肠肠等等脏脏器的器的主要血管、主要血管、损伤损伤切断后可使其失去活力切断后可使其失去活力临临床上滑床上滑动动性疝性疝:50:50岁岁以上男性，多以上男性，多见见于腹股沟，右于腹股沟，右侧侧，患者肥胖，疝患者肥胖，疝块块巨大，柔巨大，柔软软。部分内容多能复位，但不。部分内容多能复位，但不能全行回能全行回纳纳，X X线视线视灌灌肠肠可可见见疝囊内有疝囊内有肠肠段段显显影影滑动性疝滑动性疝 3 3嵌嵌顿顿性疝性疝疝内容物突然不能回疝内容物突然不能回纳纳，发发生疼痛等一生疼痛等一系列症状者，称系列症状者，称为为嵌嵌顿顿性疝性疝病理特征是病理特征是肠肠腔受腔受压压梗阻，但其供梗阻，但其供应应的的动动静脉血运尚未受阻。也叫静脉血运尚未受阻。也叫嵌嵌闭闭性疝性疝嵌顿性疝嵌顿性疝逆行性嵌顿逆行性嵌顿 需要提出需要提出 肠肠管壁疝管壁疝或或瑞契（瑞契（RichterRichter）疝）疝:如果嵌如果嵌顿顿的内容物的内容物仅为肠仅为肠壁的一部分，壁的一部分，系膜系膜侧肠侧肠壁及其系膜并未壁及其系膜并未进进入疝囊入疝囊 里脱（里脱（LittreLittre）疝）疝如嵌如嵌顿顿的内容物的内容物为为美美克克尔尔憩室憩室4 4绞绞窄性疝窄性疝 定义定义:嵌嵌顿顿性疝如不及性疝如不及时时解除，致使疝内容物因解除，致使疝内容物因被箱被箱闭闭后使内容物后使内容物发发生血循生血循环环障碍甚至坏死者障碍甚至坏死者 嵌嵌顿顿和和绞绞窄常多窄常多为为一个一个肠肠段，但有段，但有时时嵌嵌顿顿的内的内容物容物为为两个以上两个以上肠肠袢使袢使肠肠袢呈袢呈W W形状者称形状者称逆性嵌逆性嵌顿顿性疝性疝 不不仅仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠顿肠管均管均可可发发生坏死生坏死第二第二节节 腹股沟疝腹股沟疝定义定义:腹腔内腹腔内脏脏在腹股沟通在腹股沟通过过腹壁缺腹壁缺损损突突出者，称出者，称为为腹股沟疝腹股沟疝是最常是最常见见的腹外疝，占全部腹外疝的的腹外疝，占全部腹外疝的9090分类分类腹股沟腹股沟斜疝斜疝:斜疝斜疝为为多多见见腹股沟腹股沟直疝直疝解剖解剖（一）腹股沟区解剖层次（一）腹股沟区解剖层次 上界上界:髂髂前上棘到腹直肌外前上棘到腹直肌外缘缘 下界下界:腹股沟腹股沟韧带韧带 腹股沟区的腹壁腹股沟区的腹壁层层次由浅及深分次由浅及深分为为7 7层层：皮肤、：皮肤、浅筋膜（浅筋膜（camperscampers筋膜）、深筋膜（筋膜）、深筋膜（ScarpaScarpa筋膜）、肌肉筋膜）、肌肉层层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它肌以及它们们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁和腹膜（壁层层）薄弱）薄弱左腹股沟区解剖层次左腹股沟区解剖层次 前面观前面观 后面观后面观 内口内口:即内即内环环或称腹或称腹环环 外口外口即外即外环环:是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧侧1 13 3有部分腹内斜肌有部分腹内斜肌 后壁后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层层，后壁内、，后壁内、外外侧侧分分别别有腹横肌腱（或有腹横肌腱（或联联合肌腱）和凹合肌腱）和凹间韧带间韧带 上壁上壁:腹横腱膜弓（或腹横腱膜弓（或联联合肌腱）合肌腱）下壁下壁:腹股沟腹股沟韧带韧带和陷和陷窝韧带窝韧带 腹股沟管内男性有精索，女性有子腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带宫圆韧带和和髂髂腹股沟神腹股沟神经经和生殖股神和生殖股神经经的生殖支的生殖支（二）腹股沟管解剖（二）腹股沟管解剖（三）直疝三角（三）直疝三角(Hesselbach(Hesselbach三角三角)外外侧边侧边:腹壁下腹壁下动动脉构成脉构成内内侧边侧边:腹直肌外腹直肌外缘缘构成构成底底边边:腹股沟腹股沟韧带韧带构成的一个三角形区域构成的一个三角形区域直疝三角与腹股沟管内直疝三角与腹股沟管内环环之之间间有有腹壁下腹壁下动动脉脉和和凹凹间韧带间韧带（腹横筋膜增厚而成）（腹横筋膜增厚而成）直疝（直疝（Hesselbach)三角三角 一一、腹沟股、腹沟股直疝直疝腹股沟直疝系指从腹壁下腹股沟直疝系指从腹壁下动动脉内脉内侧侧、经经腹股沟腹股沟三角区突出的腹股沟疝三角区突出的腹股沟疝其其发发病率病率较较斜疝斜疝为为低，低，约约占腹股沟疝的占腹股沟疝的5 5多多见见于老年男性于老年男性常常为为双双侧侧 腹股沟直疝腹股沟直疝绝绝大多数属后天性大多数属后天性,没有先天没有先天发发生的生的 主要病因是腹壁主要病因是腹壁发发育不健全、腹股沟三角区育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱肌肉和筋膜薄弱 病因病因临临床表床表现现主要主要为为腹股沟区可复性腹股沟区可复性肿块肿块位于耻骨位于耻骨结节结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适不适当站立当站立时时，疝，疝块块即刻出即刻出现现，平卧，平卧时时消失消失肿块肿块不不进进入阴囊入阴囊由于直疝由于直疝颈颈部部宽宽大，极少嵌大，极少嵌顿顿。还纳还纳后可在腹股后可在腹股沟三角区直接沟三角区直接扪扪及腹壁缺及腹壁缺损损，咳嗽，咳嗽时时指尖有膨指尖有膨胀胀性冲性冲击击感感用手指在腹壁外用手指在腹壁外紧压紧压内内环环，让让病人起立咳嗽，仍病人起立咳嗽，仍有疝有疝块块出出现现，可与斜疝，可与斜疝鉴别鉴别双双侧侧性直疝、疝性直疝、疝块块常于中常于中线线两两侧侧互相接近互相接近治治疗疗直疝多采用手直疝多采用手术疗术疗法法手手术术要点：加要点：加强强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁以巩固腹股沟管的后壁直疝修直疝修补补方法，基本上与斜疝相似方法，基本上与斜疝相似常用常用 Bassini Bassini法，如果在手法，如果在手术过术过程中，程中，发现发现腹横腹横筋膜缺筋膜缺损损很大，不能直接很大，不能直接缝缝合合时时，可利用自身，可利用自身阔阔筋膜、腹直肌前鞘，以及尼筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龙龙布等材料，作填充布等材料，作填充缺缺损损成形成形术术直疝属直疝属继发继发性疝。性疝。术术前前须须考考虑虑其其发发病原因（慢性病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应应予予处处理理若不能控制或另伴有若不能控制或另伴有严严重内重内脏脏疾病者，疾病者，则则不宜手不宜手术术，可使用疝，可使用疝带带治治疗疗二二、腹沟股斜疝、腹沟股斜疝 腹股沟斜疝有腹股沟斜疝有先天性先天性和和后天性后天性两种两种临临床表床表现现 临临床症状可因疝囊大小或有无并床症状可因疝囊大小或有无并发发症而异症而异 基本症状基本症状:是腹股沟区出是腹股沟区出现现一一可复性可复性肿块肿块，开始，开始肿块较肿块较小，小，仅仅在病人站立、在病人站立、劳动劳动、行走、跑步、行走、跑步、剧剧咳或咳或婴婴儿啼哭儿啼哭时时出出现现，平卧或用手，平卧或用手压时块肿压时块肿可自行回可自行回纳纳，消失不，消失不见见 一般无特殊不适，一般无特殊不适，仅仅偶偶尔尔伴局部伴局部胀胀痛和痛和牵牵涉痛。涉痛。随着疾病的随着疾病的发发展，展，肿块肿块可逐可逐渐渐增大，自腹股沟增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动劳动 病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失 鉴别诊断鉴别诊断（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别 斜疝和直疝的斜疝和直疝的鉴别鉴别斜斜 疝疝直直 疝疝发病年龄发病年龄 突出途径突出途径疝块外形疝块外形回回纳纳疝疝块块后后压压住住内环内环精精索索与与疝疝囊囊的的关关系系疝疝囊囊颈颈与与腹腹壁壁下下动脉的关系动脉的关系嵌顿机会嵌顿机会多多见见于于儿儿童童及及青青壮年壮年 经经腹腹股股沟沟管管突突出出，可进阴囊可进阴囊椭椭圆圆或或梨梨形形，上上部呈蒂柄状部呈蒂柄状疝块不再突出疝块不再突出精索在疝囊后方精索在疝囊后方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动脉外侧动脉外侧较多较多多见于老年多见于老年 由由直直疝疝三三角角突突出出，不进阴囊不进阴囊半半球球形形，基基底底较较宽宽疝块仍可突出疝块仍可突出精精索索在在疝疝囊囊前前外外方方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动脉内侧动脉内侧极少极少（二）睾丸鞘膜积液（二）睾丸鞘膜积液（三）精索鞘膜积液（三）精索鞘膜积液（四）交通性鞘膜积液（四）交通性鞘膜积液（五）睾丸下降不全（五）睾丸下降不全（六）髂窝部寒性脓肿（六）髂窝部寒性脓肿 治治疗疗 除部分除部分婴婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈儿外，腹股沟斜疝不能自愈 除少数特殊情况外，均除少数特殊情况外，均应应尽早施行手尽早施行手术术修修补补（一）非手（一）非手术术治治疗疗1 1婴婴儿部分有自愈可能，主儿部分有自愈可能，主张张在一周在一周岁岁内的内的婴婴儿，可儿，可暂暂不手不手术术，先用棉，先用棉线线束束带带或或绷带压绷带压迫腹迫腹股沟管内股沟管内环环2 2对对于年老体弱或伴其它于年老体弱或伴其它严严重疾病不宜手重疾病不宜手术术者，者，可配用疝可配用疝带带3 3嵌嵌顿顿性疝手法复位法：嵌性疝手法复位法：嵌顿顿性疝原性疝原则则上上应紧应紧急手急手术术，以防止，以防止肠肠管坏死管坏死但在下列少数情况下但在下列少数情况下如嵌如嵌顿时间较顿时间较短（短（3 35 5小小时时内），局部内），局部压压痛不明痛不明显显，没有腹部，没有腹部压压痛和腹膜刺激症状，估痛和腹膜刺激症状，估计计尚未形尚未形成成绞绞窄。尤其是小儿，因其疝窄。尤其是小儿，因其疝环环周周围组织围组织富于富于弹弹性，可以性，可以试试行复位行复位病史病史长长的巨大疝，估的巨大疝，估计计腹壁缺腹壁缺损较损较大，而疝大，而疝环环松松弛者弛者手法复位成功，也手法复位成功，也仅仅是一种姑息性是一种姑息性临时临时措施，有一措施，有一定的危定的危险险性，性，须严须严格控制格控制应应用成功后建用成功后建议议病人尽病人尽早早进进行手行手术术治治疗疗，以防复，以防复发发（二）手术治疗（二）手术治疗 斜疝的手斜疝的手术术方法很多，但可方法很多，但可归为归为:高位高位结结扎扎术术疝修疝修补术补术疝成形疝成形术术三三类类1 1高位高位结结扎扎术术 手手术术在内在内环处显环处显露斜疝囊露斜疝囊颈颈，在囊，在囊颈颈根部以粗根部以粗丝线丝线作高位作高位结结扎或扎或贯贯穿穿缝缝合合术术，随即切去疝囊，随即切去疝囊 此手此手术术没有修没有修补补腹股沟区的薄弱区，因此腹股沟区的薄弱区，因此仅仅适适用于用于婴婴幼儿幼儿 但但对对成年人不能成年人不能预预防其复防其复发发 斜疝斜疝绞绞窄窄发发生生肠肠坏死局部有坏死局部有严严重感染的病例重感染的病例,因当因当时时不能不能进进行疝的修行疝的修补补手手术术2 2疝修疝修补术补术是治是治疗疗腹股沟斜疝最常腹股沟斜疝最常见见的手的手术术修修补应补应包括内包括内环环修修补补和腹股沟管壁修和腹股沟管壁修补补两个主要两个主要环节环节内内环环修修补补只适用于内只适用于内环扩环扩大、松弛的病例；大、松弛的病例；这这是疝修是疝修补术补术中的一个重要步中的一个重要步骤骤，可以减少手，可以减少手术术后疝复后疝复发发；但；但对对于内于内环环区缺区缺损损不明不明显显的病人，并无必要的病人，并无必要而腹股沟管壁的加而腹股沟管壁的加强强或修或修补补是是绝绝大部分腹股疝手大部分腹股疝手术术的的主要步主要步骤骤。方法很多，通常有加。方法很多，通常有加强强腹股沟前壁和后壁腹股沟前壁和后壁两两类类手手术术加加强强腹股沟前壁的方法腹股沟前壁的方法佛格佛格逊逊（FergusonFerguson）法）法方法方法:在切断疝囊在切断疝囊颈颈作高位作高位结结扎后，不游离精索，将腹扎后，不游离精索，将腹内斜肌下内斜肌下缘缘和腹横腱膜弓（或和腹横腱膜弓（或联联合肌腱）在精索前面合肌腱）在精索前面缝缝至腹股沟至腹股沟韧带韧带上上目的目的:是消是消灭灭上述两者上述两者间间的空隙薄弱区的空隙薄弱区这这是一种加是一种加强强腹股沟管前壁的修腹股沟管前壁的修补术补术适用适用:于腹横腱膜弓无明于腹横腱膜弓无明显显缺缺损损，腹股沟管后壁尚腱合，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝的儿童和年青人的小型斜疝加加强强腹股沟后壁的方法腹股沟后壁的方法 巴西尼（巴西尼（BassiniBassini）法）法:此法此法应应用最广，适用于成人用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者赫赫尔尔期坦（期坦（HalstedHalsted）法）法:此法也适用于腹壁肌肉重此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位度薄弱的斜疝，但由于精索移位较较高，可能影响其高，可能影响其发发育，适于老年人大斜疝育，适于老年人大斜疝麦克凡（麦克凡（Mc VayMc Vay）法）法:此式适用于腹壁肌肉重度薄弱此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复的成人大疝、老年人和复发发性斜疝。加性斜疝。加强强后壁的方法后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术补术3 3疝成形疝成形术术适用于巨型斜疝、复适用于巨型斜疝、复发发性疝、腹股沟管后壁性疝、腹股沟管后壁严严重缺重缺损损，腹横腱膜弓完全萎，腹横腱膜弓完全萎缩缩不能用于不能用于缝缝合修合修补补的病例的病例手手术术步步骤骤按按BassiniBassini法法进进行，在精索深面用同行，在精索深面用同侧侧腹直肌前鞘瓣，向外下方翻腹直肌前鞘瓣，向外下方翻转缝转缝于腹股沟于腹股沟韧韧带带上；或用移植游离的自体上；或用移植游离的自体阔阔筋膜以修筋膜以修补补腹股腹股沟管后壁，也可用各种人工制品材料如尼沟管后壁，也可用各种人工制品材料如尼龙龙布、布、不不锈钢丝锈钢丝网、网、钽丝钽丝网等。网等。三、腹股沟滑三、腹股沟滑动动性疝性疝四、复发性腹股沟疝四、复发性腹股沟疝五、股疝五、股疝其它腹外疝其它腹外疝:切口疝、切口疝、脐脐疝疝（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术死，更需手术术前应做好必要的准备术前应做好必要的准备,极为重要，可直接影极为重要，可直接影响手术效果响手术效果手术的主要手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命关键在于正确判断疝内容物的生命力力，然后根据病情确定处理方法，然后根据病情确定处理方法不不仅仅要要检查检查疝囊内疝囊内肠肠袢的生命力，袢的生命力，还应还应检查检查位位于腹腔内的中于腹腔内的中间肠间肠袢是否坏死袢是否坏死切勿把生命力可疑的切勿把生命力可疑的肠肠管送回腹腔，以管送回腹腔，以图侥图侥幸幸必必须须仔仔细细探探查肠查肠管，以免管，以免遗遗漏坏死漏坏死肠肠袢于腹腔袢于腹腔内。必要内。必要时时另作腹部切口探另作腹部切口探查查之之凡施行凡施行肠肠切除吻合切除吻合术术的病人，因手的病人，因手术术区区污污染，染，在高位在高位结结扎疝囊后，扎疝囊后，一般不宜作疝修一般不宜作疝修补术补术，以，以免因感染而致修免因感染而致修补补失失败败本节重点本节重点腹股沟疝和腹疝的治疗原则和适应症选择腹股沟疝和腹疝的治疗原则和适应症选择 嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则 腹股沟疝的临床表现腹股沟疝的临床表现