抗菌药物在神经外科应用-.ppt

抗菌药物在神经外科应用 在国内部分研究中，在国内部分研究中，颅内感染颅内感染已列为四大已列为四大医院感染之一医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内切口、颅内)。神经外科感染主要有：开颅手术后感染神经外科感染主要有：开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重且预后差。和外源性脑脓肿，一般都很严重且预后差。由于很多抗菌药物难以在脑脊液中达到有效由于很多抗菌药物难以在脑脊液中达到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。神经外科病区常见病原菌神经外科病区常见病原菌o医院内医院内CNSCNS感染感染2/32/3为革兰阴性菌为革兰阴性菌,1/3 1/3为革兰阳性球菌。为革兰阳性球菌。大肠埃希菌大肠埃希菌 肠道杆菌肠道杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌产气肠杆菌G G G G-杆菌杆菌杆菌杆菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌许秀华许秀华临床医院感染学临床医院感染学(修订版修订版)湖南科学技术出版社湖南科学技术出版社 2005;203神经外科病区常见病原菌神经外科病区常见病原菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌肠球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 尚有部分两种细菌混合感染者，例如需尚有部分两种细菌混合感染者，例如需氧菌氧菌+厌氧菌、厌氧菌、G G-杆菌杆菌+G G+球菌、球菌、G G-杆菌杆菌+真真菌。菌。G G+球菌球菌有报道：有报道：o神经外科术后脑膜炎神经外科术后脑膜炎 69%69%由由G-杆菌引起（杆菌引起（70%70%是大肠埃希菌、是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、枸橼酸菌肺炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。属和变形杆菌亦常见）。19%19%由葡萄球菌属由葡萄球菌属引起。引起。o脑室分流术后感染脑室分流术后感染 75%75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌杆菌引起。引起。许秀华许秀华临床医院感染学临床医院感染学(修订版修订版)湖南科学技术出版社湖南科学技术出版社 2005;203o 对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（为凝固酶阴性葡萄球菌（41%41%）、金黄色葡）、金黄色葡萄球菌（萄球菌（35%35%）、）、G G-杆菌（杆菌（14%14%）、其他细菌）、其他细菌（10%10%）。）。o 在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。o 在免疫受损病人的在免疫受损病人的CNSCNS感染感染 ，真菌相对多，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲霉、新生隐球菌见，以假丝酵母菌属、曲霉、新生隐球菌属引起为多。属引起为多。神经外科手术可分神经外科手术可分4 4类类o感染手术感染手术：包括脑脓肿、硬膜下脓肿、骨髓炎等手：包括脑脓肿、硬膜下脓肿、骨髓炎等手术。术后感染发生率为术。术后感染发生率为30%30%80%80%；o污染手术污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤脑外伤或头皮裂伤4 4小时，感染发生率为小时，感染发生率为10%10%25%25%；o清洁污染手术清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为为6.8%6.8%15%15%。o清洁手术清洁手术：为择期的非急症手术，手术感染率为：为择期的非急症手术，手术感染率为2.6%2.6%5%5%。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案草案中华外科杂志中华外科杂志2003.62006.7手术部位感染的危险因素手术部位感染的危险因素o脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性显著增加；脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性显著增加；o术后切口外引流；术后切口外引流；o手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料等）；手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料等）；o伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染）；o违反外科无菌操作原则；违反外科无菌操作原则；o手术持续时间长（手术持续时间长（4小时）以及再次手术者；小时）以及再次手术者；o头皮消毒不彻底。头皮消毒不彻底。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案草案中华外科杂志中华外科杂志2003.62006.7 传染源及传播途径传染源及传播途径 可来自于自身菌群，也可来自外环境，包可来自于自身菌群，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。括周围病人或医务人员。o颅脑外伤颅脑外伤o侵袭性操作和手术侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌群，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在群，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入操作和手术过程中进入CNSCNS。开颅手术后感染的时限开颅手术后感染的时限o早期可发生于手术后早期可发生于手术后48小时小时15天内的感天内的感染，染，o迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。变。o目前已有共识：一般手术后目前已有共识：一般手术后30天内发生的天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后一年内发生的感染，都属于手术后感染。术后一年内发生的感染，都属于手术后感染。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案草案中华外科杂志中华外科杂志2003.62006.7神经外科手术抗菌药物预防性应用神经外科手术抗菌药物预防性应用o清洁手术清洁手术 围术期预防用药有减少术后感染的作用，但抗围术期预防用药有减少术后感染的作用，但抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作。菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作。o应在麻醉后或切开皮肤前给药应在麻醉后或切开皮肤前给药o卫生部卫生部38号文规定：神经外科围术期预防用药品种为一号文规定：神经外科围术期预防用药品种为一代头孢、二代头孢，头孢曲松。代头孢、二代头孢，头孢曲松。o手术时间手术时间3h，应追加一次剂量。头孢曲松半衰期长达，应追加一次剂量。头孢曲松半衰期长达78h，无须追加。，无须追加。o常规择期手术后不必要继续使用预防性抗菌药物。常规择期手术后不必要继续使用预防性抗菌药物。o若术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危若术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素（高龄、免疫功能低下、糖尿病）停药时间可延长到因素（高龄、免疫功能低下、糖尿病）停药时间可延长到2448h。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案草案中华外科杂志中华外科杂志2003.62006.7细菌性脑脓肿细菌性脑脓肿主要有三个来源主要有三个来源o临近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额临近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、筛窦）、牙周感染等；窦、筛窦）、牙周感染等；o远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、软组织感染、骨远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等。髓炎、腹腔感染等。o创伤感染。创伤感染。常见病原菌常见病原菌o原发性或源自邻近感染：链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆菌、金原发性或源自邻近感染：链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆菌、金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌o创伤或手术后创伤或手术后:金黄色葡萄球菌、肠道杆菌金黄色葡萄球菌、肠道杆菌 准确定位诊断和引流是关键，抗菌治疗一般只是辅助治疗手段。准确定位诊断和引流是关键，抗菌治疗一般只是辅助治疗手段。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案草案中华外科杂志中华外科杂志2003.62006.7神经外科手术后感染种类神经外科手术后感染种类开颅术后切口感染：开颅术后切口感染：o分为浅表感染和深部感染。分为浅表感染和深部感染。oG+球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。oG-杆菌来源于各种冲洗液或引流系统。杆菌来源于各种冲洗液或引流系统。o早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，病人会出现发热，皮下积脓，病人会出现发热，WBC计数增高。需计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流不需切开引流应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案草案中华外科杂志中华外科杂志2003.62006.7o与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。o病原菌可来自皮肤、手术器械、术中放置脑病原菌可来自皮肤、手术器械、术中放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦或乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感窦或乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。染源。o术后化脓性脑膜炎多发生在术后术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，病人天，病人表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。o常见病原菌常见病原菌:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道杆菌葡萄球菌、肠道杆菌细菌性脑膜炎：细菌性脑膜炎：硬脑膜外积脓硬脑膜外积脓o一般局限于硬脑膜外腔，如硬脑膜缝合不严，一般局限于硬脑膜外腔，如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。则感染可能向硬脑膜下扩散。CT检查可见检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗感染治疗外，应硬脑膜外有积脓征象。除抗感染治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织手术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。脑脓肿脑脓肿o多与脑室引流管和硬膜下引流的放置时间较多与脑室引流管和硬膜下引流的放置时间较长有关。长有关。o术后病人发热、癫痫，可及时行术后病人发热、癫痫，可及时行CT或或MRI检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有颅内压增高时手术清除脓肿，并彻后或伴有颅内压增高时手术清除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。底冲洗，严密缝合硬脑膜。实验室检查实验室检查o CSFCSF常规及生化、常规及生化、C C反应蛋白反应蛋白o CSFCSF涂片涂片 CSFCSF涂片染色是确诊颅内感染病涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但用过抗菌药原体的简便而有效的方法，但用过抗菌药物者约有半数物者约有半数CSFCSF涂片染色找不到细菌，真涂片染色找不到细菌，真菌则需取菌则需取CSFCSF离心沉淀物涂片多次检查。离心沉淀物涂片多次检查。o脑脊液革兰染色涂片或快速抗原试验可立脑脊液革兰染色涂片或快速抗原试验可立即作出病原学诊断。即作出病原学诊断。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案草案中华外科杂志中华外科杂志2003.62006.7o CSFCSF细菌培养细菌培养 是确诊颅内感染的经典方法。是确诊颅内感染的经典方法。在抗生素给药之前，在抗生素给药之前，先先采集采集CSFCSF标本，做细标本，做细菌和真菌培养。为明确病原菌目标治疗及调菌和真菌培养。为明确病原菌目标治疗及调整治疗方案提供依据。整治疗方案提供依据。o 注意无菌操作，将标本直接接种于血培养注意无菌操作，将标本直接接种于血培养瓶，可提高阳性率。做真菌培养的瓶，可提高阳性率。做真菌培养的CSFCSF至少至少需需5ml,5ml,且应反复多次培养且应反复多次培养,可提高阳性率。可提高阳性率。o其他其他 行头颅行头颅CTCT或或MRIMRI检查，可发现脑膜炎检查，可发现脑膜炎性改变，明确脑实质受累部位。必要时可性改变，明确脑实质受累部位。必要时可做脑组织活检，从病变组织分离出病原体做脑组织活检，从病变组织分离出病原体后可确诊。后可确诊。治疗治疗n 对对症症及及支支持持治治疗疗 降降低低颅颅压压、止止痛痛、抗抗惊惊厥厥、保保护护脑脑细细胞胞及及调调节节电电解解质质平平衡衡、增强免疫、营养支持等。增强免疫、营养支持等。n 清清除除感感染染灶灶 彻彻底底处处理理手手术术感感染染伤伤口口，根根治治中中耳耳炎炎、乳乳突突炎炎，取取出出被被污污染染的的脑脑室室分分流流装装置置，对对脑脑脓脓肿肿者者进进行行穿穿刺刺或或手手术术治治疗疗等等。积积极极治治疗疗肺肺部部感感染染、泌泌尿尿系系统统感感染染、褥褥疮疮等等，可可切切断断血血行行感感染染的的途途径。径。抗菌药物治疗神经外科感染的原则抗菌药物治疗神经外科感染的原则o颅内感染应选用易透过血脑屏障的抗菌药颅内感染应选用易透过血脑屏障的抗菌药物，在物，在CSFCSF中可达到有效治疗浓度。中可达到有效治疗浓度。o抗菌谱覆盖常见病原菌，且具有良好的杀抗菌谱覆盖常见病原菌，且具有良好的杀菌活性。菌活性。o足量足疗程足量足疗程o怀疑耐药菌感染需联合给药：怀疑耐药菌感染需联合给药：青霉素类或头孢类青霉素类或头孢类+喹诺酮类喹诺酮类 三代头孢三代头孢+氨基糖苷类氨基糖苷类应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案草案中华外科杂志中华外科杂志2003.62006.7药效学药效学-首选杀菌性抗菌药：首选杀菌性抗菌药：由于血脑屏障存在和淋由于血脑屏障存在和淋巴系统缺乏巴系统缺乏,颅内感染的靶位发生在人体防颅内感染的靶位发生在人体防御功能最薄弱区域御功能最薄弱区域,此处体液免疫和细胞免此处体液免疫和细胞免疫功能显著降低疫功能显著降低,必须选择杀菌剂以杀灭病必须选择杀菌剂以杀灭病原菌原菌-首选广谱抗菌药：首选广谱抗菌药：经验治疗时必须覆盖颅内经验治疗时必须覆盖颅内感染常见病原菌感染常见病原菌 颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重，颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重，因而造成了治疗上的困难。因而造成了治疗上的困难。近年来的研究显示，近年来的研究显示，三代头孢三代头孢头孢噻肟、头头孢噻肟、头孢曲松，孢曲松，氧头孢烯类的氧头孢烯类的拉氧头孢拉氧头孢在在CSFCSF中浓度高，中浓度高，达到达到G+菌和菌和G-菌的菌的MBCMBC的的2020倍以上，静脉给药治疗倍以上，静脉给药治疗细菌性脑膜炎和颅内感染可取得好的效果，细菌性脑膜炎和颅内感染可取得好的效果，但耐但耐药问题值得注意药问题值得注意。联合使用。联合使用2 2种以上抗生素可减种以上抗生素可减少耐药的产生。少耐药的产生。当全身常规给药疗效不佳时，同时鞘内给当全身常规给药疗效不佳时，同时鞘内给药可提高药可提高CSFCSF中的药物浓度，为防止药物的化中的药物浓度，为防止药物的化学性刺激，可于鞘内给药的同时注入地塞米松学性刺激，可于鞘内给药的同时注入地塞米松1mg1mg。抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需用至体温正常、为需用至体温正常、CSFCSF正常、病原学检查阴正常、病原学检查阴性后性后10101414日方才停药。颅内感染的抗菌药物日方才停药。颅内感染的抗菌药物选择如下：选择如下：金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌颅内感染金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌颅内感染o对苯唑西林敏感的对苯唑西林敏感的:苯唑西林苯唑西林2g q6h2g q6ho甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌（MRSA/MRCNS）:万古霉素万古霉素1g q12h 1g q12h 1h滴完滴完 磷霉素磷霉素4g 4g q8hq8hq6h q6h 先于万古静滴先于万古静滴肠球菌颅内感染肠球菌颅内感染o氨苄西林、氨苄西林氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦o耐药粪肠球菌、屎肠球菌耐药粪肠球菌、屎肠球菌:万古霉素万古霉素o根据药敏结果可选：根据药敏结果可选：哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶松、头孢他啶+阿米卡星阿米卡星(15mg/kg/d(15mg/kg/d，分，分2 2次次)或妥布霉素或妥布霉素(5mg/kg/d)(5mg/kg/d)。o预后较差，病死率预后较差，病死率60%60%以上。以上。o根据药敏结果：可选大剂量头孢他啶根据药敏结果：可选大剂量头孢他啶2g q8h2g q8h 、头孢、头孢吡肟吡肟2g q12h2g q12h 联用环丙沙星或氨基糖苷类（阿米卡星联用环丙沙星或氨基糖苷类（阿米卡星或妥布霉素），耐药菌株可或妥布霉素），耐药菌株可美洛培南美洛培南 1g q8h 1g q8h（严重（严重感染感染2g q8h2g q8h）。）。必要时鞘内注射庆大每次必要时鞘内注射庆大每次5 510mg 10mg（儿童（儿童成人量）或阿米卡星每次成人量）或阿米卡星每次20 mg(20 mg(儿童儿童成成人量人量)。o 多发生于颅脑术后免疫力低下者，部分多发生于颅脑术后免疫力低下者，部分经呼吸道血行扩散至经呼吸道血行扩散至CNSCNS，可并发脑室炎、，可并发脑室炎、脑积水和脑脓肿等。患者可有高热、惊厥脑积水和脑脓肿等。患者可有高热、惊厥和头痛，脑膜刺激征则较轻，和头痛，脑膜刺激征则较轻，CSFCSF混浊，涂混浊，涂片或培养阳性。预后较差，病死率片或培养阳性。预后较差，病死率80%80%以上。以上。感染诱因除颅脑手术外，尚有颅咽管穿刺感染诱因除颅脑手术外，尚有颅咽管穿刺抽吸、腰穿等。接触不动杆菌感染患者的抽吸、腰穿等。接触不动杆菌感染患者的护士手上带菌达护士手上带菌达29%29%，工作人员的手和鼻咽，工作人员的手和鼻咽部带菌也为重要的传染源。部带菌也为重要的传染源。污染的医疗器械传播：氧气湿化瓶、雾化污染的医疗器械传播：氧气湿化瓶、雾化面罩、呼吸机管道、静脉导管等。此外病房面罩、呼吸机管道、静脉导管等。此外病房设备中潮湿的床单、门把手、开关、电话机、设备中潮湿的床单、门把手、开关、电话机、病历夹等物品都可以成为传染源。病历夹等物品都可以成为传染源。不动杆菌在干燥滤纸上可存活不动杆菌在干燥滤纸上可存活6d6d，干燥手，干燥手指上可存活指上可存活363672d72d，钢板上个月，易形，钢板上个月，易形成气溶胶，由空气传播。治疗原则是及时处成气溶胶，由空气传播。治疗原则是及时处理免疫力下降的各种因素和消除引起感染的理免疫力下降的各种因素和消除引起感染的诱因，并选择有效的抗菌药物。诱因，并选择有效的抗菌药物。敏感菌株根据药敏结果可选哌拉西林、头孢曲松、敏感菌株根据药敏结果可选哌拉西林、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星等。耐药菌株根据药敏结果，采用星等。耐药菌株根据药敏结果，采用:氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 3g q6h3g q6h（舒巴坦舒巴坦 4g g）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 3g g8h3g g8h（头孢哌酮透过头孢哌酮透过CSFCSF浓度有限浓度有限）、）、美洛培南美洛培南 1g q8h 1g q8h（严重感染（严重感染2g q8h)2g q8h)喹诺酮类喹诺酮类(左氧左氧0.40.40.50.5 qd qd、环丙、环丙0.4 q12h q12h）或或+氨基糖苷类（阿米卡星氨基糖苷类（阿米卡星0.4 qd0.4 qd或或q12hq12h）鲍曼不动杆菌颅内感染治疗鲍曼不动杆菌颅内感染治疗o 必要时鞘内注射庆大每次必要时鞘内注射庆大每次5 510mg 10mg（儿童（儿童成人量）或阿米卡星成人量）或阿米卡星20mg(20mg(儿童儿童成人成人量量)以以2ml2ml注射用水稀释后注射用水稀释后,注射时以注射时以CSFCSF边边稀释边缓慢注入。稀释边缓慢注入。厌氧菌感染厌氧菌感染o多数病人均继发于邻近组织的感染，如中耳多数病人均继发于邻近组织的感染，如中耳炎、鼻窦炎、会厌炎、脑脓肿、头和颈部手炎、鼻窦炎、会厌炎、脑脓肿、头和颈部手术、恶性肿瘤或手术部位的感染，多数病人术、恶性肿瘤或手术部位的感染，多数病人可为复数菌感染。可为复数菌感染。o首选甲硝唑，首选甲硝唑，2g/d,分次静。氯霉素、哌拉分次静。氯霉素、哌拉西林亦可选用，或甲硝唑西林亦可选用，或甲硝唑+大剂量青霉素大剂量青霉素G表表1-11-1 脑膜炎症时抗菌药物的脑脊液浓度脑膜炎症时抗菌药物的脑脊液浓度CSF/血药浓血药浓度比度比50%CSF/血药浓度比率血药浓度比率5%50%CSF/血药浓血药浓度比率度比率5%CSF药物浓度甚微药物浓度甚微或不能测得者或不能测得者 氯霉素氯霉素 SD甲硝唑甲硝唑 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 氟康唑氟康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶SMZ 亚胺培南亚胺培南TMP 美洛培南美洛培南青霉素青霉素 拉氧头孢拉氧头孢 氨苄西林氨苄西林 培氟沙星培氟沙星 哌拉西林哌拉西林 氧氟沙星氧氟沙星替卡西林替卡西林 左氧氟沙星左氧氟沙星头孢呋辛头孢呋辛 环丙沙星环丙沙星 头孢他啶头孢他啶 加替沙星加替沙星 头孢曲松头孢曲松 万古霉素万古霉素头孢噻肟头孢噻肟 利福平利福平头孢唑肟头孢唑肟 乙胺丁醇乙胺丁醇头孢吡肟头孢吡肟 磷霉素磷霉素氨曲南氨曲南 氨基糖苷类氨基糖苷类 苯唑西林苯唑西林头孢唑啉头孢唑啉头孢哌酮头孢哌酮 头孢西丁头孢西丁 头孢孟多头孢孟多 林可霉素林可霉素 克林霉素克林霉素 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 阿奇霉素阿奇霉素 罗红霉素罗红霉素 两性霉素两性霉素B 多粘菌素类多粘菌素类 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑高剂量时亦达不到对青霉素高度耐药肺炎链球菌脑膜炎的治疗浓度；高剂量时亦达不到对青霉素高度耐药肺炎链球菌脑膜炎的治疗浓度；尚达不到对铜绿假单胞菌脑膜炎的尚达不到对铜绿假单胞菌脑膜炎的治疗浓度；治疗浓度；由于可致癫痫发作，避免用于脑膜炎患者。由于可致癫痫发作，避免用于脑膜炎患者。抗菌药物抗菌药物 成成 人人 儿儿 童童 庆大霉素庆大霉素 510mg/d 成人量成人量 妥布霉素妥布霉素 4mg/d 阿米卡星阿米卡星 1525mg/d 成人量成人量 苯唑苯唑/氯唑西林氯唑西林 10mg/d 5mg/d 氨苄西林氨苄西林 20mg/d 两性霉素两性霉素B 0.025mg渐增至渐增至1mg 0.10.5mg 异烟肼异烟肼 50mg/d 1mg/kg 万古霉素万古霉素 10mg/d 15mg/d 表表-3-3 中枢神经系统感染抗菌药物选择中枢神经系统感染抗菌药物选择 病原体病原体 药物名称药物名称 剂剂 量量 疗疗 程程 备备 注注 成成 人人 小小 儿儿 金葡菌金葡菌 苯唑西林苯唑西林 12gd 50100mg(kgd)4周周 加庆大或头孢加庆大或头孢唑林鞘内注射唑林鞘内注射 MRSA 万古霉素万古霉素 2gd 2040mg(kgd)配合鞘内给药配合鞘内给药 肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素青霉素G1 2802 000万万Ud1 2802 000万万Ud2周周 宜分次静脉滴宜分次静脉滴注注 肠球菌属肠球菌属 同同MRSA流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌 氨苄西林氨苄西林 612gd 100150 mg(kgd)2周周 铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌 头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟 46gd4gd 150 mg(kgd)4周周 病原体病原体 药物名称药物名称 剂剂 量量 疗疗 程程 备备 注注 成成 人人 小小 儿儿 其他其他G G-杆菌杆菌 哌哌拉拉西西林林头头孢孢呋呋辛辛头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶环丙沙星环丙沙星 121216g16gd d6 67.5g7.5gd d6 612g12gd d4g4gd dg gd d400400800mg/d 800mg/d 5050100 mg100 mg(kgd)(kgd)5050150 mg150 mg(kgd)(kgd)禁用或慎用禁用或慎用44周周宜分宜分3 34 4次次静脉滴注静脉滴注 隐球菌属隐球菌属 两两性性霉霉素素B小小 剂剂 量量 开开 始始12mgd d，遂遂 日日 增增 加加 到到1mg(kgd)同左同左总量总量约约3g配合鞘内注射，配合鞘内注射，0.050.1mg/d d，逐渐，逐渐递增至递增至0.51mg/d d，可与氟胞，可与氟胞嘧啶合用嘧啶合用表表-3 病原体病原体 药物名药物名称称 剂剂 量量 疗疗 程程 备备 注注 成成 人人 小小 儿儿 氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟康唑氟康唑 100150 mg(kgd)200400 mgd 同左同左36 mg(kgd)至至CSF培培养阴性养阴性812周周 易产生耐药易产生耐药性，宜与两性，宜与两性霉素性霉素B合用合用 厌氧菌厌氧菌 甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素青霉素青霉素G 15mg(kgd)12g/d1 2802 000万万U 同左同左50 mg(kgd)30万万60万万U(kgd)23周周 新生儿及血新生儿及血液病人不用液病人不用 表表-3术术 后后 肺肺 炎炎术后肺炎常见致病菌术后肺炎常见致病菌o术后肺炎的致病菌最常见的是肠杆术后肺炎的致病菌最常见的是肠杆菌科细菌菌科细菌,大肠埃希菌大肠埃希菌1 1oG G+菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主菌为主1 1oo由于误吸的原因，厌氧菌也占有一由于误吸的原因，厌氧菌也占有一由于误吸的原因，厌氧菌也占有一由于误吸的原因，厌氧菌也占有一定比例定比例定比例定比例1 1o重症患者及机械通气、昏迷、激素重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌西林耐药金葡菌等等1.1.张渊等张渊等张渊等张渊等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2007;10:1318-1320.2007;10:1318-13202.2.Contrivers P et al.Crypt Care Med.2002;30:368-375Contrivers P et al.Crypt Care Med.2002;30:368-375*一项前瞻性评价一项前瞻性评价一项前瞻性评价一项前瞻性评价837837例接受外科手术后发生院内肺炎的研究例接受外科手术后发生院内肺炎的研究例接受外科手术后发生院内肺炎的研究例接受外科手术后发生院内肺炎的研究,对对对对328328例术后肺炎患者痰液及血培养检测的结果例术后肺炎患者痰液及血培养检测的结果例术后肺炎患者痰液及血培养检测的结果例术后肺炎患者痰液及血培养检测的结果致病菌致病菌菌株数菌株数(%)G-菌菌 237(72)大肠大肠埃希埃希菌菌 107(33)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 63(19)G菌菌175(53)金葡菌金葡菌87(27)肺炎链球菌肺炎链球菌32(10)其它其它22(7)术后肺炎致病菌构成比术后肺炎致病菌构成比术后肺炎致病菌构成比术后肺炎致病菌构成比2 2*MSSAMSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌o误吸与细菌定植误吸与细菌定植n全麻全麻/意识受损意识受损/气管插管或鼻胃管留置等情况下，误吸气管插管或鼻胃管留置等情况下，误吸率达率达70nG-菌多定植于上呼吸道；胃内细菌多定植于呼吸道菌多定植于上呼吸道；胃内细菌多定植于呼吸道o年龄年龄n年老患者一般基础情况较差，器官功能减退年老患者一般基础情况较差，器官功能减退o手术部位和手术时间手术部位和手术时间n胸部及上腹部手术后肺炎发病率最高胸部及上腹部手术后肺炎发病率最高n手术历时越长，术后肺炎发病率越高手术历时越长，术后肺炎发病率越高o其它其它*术后肺炎的高危因素术后肺炎的高危因素1.1.张渊等张渊等张渊等张渊等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2007;10:1318-1320.2007;10:1318-1320*包括慢性阻塞性肺病与吸烟；免疫因素；肺不张；糖尿病；心功能不全，肥胖，术中肺挤压及术后住院时间或重症监护包括慢性阻塞性肺病与吸烟；免疫因素；肺不张；糖尿病；心功能不全，肥胖，术中肺挤压及术后住院时间或重症监护包括慢性阻塞性肺病与吸烟；免疫因素；肺不张；糖尿病；心功能不全，肥胖，术中肺挤压及术后住院时间或重症监护包括慢性阻塞性肺病与吸烟；免疫因素；肺不张；糖尿病；心功能不全，肥胖，术中肺挤压及术后住院时间或重症监护时间，医源性因素等时间，医源性因素等时间，医源性因素等时间，医源性因素等细菌定植可提示术后肺炎细菌定植可提示术后肺炎在细菌定植的患者中，约在细菌定植的患者中，约63手术后继发呼吸道感染手术后继发呼吸道感染1.1.Belda J et alBelda J et al.Chest.2005;128:1571-1579.Chest.2005;128:1571-1579.细菌定植的患者细菌定植的患者细菌定植的患者细菌定植的患者(N=37)(N=37)13/5413/5415/2415/24一项对一项对一项对一项对7878例肺切除术后患者进行的前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染的高危因素。其中自例肺切除术后患者进行的前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染的高危因素。其中自例肺切除术后患者进行的前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染的高危因素。其中自例肺切除术后患者进行的前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染的高危因素。其中自2828例患者收集例患者收集例患者收集例患者收集3737例菌株进行检测例菌株进行检测例菌株进行检测例菌株进行检测P=0.003P=0.003o 起病于术后起病于术后24小时小时o 发热发热(体温体温38.5)o 外周血白细胞计数外周血白细胞计数10000/mm3;胸片示胸片示肺部浸润肺部浸润o 痰或气管吸出物培养，支气管刷检，肺组织痰或气管吸出物培养，支气管刷检，肺组织活检，血培养活检，血培养 诊断依据诊断依据1.1.张渊等张渊等张渊等张渊等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2007;10:1318-1320.2007;10:1318-1320治疗原则治疗原则o 应重视病原学检查，给予抗菌治疗前先采取痰标应重视病原学检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养本进行涂片革兰染色检查及培养+药敏试验。药敏试验。o 体温高、全身症状严重者同时送血培养体温高、全身症状严重者同时送血培养o 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。药。o 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。后并能口服时改用口服药。表表2-12-1 医院获得性肺炎的病原治疗医院获得性肺炎的病原治疗病病 原原宜宜 选选 药药 物物可可 选选 药药 物物 备备 注注金葡菌金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感（MSSA）一代或二代头孢菌素，林可霉素，一代或二代头孢菌素，林可霉素，克林霉素克林霉素 氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 有青霉素类过敏性休克史有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类者不宜用头孢菌素类 甲氧西林耐药甲氧西林耐药（MRSA）万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁磷霉素，利福平，复方磺胺磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用古霉素联合，不宜单用 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类剂复方，碳青霉烯类 肠杆菌科细菌（产肠杆菌科细菌（产ESBLs）内酰胺酶抑制剂复方（头孢哌内酰胺酶抑制剂复方（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴他唑巴坦等）坦等）碳青霉烯类（亚胺培南、美碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等）洛培南、帕尼培南等）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、头孢吡肟、环丙沙星等氟喹诺酮头孢吡肟、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类类，联合氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用的具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺酶抑制剂复方或碳青内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类 通常需联合用药通常需联合用药 不动杆菌属不动杆菌属氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦舒巴坦 碳青霉烯类，氟喹诺酮类碳青霉烯类，氟喹诺酮类 重症患者可联合氨基糖苷重症患者可联合氨基糖苷类类 真菌真菌氟康唑，两性霉素氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌厌氧菌克林霉素，氨苄西林克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸甲硝唑甲硝唑抗菌药物临床应用是否正确、抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则一、尽早查明感染病原，根据病原种类及细一、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物二、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程二、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药特点选择用药o 各种抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性以及各种抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性以及人体吸收、分布、代谢和排泄特点不同，人体吸收、分布、代谢和排泄特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师可因此各有不同的临床适应证。临床医师可根据各种抗菌药物的特点，按临床适应证根据各种抗菌药物的特点，按临床适应证选用抗菌药物。选用抗菌药物。o品种选择：根据本病区肺部感染常见病原菌流行品种选择：根据本病区肺部感染常见病原菌流行趋势或细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。趋势或细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。o危急重症感染危急重症感染:必须采取必须采取“尽早有效控制尽早有效控制”的经的经验治疗验治疗,特别强调尽快给广谱特别强调尽快给广谱(或联用或联用)强有力的强有力的抗菌治疗抗菌治疗,广谱和广谱和/或联用的目的是覆盖被感染靶或联用的目的是覆盖被感染靶位的有可能的致病菌位的有可能的致病菌,包括耐药菌株包括耐药菌株oo按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量高限）；而治疗单纯量宜较大（治疗剂量高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治可应用较小剂量（治疗剂量低限）。疗剂量低限）。给药途径给药途径o1.重症感染、全身性感染患者初始治疗重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。口服时应及早转为口服给药。o2.抗菌药物的局部应用只限于在感染部抗菌药物的局部应用只限于在感染部位难以达到治疗浓度时，作为辅助治疗。位难以达到治疗浓度时，作为辅助治疗。例如治疗中枢神经系统感染时某些药物