心内科医疗质量安全管理与持续改进方案.doc

心内科医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者
病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗计划、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必须实行单病种质量监控的病种。
检查标准8：实行介入手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：制定心内科的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准9: 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，患者准备充分，与患者沟通并签署手术同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
考核方法及改进措施：应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
（三）心内科门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1: 落实首诊负责制和科间会诊制度。依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：
（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
（2）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
（3）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
（4）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
改进措施：
（1）落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。
（3）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
检查标准2: 建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。
考核方法：
（1）查看门诊质控组织。
（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。
（3）门诊质控组织的活动记录。
改进措施：
（1） 建立门诊医疗质量安全管理质控组织。
（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。
检查标准3:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。
改进措施：
定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。
检查标准4:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
考核方法：
（1）开设老年病、高血压等专病特色门诊，提供人性化服务。
（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。
改进措施：
（1）新开设老年病、高血压专病门诊。
（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。
（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。
（四）介入诊疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。
考核方法与改进措施：
（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。
（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。
（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案
检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
考核方法与改进措施：
（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。
（2）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。
检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。
改进措施：
（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。
（2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。
（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。
（4）建立临床随访制度，并做好详细记录。
检查标准4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症
考核方法：质控办定期抽查介入治疗病历，检查因病施治，合理治疗情况。
改进措施：
（1） 严格遵循《冠状动脉介入治疗指南》的要求，在适应症和禁忌症的讨论中要尊重患者本人的意愿和选择，认真执行各类疾病的介入治疗指南。
（2） 对须做介入治疗的患者实行术前三级医师讨论制度，严格把握指证，做到因病施治，合理治疗。
（3） 充分尊重患者的知情权，认真进行术前谈话，讲明介入手术的必要性、预期达到的目的，手术风险及术后注意事项和所需费用。
物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

6