沙美特罗氟替卡松联合无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察.pdf

心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是以呼吸道阻力增加、呼吸道阻塞以及肺功能障碍为主要表现的慢性气道疾病1。COPD多发于中老年人群，多数患者存在不同程度的支气管痉挛、营养不良及免疫功能减退，易诱发呼吸衰竭（respiratory failure，RF）2。有文献报道 RF 会破坏COPD 患者机体酸碱平衡和水电解质平衡，引起高碳酸血症、呼吸困难等，使病情恶化且不利于患者恢复3。因此，寻找一种安全、有效的治疗方式来促进肺功能的改善是当前研究热点。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是目前临床上常用的治疗手段之一，能通过改善患者肺泡充盈度来达到治疗目的4。沙美特罗氟替卡松是一种复方制剂，主要成分为 茁2受体激动剂和糖皮质激素，能缓解呼吸系统症状，促进肺功能恢复5。因此，本研究对沙美特罗氟替卡松联合NIPPV 治疗COPD 合并型 RF 的疗效作了观察，现将结果报道如下。1对象和方法1.1对象2016 年 1 月至 2021 年 12 月在仙居县人民医院接受沙美特罗氟替卡松联合 NIPPV 治疗的 COPD 合并型 RF 患者 52 例，男 30 例，女 22例；年龄 5075（61.695.41）岁；体重指数（22.871.31）kg/m2；COPD 病程（8.792.12）年；有吸烟史23 例；RF 严重程度为中度 30 例，重度 22 例。纳入标准：（1）COPD 的诊断符合 COPD 诊治指南 相关标准6；（2）型 RF 的诊断符合 内科学 相关标准7；（3）对治疗耐受；（4）精神状态正常，可配合研究；（5）具备基本表达和交流能力。排除标准：（1）近期接受过其他相关治疗；（2）对研究药物过敏；（3）呼吸道解剖结构异常或存在活动性肺结核、恶性肿瘤；（4）呕吐或大咯血；（5）患有精神疾病、心智障碍或合并认知及视听功能损伤；（6）合并心、脑等器官严重损伤；（7）临床资料及实验室检查结果不全。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：仙医伦审2023 研第 40 号），所有患者知情同意。1.2方法1.2.1治疗方法所有患者常规予解痉平喘、祛痰、吸氧、纠正水电解质及酸碱平衡、抗感染等治疗。在常规治疗基础上，给予沙美特罗替卡松吸入粉雾剂摘要目的观察沙美特罗氟替卡松联合无创正压通气（NIPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并型呼吸衰竭（RF）的疗效。方法2016 年 1 月至 2021 年 12 月在仙居县人民医院接受沙美特罗氟替卡松联合 NIPPV 治疗的 COPD 合并型 RF 患者 52 例，观察临床疗效以及治疗前和治疗 2 周后肺功能指标包括用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）、第 1秒用力呼气容积（FEV1）、血气指标包括血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）和血清胱抑素 C（Cys-C）、茁2微球蛋白（茁2-MG）水平差异。结果所有患者治疗 2 周后总有效率为 92.3%。所有患者治疗后 FVC、MVV、FEV1、FEV1/FVC 及 PaO2、SaO2均较治疗前明显升高，PaCO2及血清 Cys-C、茁2-MG 水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均 P0.01）。结论沙美特罗氟替卡松联合 NIPPV 治疗 COPD 合并型 RF 能促进患者肺功能恢复，改善血气指标，降低血清 Cys-C、茁2-MG 水平。关键词慢性阻塞性肺疾病；型呼吸衰竭；沙美特罗氟替卡松；无创正压通气；胱抑素 C；茁2微球蛋白DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2024.2.2023-5606作者单位：317300仙居县人民医院（浙江省人民医院浙东南院区）呼吸与危重症科通信作者：顾红霞，E-mail：荫经验交流沙美特罗氟替卡松联合无创正压通气治疗 COPD 合并型呼吸衰竭的疗效观察顾红霞王媚莹张怡婷170心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期（规格：50 滋g/500 滋g，国药准字：H20150324，法国Glaxo Wellcome Production 公司）吸入治疗，1 吸/次，2 次/d；同时联合 NIPPV 治疗，使用 Philips V60型呼吸机，设置 S/T 模式，初始吸气相压力 8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），初始呼气相压力 4 cmH2O，呼吸频率 1216 次/min，吸气相压力 20 min 内需达20 cmH2O，呼气相压力需达 8 cmH2O，吸入氧浓度40%，3 h/次，3 次/d。上述治疗连续 2 周。1.2.2观察指标观察所有患者临床疗效以及治疗前后肺功能指标包括用力肺活量（forced vital ca-pacity，FVC）、最大通气量（maximal voluntary ventila-tion，MVV）、第 1 秒用力呼气容积（forced expiratoryvolume in one second，FEV1）、血气指标包括血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、血二氧化碳分压（partial carbon dioxide pressure，PaCO2）、血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）和血清胱抑素 C（cystatinC，Cys-C）、茁2微球蛋白（茁2microglobulin，茁2-MG）水平差异。（1）临床疗效的判定依据 COPD 诊治指南标准6：无双肺哮鸣音，憋闷、气喘及咳嗽等症状消失为显效；双肺哮鸣音减少，憋闷、气喘及咳嗽等症状缓解为有效；未达到上述标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数100%。（2）型RF 病情危重程度的判定依据 内科学 相关标准7：40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）PaO260 mmHg、50%FEV1/FVC80%为中度；PaO240 mmHg、30%FEV1/FVC50%为重度。1.3统计学处理采用 SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，组内治疗前后比较采用配对样本 t检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1临床疗效所有患者治疗 2 周后显效 20 例，有效 28 例，无效 4 例；总有效率为 92.3%（48/52）。2.2治疗前后肺功能指标变化所有患者治疗后FVC、MVV、FEV1、FEV1/FVC 均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（均 P0.01），见表 1。2.3治疗前后血气指标变化所有患者治疗后PaO2、SaO2均较治疗前明显升高，而 PaCO2较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均 P0.01），见表 2。2.4治疗前后血清 Cys-C、茁2-MG 水平变化所有患者治疗后血清 Cys-C、茁2-MG 水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均 P0.01），见表 3。3讨论COPD 是由呼吸道感染、吸烟、空气污染等多个因素导致的呼吸系统疾病，患者往往伴有呼吸功能障碍，易出现 RF。目前临床上多采用机械通气治疗RF，以减轻气道阻力。在 NIPPV 治疗过程中，由于患者通常存在肺部反复感染、气道分泌物排出困难等情况，临床上还需要给予支气管扩张剂和呼吸兴奋剂8。COPD 全球倡议指南认为，联合使用多种糖皮质激素 茁2受体激动剂类药物的临床治疗效果远优于单一用药9。沙美特罗的药效维持时间较长，对 茁2受体的选择性更高，能抑制肥大细胞释放，调节微血管通透性10。氟替卡松为糖皮质激素，对相关受体的亲和度及抗炎能力高于其他糖皮质激素类药物，不仅能保护肺脏，还能避免弹性蛋白酶造成的损害11-12。NIPPV 的运行模式接近于机体生理状态，可以指标PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SaO2（%）注：COPD 为慢性阻塞性肺疾病；RF 为呼吸衰竭；PaO2为血氧分压；PaCO2为血二氧化碳分压；SaO2为血氧饱和度；1 mmHg=0.133 kPa表 252 例 COPD 合并型 RF 患者治疗前后血气指标变化治疗前53.313.2383.755.6281.095.16治疗后81.066.0756.814.3792.586.25t 值-43.03438.892-14.523P值0.0010.0010.001指标FVC（L）MVV（%）FEV1（L）FEV1/FVC（%）注：COPD 为慢性阻塞性肺疾病；RF 为呼吸衰竭；FVC 为用力肺活量；MVV 为最大通气量；FEV1为第 1 秒用力呼气容积表 152 例COPD合并型 RF患者治疗前后肺功能指标变化治疗前2.080.4142.694.871.230.2858.875.69治疗后2.710.5358.685.751.910.4669.566.41t 值-9.666-21.715-13.253-12.742P值0.0010.0010.0010.001指标Cys-C茁2-MG注：COPD 为慢性阻塞性肺疾病；RF 为呼吸衰竭；Cys-C 为胱抑素 C；茁2-MG 为 茁2微球蛋白表 352 例 COPD 合并型 RF 患者治疗前后血清 Cys-C、茁2-MG 水平变化（mg/L）治疗前1.630.412.720.62治疗后1.220.341.860.47t 值7.88411.379P值0.0010.001171心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期追踪患者吸气和呼气，在吸气期为患者提供较高的吸气相正压，克服气道阻力，维持气道开放状态，增加肺通气量，有助于气体进入肺泡，改善肺泡换气；在呼气期为患者提供较低的呼气相正压，促进支气管扩张，对抗气道陷闭，有助于机体排除二氧化碳，进而缓解 RF 症状。有文献报道 NIPPV 可影响呼吸肌功能，减少呼吸肌负荷，对呼吸肌疲劳有缓解作用，能促进呼吸肌休息，达到治疗 RF 的目的13-14。国内前期研究报道，大量气体在 NIPPV 作用下进入已损伤的肺泡中，进而修复气道，提高肺泡压力，吸收肺泡水肿渗液并减少渗出，进而改善患者肺功能15。沙美特罗经口吸入后能活化蛋白激酶，从而促进激素受体激活，有利于提高激素效能，发挥氟替卡松的抗炎、缓解炎症损伤、减轻呼吸道症状的作用16。本研究结果发现，所有患者经沙美特罗氟替卡松联合NIPPV 治疗 2 周后总有效率较高（92.3%），提示两者联合治疗能促进 COPD 合并型 RF 患者肺功能的恢复，疗效确切。血气指标在一定程度上能反映患者电解质紊乱状态、换气及通气功能，为后续治疗提供一定的参考。研究表明，COPD 患者肺部气流受限严重，极易引起二氧化碳潴留和缺氧，进而对血管内皮功能造成损伤，影响抗凝血、止血等反应，提升血液黏度、酶促反应底物水平，降低血液流动性，使氧结合能力下降，影响血氧饱和度，最终引发脏器官衰竭17。本研究结果发现，所有患者经沙美特罗氟替卡松联合NIPPV 治疗 2 周后 PaO2、SaO2均较治疗前明显升高，而 PaCO2较治疗前明显降低，提示沙美特罗氟替卡松联合 NIPPV 治疗有助于 COPD 合并型 RF患者血气的恢复。沙美特罗氟替卡松联合 NIPPV 治疗能使气体进入肺泡，改善肺泡通气，纠正低氧血症，促进机体正常供氧。其中 NIPPV 能使患者吸气时克服胸廓的弹性阻力，促进肺泡通气，从而缩短肺氧合功能恢复时间；同时帮助患者呼气时恢复萎陷肺泡功能，防止支气管塌陷，避免肺泡萎陷，改善气体分布，提升气体弥散功能，排出二氧化碳，最终改善低血气指标18。沙美特罗氟替卡松对呼吸道产生高效的抗炎作用，抑制促炎因子释放，避免血管收缩，畅通气管，改善血流及气流比异常情况。COPD合并型 RF 患者通常合并低氧血症，可导致巨噬细胞等炎症细胞出现缺氧损伤，使大量二氧化碳潴留于体内，从而引起氧化应激，促进 Cys-C 释放，导致炎症细胞浸润并损伤肺泡功能19。临床研究发现，在炎症反应的作用下机体细胞代谢紊乱，导致球蛋白自身免疫功能降低，促使 茁2-MG 呈高水平表达20。本研究结果发现，所有患者经沙美特罗氟替卡松联合 NIPPV 治疗 2 周后血清 Cys-C、茁2-MG 水平均较治疗前明显降低，提示两者联合治疗有助于避免呼吸道肺泡上皮损伤。这可能是由于沙美特罗氟替卡松联合 NIPPV 治疗能促进气道功能改善，加快气道炎性黏液排出，缓解全身炎症反应，调节炎症因子表达，减轻氧化应激，进而降低 Cys-C、茁2-MG 水平。综上所述，沙美特罗氟替卡松联合 NIPPV 治疗COPD 合并型 RF 能促进患者肺功能恢复，改善血气指标，降低血清 Cys-C、茁2-MG 水平。参考文献1Stolz D,Mkorombindo T,Schumann DM,et al.Towards the elimi-nation of chronic obstructive pulmonary disease:a Lancet Commis-sionJ.Lancet,2022,400(10356):921-972.DOI:10.1016/S0140-6736(22)01273-9.2MacLeod M,Papi A,Contoli M,et al.Chronic obstructive pul-monary disease exacerbation fundamentals:diagnosis,treatment,prevention and disease impactJ.Respirology,2021,26(6):532-551.DOI:10.1111/resp.14041.3王雅宁,米婷,周红.不同通气模式治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭临床疗效及患者呼吸动力学、肺功能水平比较J.陕西医学杂志,2023,52(1):36-39,44.DOI:10.3969/j.issn.1000-7377.2023.01.008.4Jiang W,Wang L,Song Y.Titration and follow-up for home nonin-vasive positive pressure ventilation in chronic obstructive pul-monary disease:the potential role of tele-monitoring and the Inter-net of thingsJ.Clin Respir J,2021,15(7):705-715.DOI:10.1111/crj.13352.5杜德慧,王兴东,王玥坤,等.沙美特罗-丙酸氟替卡松治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效分析J.中华肺部疾病杂志,2021,14(4):496-499.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2021.04.025.6中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)J.中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.04.007.7陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学M.8 版.北京:人民卫生出版社,2013:321-325.8吴志峰,杨小雪,卓越,等.NIPPV 与 HFNC 治疗 AECOPD 合并中度型呼吸衰竭的疗效比较J.徐州医科大学学报,2021,41(2):122-126.DOI:10.3969/j.issn.2096-3882.2021.02.009.9Bao H,Jia G,Cong S,et al.Phenotype and management of chronicobstructive pulmonary disease patients in general population inChina:a nationally cross-sectional studyJ.NPJ Prim Care Respir172心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期计学意义的 4 项指标绘制 ROC 曲线，结果显示 K、Angle、MA、CI 鉴别诊断 HCH 与脑梗死的 AUC 分别为 0.829、0.771、0.761、0.788。以上结果提示 K、An-gle、MA、CI 等 TEG 参数在 HCH 与脑梗死的鉴别诊断中具有一定的价值，在今后临床工作中，可将其作为辅助诊断指标进行应用。综上所述，HCH 患者 TEG 参数较脑梗死或正常人群存在明显差异，K 增高而 Angle、MA、CI 降低，且出血量大者更明显。参考文献1张入丹,蒋敏,余政,等.高血压伴基底节区脑出血患者的预后相关因素分析J.心脑血管病防治,2022,22(3):52-54.DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2022.03.013.2孙云峰,邵永良,顾国强,等.两种影像学检查方法鉴别诊断基底节区脑出血和脑梗死价值比较J.浙江创伤外科,2021,26(3):596-597.DOI:10.3969/j.issn.1009-7147.2021.03.097.3景正全,陈明,淡珂.血栓弹力图联合 D-二聚体对老年急性脑梗死患者继发脑出血的预测价值J.微循环学杂志,2021,31(3):38-42.DOI:10.3969/j.issn.1005-1740.2021.03.008.4中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国各类主要脑血管病诊断要点 2019J.中华神经科杂志,2019,52(9):710-715.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.09.003.5王文志.遵循指南,规范脑血管病高危人群管理J.中华健康管理学杂志,2020,14(1):3-7.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2020.01.002.6陈婉莹,樊嘉欣,姚庆龄,等.腔隙性脑梗死患者发生急性脑梗死和急性脑出血的危险因素比较J.卒中与神经疾病,2020,27(1):96-99.DOI:10.3969/j.issn.1007-0478.2020.01.022.7丁贤彬,焦艳,许杰,等.2012-2018 年重庆市脑出血与脑梗死疾病负担变化趋势J.华南预防医学,2021,47(2):131-135.DOI:10.12183/j.scjpm.2021.0131.8闫彬,胡天喜,李新,等.血栓弹力图和传统凝血指标检测在缺血性脑血管病中的相关性研究J.中华急诊医学杂志,2019,28(12):1490-1495.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.12.006.9车旭东,罗超,彭形.血栓弹力图与凝血功能检测对脑出血后血肿扩大的预测价值J.中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(11):1818-1820.DOI:10.12102/ji.ssn.1672-1349.2020.11.038.10郭梅,赖婷婷,涂彩琼.血栓弹力图对高血压脑出血疾病严重程度的预测价值探讨J.心血管病防治知识,2021,11(4):11-13.DOI:10.3969/j.issn.1672-3015(x).2021.04.004.（收稿日期：2023-03-22）（本文编辑：陈丹）（上接第 157 页）Med,2021,31(1):32.DOI:10.1038/s41533-021-00243-x.10张德振,史册,韦安猛.高压氧联合沙美特罗替卡松粉吸入剂对慢性阻塞性肺病稳定期患者肺功能及血清 COX-2、MMP-9水平的影响J.中华航海医学与高气压医学杂志,2021,28(3):326-329.DOI:10.3760/311847-20201118-00427.11高岩,赵晓倩,关艳红,等.沙美特罗/丙酸氟替卡松对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者疗效及 NT-proBNP、NLR 水平的影响J.解放军医药杂志,2022,34(3):81-84.DOI:10.3969/j.issn.2095-140X.2022.03.019.12席贝贝,武梦佳,余翠果.沙美特罗替卡松粉吸入剂对哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者肺功能心率变异性及肿瘤坏死因子相关蛋白的影响分析J.中国药物与临床,2022,22(3):238-241.DOI:10.11655/zgywylc2022.03.011.13杨少敏,刘芝芳.纳美芬联合无创正压机械通气治疗老年COPD 合并重症型呼吸衰竭的疗效及对患者血清人 Clara 细胞分泌蛋白、巨噬细胞刺激蛋白水平的影响研究J.贵州医药,2021,45(4):516-518.DOI:10.3969/j.issn.1000-744X.2021.04.004.14刘春,邹勇,陶琳,等.慢性阻塞性肺疾病合并型呼吸衰竭患者无创正压通气治疗成功的预测因素分析J.解放军医药杂志,2021,33(5):56-60,65.DOI:10.3969/j.issn.2095-140X.2021.05.012.15杨茜,王慧婷,尹月嫡,等.COPD 并 RF 经 NIPPV 后 Fib、D-D、血气参数的变化及与肺功能的关系J.分子诊断与治疗杂志,2022,14(3):525-528.DOI:10.3969/j.issn.1674-6929.2022.03.041.16高岩,赵晓倩,关艳红,等.不同剂量沙美特罗替卡松粉吸入剂对 COPD 患者肺功能及炎性因子的影响J.临床误诊误治,2022,35(2):20-24.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2022.02.006.17傅婷,黄洁,傅琴韵,等.腹式呼吸训练法对 COPD 伴型呼吸衰竭患者肺通气状态、血气指标及运动耐力的影响J.现代生物医学进展,2023,23(18):3436-3439,3459.DOI:10.13241/ki.pmb.2023.18.006.18和建武,郭春丽,程西安,等.无创通气模式下采用纳洛酮联合中药汤剂方对老年 COPD 合并型呼吸衰竭患者血气指标、肺功能及心理状态的影响J.检验医学与临床,2022,19(13):1761-1765.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2022.13.009.19罗丽,罗立.COPD 合并型呼吸衰竭治疗前后血清 CysC 与茁2-MG 水平和血气指标变化及其临床意义J.标记免疫分析与临床,2022,29(4):661-665,710.DOI:10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2022.04.026.20俞昌赫,甘甜,宋红磊.N-乙酰半胱氨酸联合硫酸特布他林片辅助常规治疗老年 COPD 并呼吸衰竭对功能康复及 茁2-MG、CHE 血清水平的影响J.中国老年学杂志,2022,42(6):1385-1389.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2022.06.032.（收稿日期：2023-07-24）（本文编辑：陈丹）173