体外循环中负压辅助静脉引流装置操作规范流程及使用标准.pdf

中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023体外循环中负压辅助静脉引流装置操作规范流程及使用标准Standard flow and use standard for vacuum-assist venous drainage deviceduring extracorporeal circutation operation体外循环质控委员会专家组 关键词：负压辅助静脉引流装置;体外循环;心肺转流；操作规范流程；使用标准 Key wards:Vacuum-assist venous drainage;Extracorporeal circulation;Cardiopulmonary bypass;Operating specification process;Standard1背 景负 压 辅 助 静 脉 引 流（vacuum-assist venousdrainage,VAVD）是指在体外循环中重力引流的基础上，将专用负压控制器连接到密闭的硬壳静脉贮血器，使静脉贮血器内形成控制性微负压，从而增加静脉引流量。早在20世纪50年代就有使用负压帮助静脉引流的报道1，但在1954年Gibbon使用重力简化腔静脉引流2并在临床中广泛使用。21世纪初微创心脏手术的出现使VAVD再次进入人们视野，并逐渐在微创心脏手术3-6、减少预充中7-9发挥着不可替代的作用。但随着VAVD相关溶血和动脉栓塞的风险、不良事件等报道10-11，使其再次引起关注。2014年对美国纽约州200名灌注师调查12显示，高达52.4%受访者曾遇到真空系统泄漏导致其无法正常工作的状况；VAVD故障、负压源故障不良事件占33.3%；虹吸导致药物或液体过量导致的不良事件占19.1%；贮血器内变为正压使空气逆流到静脉的不良事件高达26.6%。当负压超过-80 mmHg时溶血明显增加13，且随着负压增加气栓形成随之增多。这些不良事件均增加了手术风险，因此制定VAVD操作规范流程及使用标准已势在必行。临床中一般采用-20-40mmHg的负压即可满足2.4 L/（m2 min）以上的灌注流量5-6，14。但在某些特殊条件下，本规范将负压放宽至-60 mmHg，如对于部分插管较细、静脉引流管较长的患者，增加负压可以改善静脉引流，而-60 mmHg的负压不会增加溶血风险15。VAVD 应用过程中还需避免 VAVD 相关气栓的发生。实验证明静脉贮血器中-53.7 mmHg负压即可发生氧合室气泡的跨膜进入16；Willcox等17人报告在-60 mmHg的负压下动脉系统的平均栓子计数明显高于单独应用重力引流。如滚压泵作为主泵可更好的阻止气泡跨膜进入血液16。基于以上2种原因考虑，本规范将VAVD最大值严格限制在-60 mmHg。另外需要注意的细节是，本规范规定主泵开始工作后使用 VAVD，主泵停止前停止VAVD；当低流量时也要去除VAVD。该规定可进一步降低气栓的发生。2VAVD使用操作流程2.1 设备与物资准备 包括中心负压源、负压辅助静脉引流控制器、“Y”形压力快速释放管的配套管路一套、管道钳两把、压力监测延长管一根。2.2 连接管路 连接前开放贮血器减压阀；除连接负压的出口外，密闭贮血器上所有其他出口。首先，将中心负压源与 VAVD 控制器负压源入口连接，VAVD控制器出口与“Y”形压力快速释放管的配套管路连接；再将该“Y”形配套管路与无菌连接管连接；最后，在贮血器顶端连接压力监测延长管监测贮血器内负压值。详见图1。2.3 负压调试 安装完成后，确认VAVD控制器打开。打开中心负压源，调节负压源压力范围在-300-600 mmHg（0.040.08 MPa）。先钳夹贮血器端作者单位：体外循环质控委员会专家组，起草组：610041 成都，四川大学华西医院麻醉科（周秀娟、熊际月）；100037 北京，中国医学科学院北京协和医院阜外医院体外循环科（刘 刚）通信作者：杜磊，Email：；吉冰洋，Email：；周成斌：Email：DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.05.02259中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023吸引管，再钳夹“Y”形压力快速释放管，打开VAVD控制器旋纽调节负压，根据压力监测，预设负压在-20 mmHg。调试完毕，取下“Y”形管两端管道钳（先取“Y”形压力快速释放管上管道钳，再取吸引管上管道钳），VAVD控制器此时呈待机状态。2.4 启动VAVD 启动体外循环时，首先松开静脉管道钳，即刻用该把管道钳夹闭“Y”形压力快速释放管，同时观察贮血器内监测负压是否达设定值，并调节负压大小达到满意引流。术中根据中心静脉压、右心房内血液、贮血器液面等情况进行负压调节，负压值控制在-60 mmHg，原则上以能满足引流的最低负压值为最佳。一般在-20 mmHg-40 mmHg之间。体外循环开始至结束，持续监测贮血器内负压值。2.5 停止VAVD 心脏手术完成，准备还血停体外循环。此时如VAVD负压较小（30 mmHg），则可直接松开“Y”形压力快速释放管，使贮血器与大气相通，改负压辅助引流为完全重力引流，然后按照常规的方法逐步夹闭静脉引流管，调整流量，停止体外循环。如此时 VAVD 负压过大（超过-30mmHg），则可选择先逐步降低贮血器内负压，使血液逐步进入体内。例如从-60 mmHg先降低至-40mmHg，然后再降低至-20 mmHg，最后松开“Y”形压力快速释放管变为重力引流，进入以上停体外循环程序。以上操作程序见图2。3VAVD意外及处理3.1 负压降低或失压 VAVD使用过程中应密切关注贮血器内负压值、中心静脉压、贮血器液面。如体外循环贮血器液面下降，同时中心静脉压升高，控制器或贮血器负压值降低（但仍是负压），可能原因是中心负压源降低，或VAVD控制器异常，或连接管路松脱、阻塞。出现以上情况，应立即按照中心负压源、VAVD控制器、连接管路的顺序一一检查、排除。如贮血器内压力值变为正压，应立即：开放“Y”形压力快速释放管，将贮血器与大气相通；调整患者与贮血器之间的落差，保证足够的静脉引流18；按照中心负压源、VAVD控制器、连接管路的顺序检查排除故障。如在短时间内无法排除故障，可使用备用负压源。3.2负压过高 负压过高可表现为：贮血器内负压升高；静脉引流管抖动；引流管中出现间断血流；贮血器液面不稳等现象。这可能由静脉插管移位、阻塞、负压源和VAVD控制器不稳导致，应立即减低负压水平。如降低后出现贮血器液面下降，应立即与外科医生沟通调整静脉插管位置。需要注意的是，静脉引流量也受患者体位、容量等影响，需综合考虑，做出正确判断。4VAVD使用注意事项4.1 仔细阅读膜肺说明书，确定硬质静脉贮血器可以与 VAVD 连接。贮血器必须有正、负压安全阀门19，防止负压过大或正压形成而造成的危险。4.2 使用VAVD时，必须连续监测静脉贮血器内或静脉管路压力19。4.3 原则上贮血器内维持能满足引流的最低负压图1 负压辅助静脉引流装置连接示意图260中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023值，避免静脉过度塌陷而堵塞引流管。4.4 用VAVD时，应避免负压过大导致药物通过三通板或输液端进入贮血器速度加快。4.5 当同时使用血液浓缩器时，须注意可能因负压而导致过滤速度减慢；停止使用血液浓缩器后应先夹闭血液浓缩器出口端再关闭入口端。同时建议夹闭滤液管，或使用带单向阀的滤液收集管路，避免滤液倒吸进入贮血器，污染血液。4.6使用VAVD时确保吸引管和冷凝水收集罐始终处于低位并保持收集罐处于竖直状态，防止冷凝水进入贮血器造成血液污染。4.7 主泵开始工作后使用VAVD，主泵停止前停止VAVD；当低流量时也要去除VAVD。4.8 负压辅助静脉引流控制器每年至少检修一次，并定时进行校准。4.9 按要求进行日常清洁与消毒。图2负压辅助静脉引流装置操作规范流程图参考文献：1Miller BJ.Laboratory work preceding the first clinical application of cardiopulmonary bypassJ.Perfusion,2003,18(3):145-154.2Gibbon JH Jr.Application of a mechanical heart lung apparatusto cardiac surgeryJ.Minn Med,1954,37(3):171-185.3兰怀，王针龙，刘宇，等.单中心开展全胸腔镜下体外循环心脏手术初期临床效果 J.中国心血管病研究，2021，19（1）：56-60.4 Peng R,Ba J,Wang C,et al.A new venous drainage technique inminimally invasive redo tricuspid surgery:vacuum-assist venousdrainage via a single femoral venous cannulaJ.Heart LungCirc,2017,26(2):201-204.5杨璟，何美龄，柳薇，等.微创心脏外科手术中体外循环管理J.中国体外循环杂志，2011，9（4）：211-213.261中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023专家评审组：（按姓氏拼音排序）230001 合肥，中国科学技术大学附属第一医院（程光存）；150086 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院（啜俊波）；610041 成都，四川大学华西医院（杜 磊）；20030 上海，上海交通大学附属胸科医院（郭 震）；100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院（黑飞龙）；100037 北京，中国医学科学院阜外医院（吉冰洋、刘晋萍）；518052 深圳，中国医学科学院阜外医院深圳医院（姜福清）；154100 哈尔滨，中国医科大学附属第一医院（蒋 璇）；710032 西安，空军军医大学第一附属医院（金振晓）；45000 郑州，郑州大学第一附属医院（李军）；430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院（李平）；200032 上海，复旦大学附属中山医院（李 欣）；210029 南京，江苏省人民医院（梁永年）；31000 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院（林 茹）；450000 郑州，河南省胸科医院（刘建华）；250012 济南，山东大学齐鲁医院（刘 凯）；430022 武汉，武汉亚洲心脏病医院（刘 燕）；110016 沈阳，北部战区总医院（刘 宇）；510000 广州，中山大学附属第一医院（荣 健）；310000 杭州，浙江大学医学院附属第一医院（施丽萍）；650102 昆明，云南省阜外心血管病医院（宋 怡）；563099 遵义，遵义医科大学附属医院（田仁斌）；710061 西安，西安交通大学第一附属医院（王京玉）；300457 天津，天津泰达国际心血管病医院（王试福）；200127 上海，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（王 伟）；430022 武汉，华中医科大学同济医学院附属同济医院（汪源）；650051，昆明市延安医院（王 钊）；300222 天津，天津市胸科医院（武 婷）；400037 重庆，陆军军医大学第二附属医院（肖 娟）；210012 南京，南京市第一医院（肖立琼）；410000 长沙，中南大学湘雅二医院（熊瑶瑶）；250021 济南，山东省立医院（许崇恩）；451460 郑州，阜外华中心血管病医院（杨雷一）；210008 南京，南京鼓楼医院（叶家欣）；361000 厦门，厦门大学附属心血管病医院（叶建熙）；510080 广州，广东省人民医院（周成斌）指导组：（按姓氏拼音排序）100037 北京，中国医学科学院阜外医院（吉冰洋）；100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院院（黑飞龙）；710032 西安，空军军医大学第一附属医院（金振晓）；200032 上海，复旦大学附属中山医院（李 欣）；510080 广州，广东省人民医院（周成斌）（收稿日期：2023-09-14）（修订日期：2023-09-14）6王加利，李佳春，高长青.全机器人心脏手术的体外循环建立与管理J.中国体外循环杂志，2007，5（4）：219-221.7Darling E,Kaemmer D,Lawson S,et al.Experimental use of anultra low prime neonatal cardiopulmonary bypass circuit utilizing vacuum as sisted venous drainageJ.J Extra Corpor Technol,1998,30(4):184-189.8 刘侠丽，谭赵霞，秦臻，等.华西综合血液管理策略减少体外循环患者异体血需要J.中国体外循环杂志，2022，20（4）：200-207.9 张涛，高长青，王加利，等.复合超滤结合负压辅助静脉引流在婴儿心内直视术体外循环中的应用J.解放军医学杂志，2014，39（1）：57-60.10 金振晓.微创心脏手术体外循环中需要注意的问题及其对策J.中国体外循环杂志，2020，18（6）：321-323.11 Kunst G,Milojevic M,Boer C,et al.2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgeryJ.Br J Anaesth,2019,123(6):713-757.12 Gambino R,Searles B,Darling EM.Vacuum-assisted venousdrainage:a 2014 safety surveyJ.J Extra Corpor Technol,2015,47:160-166.13 Goksedef D,Omeroglu SN,Balkanay OO,et al.Hemolysis atdifferent vacuum levels during vacuum-assisted venous drainage:a prospective randomized clinical trialJ.Thorac Cardiovasc Surg,2012,60:262-268.14 刘刚，高思哲，王建，等.体外循环心脏直视手术中负压调节器辅助静脉引流的随机对照试验J.中国胸心血管外科临床杂志，2022，29（11）：1460-1465.15 Aydin S,Cekmecelioglu D,Celik S,et al.The effect of vacuum-assisted venous drainage on hemolysis during cardiopulmonarybypassJ.Am J Cardiovasc Dis,2020,10(4):473-478.16 Jegge D,Tevaearai HT,Mueller XM,et al.Limitations using thevacuum-assist venous drainage technique during cardiopulmonary bypass proceduresJ.J Extra Corpor Technol,2003,35(3):207-211.17 Willcox TW,Mitchell SJ,Gorman DF.Venous air in the bypasscircuit:a source of arterial line emboli exacerbated by vacuum-assisted drainage.Ann Thorac Surg,1999,68(4):1285-1289.18 龙村，李欣，于坤，等.现代体外循环学M.北京：人民卫生出版社,2017，108-113.19 中国生物医学工程学会体外循环分会，中华医学会胸心血管外科学分会.中国体外循环专业技术标准(2021 版)J.中国体外循环杂志，2021，19（2）：67-72.262