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病毒性肝炎护理本科病毒性肝炎 肝炎病因学肝炎病因学 广义的肝炎，是指由各种病因引广义的肝炎，是指由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样:n病毒性肝炎病毒性肝炎n药物中毒性肝炎药物中毒性肝炎n脂肪肝脂肪肝/酒精肝酒精肝n自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎n其它原因引起的肝损害其它原因引起的肝损害概述概述(introduction)病病毒毒性性肝肝炎炎（viral viral hepatitishepatitis）特特指指由由嗜嗜肝肝病病毒毒引引起起的的,以以肝肝脏脏损损害害（炎炎症坏死）为主的一组疾病。症坏死）为主的一组疾病。病因学病因学n甲型（甲型（hepatitis Ahepatitis A）n乙型（乙型（hepatitis Bhepatitis B）n丙型（丙型（hepatitis Chepatitis C）n丁型（丁型（hepatitis Dhepatitis D）n戊型（戊型（hepatitis Ehepatitis E）n庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（Hepatitis G VirusHepatitis G Virus）？）？n输血传播病毒（输血传播病毒（Transfusion Transmitted Transfusion Transmitted VirusVirus）？）？可引起肝炎的其他病毒可引起肝炎的其他病毒n巨细胞病毒巨细胞病毒nEB病毒病毒n单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒n风疹病毒风疹病毒n黄热病毒黄热病毒nSARS冠状病毒冠状病毒n基本特征基本特征n传播途径：传播途径：粪口途径（粪口途径（A、E）；胃肠外（）；胃肠外（B、C、D）n基本病理：基本病理：肝细胞变性坏死、炎症细胞浸润，间质肝细胞变性坏死、炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生增生和肝细胞再生n主要临床表现：主要临床表现：乏力、消化道症状、肝脾肿大、乏力、消化道症状、肝脾肿大、肝功能异常肝功能异常n预后：预后：A、E型表现为急性肝炎预后好；型表现为急性肝炎预后好；B、C、D易转为慢性甚至肝硬化、肝癌易转为慢性甚至肝硬化、肝癌 一、病原学一、病原学甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)病原学病原学n历史：历史：19731973年发现，年发现，19871987年获全长核苷酸序列年获全长核苷酸序列n种属：种属：微小微小RNARNA病毒科嗜肝病毒属病毒科嗜肝病毒属（单股线状（单股线状RNARNA）空心颗粒（仅有蛋白衣壳）不具传染性空心颗粒（仅有蛋白衣壳）不具传染性n结构：结构：实心颗粒实心颗粒 核酸核酸 有传染性有传染性 蛋白衣壳（抗原）蛋白衣壳（抗原）n基因型：基因型：（我国均为我国均为I I型）型）、（人类）；（人类）；IVIV、V V、VIVI（猿猴）（猿猴）n血清型：血清型：只有一个只有一个n抗体系统：抗体系统：IgMIgM：感染早期产生，持续：感染早期产生，持续8-128-12月，近期感染标志；月，近期感染标志；IgGIgG：可长期存在，过去感染标志：可长期存在，过去感染标志。我国成人我国成人8080IgGIgG阳性。阳性。n灭活：灭活：抵抗力强，耐酸、耐碱，耐低温，不耐热，抵抗力强，耐酸、耐碱，耐低温，不耐热，6060o oC 30minC 30min，100100o oC C 1min1min；对甲醛、氯、紫外线敏感。对甲醛、氯、紫外线敏感。n易感性：易感性：人和灵长类动物易感人和灵长类动物易感甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒27-32nm正正20面体立体面体立体对称球形颗粒，无包膜。对称球形颗粒，无包膜。乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)病原学病原学n历史：历史：1965年发现，年发现，1972年命名，年命名，1979年获全年获全基因序列基因序列n种属：种属：嗜肝嗜肝DNA病毒科正类嗜肝病毒科正类嗜肝DNA病毒属。病毒属。n核酸：核酸：环状双股环状双股DNAn形态及生物学特性：形态及生物学特性：三种颗粒：大球形颗粒（三种颗粒：大球形颗粒（完完整的整的HBV颗粒，具传染性，又名颗粒，具传染性，又名Dane颗粒）、小颗粒）、小球形颗粒、丝状颗粒球形颗粒、丝状颗粒n灭活：灭活：抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线耐受，抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线耐受，37oC 7天，天，-20oC 15年，煮沸年，煮沸10分钟；对分钟；对0.21新洁尔灭、新洁尔灭、0.5过氧乙酸敏感过氧乙酸敏感n易感性：易感性：局限，人和灵长类动物易感局限，人和灵长类动物易感HBV形态结构形态结构大球形颗粒（大球形颗粒（Dane颗颗粒），数量最少。粒），数量最少。小球形颗粒：小球形颗粒：直径直径22 nm,数量最多，为数量最多，为 Dane颗粒数的颗粒数的103106倍。倍。丝形颗粒：丝形颗粒：2240400 nmDaneDane颗粒（完整的病毒颗粒（完整的病毒42nm 42nm）HBsAg（外膜蛋白）（外膜蛋白）,7nmHBcAg（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）HBV DNAPHBV DNAHBVHBV的抗原抗体系统的抗原抗体系统nHBsAgHBsAg及及抗抗-HBs-HBsnPreS1PreS1与抗与抗PreS1PreS1nPreS2PreS2与抗与抗PreS2PreS2nHBeAgHBeAg与抗与抗-Hbe-HbenHBcAgHBcAg与抗与抗-HBc-HBcHBVHBV的分子生物学标记：的分子生物学标记：n1.HBV-DNA1.HBV-DNAn2.HBV DNAP 2.HBV DNAP（HBV-DNAHBV-DNA聚合酶）聚合酶）HBsAgHBsAg及及抗抗-HBs-HBsn HBsAg 抗HBs出现时间出现时间HBVHBV感染首先出现，最早感染首先出现，最早1 12 2周，最迟周，最迟11-1211-12周（潜周（潜伏期）。伏期）。HBsAgHBsAg转阴后（数月）出现，转阴后（数月）出现，6 61212月达高峰月达高峰持续时间持续时间急性自限性肝炎：持续急性自限性肝炎：持续1 16 6周，最长周，最长2020周。周。慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAgHBsAg携携带者：可持续阳性带者：可持续阳性持续数年，但滴度会下降持续数年，但滴度会下降免疫功能免疫功能只有抗原性，没有传染性只有抗原性，没有传染性 保护性抗体（中和抗体）保护性抗体（中和抗体）临床意义临床意义既往感染或感染状态既往感染或感染状态见于乙型肝炎恢复期、过去感见于乙型肝炎恢复期、过去感染己清除乙肝疫苗接种后。染己清除乙肝疫苗接种后。HBcAgHBcAg及及抗抗HBcHBc HBcAg 抗HBc出现时间出现时间HBVHBV感染早期出现，感染早期出现，HBVHBV感感染者均可检出染者均可检出HBsAgHBsAg出现后出现后3-53-5周，早期（发周，早期（发病后病后1 1周）为周）为IgMIgM，维持维持6 61818周周；IgGIgG出现晚，但持续时间长甚至出现晚，但持续时间长甚至终身终身存在位置存在位置DaneDane颗粒的核心或受感染颗粒的核心或受感染的肝细胞内。的肝细胞内。到血液中即到血液中即降解为降解为HBeAgHBeAg血清中血清中临床意义临床意义抗原性强抗原性强HBVHBV复制的标记复制的标记IgMIgM型只存在于乙型肝炎急性期型只存在于乙型肝炎急性期和慢性肝炎急性发作期；低滴和慢性肝炎急性发作期；低滴度抗度抗-HBc-HBc是过去感染的标志，是过去感染的标志，高滴度时提示高滴度时提示HBVHBV有活动性复制。有活动性复制。低水平低水平HBVHBV感染时，血清中可出感染时，血清中可出现单独抗现单独抗-HBc-HBc阳性。阳性。HBeAgHBeAg及及抗抗-HBe-HBe HBeAg 抗HBe出现时间出现时间持续时间持续时间急性急性HBVHBV感染稍后于感染稍后于HBsAgHBsAg出现，且消失较早。出现，且消失较早。可持可持续阳性续阳性HBeAgHBeAg转阴后转阴后与抗与抗-HBs-HBs同时出同时出现，一般仅持续现，一般仅持续l-2l-2年。每年年。每年有有1515病例自发血清转换病例自发血清转换免疫功能免疫功能重要的免疫耐受因子重要的免疫耐受因子转换过程意味着机体由免疫耐转换过程意味着机体由免疫耐受转为免疫激活受转为免疫激活临床意义临床意义仅见于仅见于HBsAgHBsAg阳性血清。阳性血清。表示处于高感染低应答期，表示处于高感染低应答期，持续存在预示趋向慢性。持续存在预示趋向慢性。与与DNAP和和HBV DNA密密切相关，是切相关，是HBV活动性活动性复制和有传染性的重要标复制和有传染性的重要标记。记。阳转后病毒复制多处于静止状阳转后病毒复制多处于静止状态，传染性降低。态，传染性降低。前前C C区基因区基因突变时，突变时，HBeAgHBeAg可为阴性而可为阴性而HBVHBV仍在活动复制，甚至病情仍在活动复制，甚至病情加重。抗加重。抗-HBe-HBe长期存在长期存在 提示提示HBV DNAHBV DNA已和宿主已和宿主DNADNA整合。整合。HBVHBV的分子生物学标记的分子生物学标记 HBV DNA HBV DNAP存在位置存在位置出现时间出现时间位于位于HBVHBV核心部位，与核心部位，与HBeAg HBeAg 几乎同时出现于几乎同时出现于血液中血液中位于位于HBVHBV核心部位核心部位临床意义临床意义是是 HBVHBV感染最直接、特感染最直接、特异和灵敏的指标，是病异和灵敏的指标，是病毒复制和传染性的标志。毒复制和传染性的标志。定量检测可判断抗病毒定量检测可判断抗病毒疗效。疗效。具有反转录酶活性，是判断具有反转录酶活性，是判断病毒复制、传染性高低的指病毒复制、传染性高低的指标之一标之一丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）病原学）病原学n历史历史：2020世纪世纪7070年代认识其存在，年代认识其存在，19891989年真正发现年真正发现n种属种属：黄病毒科丙型肝炎病毒属属黄病毒科丙型肝炎病毒属属n结构结构：单正链单正链RNARNA，球形颗粒（脂质外壳、囊膜和棘突构球形颗粒（脂质外壳、囊膜和棘突构成外壳，核心蛋白和核酸组成核衣壳）成外壳，核心蛋白和核酸组成核衣壳）n基因型基因型：基因型基因型/亚型（亚型（a-ca-c、a-ca-c、a-ba-b、a a、a a、a a），我国以，我国以1b1b为主，北方以为主，北方以3/2a3/2a型为主，南型为主，南方以方以2/1b2/1b型为主型为主n变异变异：显著。显著。E2/NS1E2/NS1区为高变区。区为高变区。n抗原抗体系统抗原抗体系统：血液难检出血液难检出HCV-AgHCV-Ag，可测，可测抗抗-HCVIgM-HCVIgM、IgGIgGn灭活灭活:6060o oC 10hC 10h，干热，干热8080o oC 72hC 72h；对有机溶剂（氯仿）敏；对有机溶剂（氯仿）敏感感。n易感性易感性：人和黑猩猩易感，体外培养未成功：人和黑猩猩易感，体外培养未成功HCVHCV的抗原抗体系统的抗原抗体系统 HCV Ag 抗HCV HCV RNA出现出现时间时间早期出现，血清早期出现，血清含量低、不易测含量低、不易测出出分分IgMIgM、IgGIgG两种类两种类型。抗型。抗HCV IgMHCV IgM发病发病后即可检测到后即可检测到不适保护性抗体不适保护性抗体感染后第感染后第1 1周即可检出，随周即可检出，随病程波动。病程波动。临床临床意义意义与与HCV RNAHCV RNA有良有良好的相关性，其好的相关性，其检测对检测对HCVHCV感染感染的早期诊断及药的早期诊断及药物疗效评估有一物疗效评估有一定意义定意义抗抗HCV IgMHCV IgM一般持续一般持续1-31-3个月，持续阳性个月，持续阳性提示病毒持续复制，提示病毒持续复制，易转为慢性易转为慢性病毒感染和复制的直接指病毒感染和复制的直接指标。定量检测有助于了解标。定量检测有助于了解病毒复制程度、抗病毒治病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估疗的选择及疗效评估丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV)病原学病原学n历史：历史：19771977年发现年发现因子，因子，19831983年命名。年命名。n核酸：核酸：单股环状闭合负链单股环状闭合负链RNARNA；复制中间体：抗基因组股。复制中间体：抗基因组股。HDVHDV以滚环式复制。以滚环式复制。n结构：结构：直径直径35-37nm35-37nm球星颗粒，球星颗粒，缺陷病毒，缺陷病毒，外部为外部为HBsAgHBsAg，内为，内为HDAgHDAg。在感染的肝细胞中。在感染的肝细胞中不需要依赖不需要依赖HBVHBV的存在可以复制，但装配的存在可以复制，但装配和释放需要和释放需要HBVHBV。HDVHDV复制、表达可影响复制、表达可影响HBVHBV的复制表达。的复制表达。n基因型：基因型：仅有一个基因型。仅有一个基因型。n易感性：易感性：人、黑猩猩和美洲土拨鼠易感人、黑猩猩和美洲土拨鼠易感丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒基因、抗原系统基因、抗原系统nHDAgHDAg是是HDVHDV唯一的抗原成分，出现最早。唯一的抗原成分，出现最早。n抗抗-HDV IgM-HDV IgM、抗、抗HDV IgGHDV IgG随后出现，一随后出现，一般不般不及及抗原同时存在。抗抗原同时存在。抗HDHD不是保护性不是保护性抗体。抗体。nHDV RNAHDV RNA：诊断：诊断HDVHDV最直接的依据。最直接的依据。戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV)病原学病原学n历史：历史：19831983年发现，年发现，19891989年克隆出年克隆出cDNAcDNA，命名为，命名为HEVHEV。属。属a a病病毒亚族毒亚族n结构：结构：二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27-34nm27-34nmn核酸：核酸：线状单股正链线状单股正链RNARNA。分结构区和非结构区，分结构区和非结构区，3 3个个ORFORF，ORFORF编码非结构蛋白，编码非结构蛋白，ORFORF编码壳核蛋白，编码壳核蛋白，ORFORF 和和ORFORF部分重叠编码部分核壳蛋白部分重叠编码部分核壳蛋白n基因型：基因型：缅甸株、墨西哥株。我国流行主要是前者缅甸株、墨西哥株。我国流行主要是前者n灭活：灭活：在碱性环境下稳定，对高热、氯仿敏感在碱性环境下稳定，对高热、氯仿敏感n易感性：易感性：人、黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等易感人、黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等易感戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒基因、抗原系统基因、抗原系统nHEAgHEAg：主要定位于肝细胞，血液中检测不到主要定位于肝细胞，血液中检测不到n抗体：抗体：抗抗HEV IgMHEV IgM：发病初期产生，是近期发病初期产生，是近期HEVHEV感染的标志，感染的标志，3 3月月内阴转内阴转。抗抗HEV IgGHEV IgG：多数于发病后多数于发病后6-126-12个月阴转，但有持续几年个月阴转，但有持续几年甚至十几年者甚至十几年者nHEV RNAHEV RNA：发病早期，存在于粪便和血液中。但持续时间发病早期，存在于粪便和血液中。但持续时间不长不长 二、二、流行病学流行病学传染源传染源n甲、戊型：甲、戊型：急性期、隐性感染者。急性期、隐性感染者。罕见慢性携带者。罕见慢性携带者。排毒期在起病前排毒期在起病前2 2周至血清周至血清ALTALT高峰期后高峰期后1 1周周n乙、丙、丁型：乙、丙、丁型：急性病人、隐性感染者、急性病人、隐性感染者、慢性患者、病原携带慢性患者、病原携带者者，后两者为主要传染源。其复制指标决定传染性大小，后两者为主要传染源。其复制指标决定传染性大小n庚型、庚型、TTVTTV：患者和隐性感染者为传染源，患者和隐性感染者为传染源，但尚缺乏系统完整但尚缺乏系统完整流行病学资料，主要依赖血清库的回顾调查资料流行病学资料，主要依赖血清库的回顾调查资料传播途径传播途径n甲型、戊型：甲型、戊型：粪口途径。粪口途径。:食物和水源可引起暴发流行。散发病例主要是日常生活接触。食物和水源可引起暴发流行。散发病例主要是日常生活接触。n乙、丙、丁、庚型：乙、丙、丁、庚型：非胃肠道传播（血液和体液）。非胃肠道传播（血液和体液）。n输血和血制品；输血和血制品；n日常生活密切接触；日常生活密切接触；n性接触；性接触；n医源性传播：针刺、注射、器官移植、透析；医源性传播：针刺、注射、器官移植、透析；n母婴传播（宫内、围产期传播）母婴传播（宫内、围产期传播）：我国：我国1/31/3以上的乙肝患者由此途径以上的乙肝患者由此途径而被感染，母婴传播或婴幼儿感染易变成无症状感染，或慢性肝炎。而被感染，母婴传播或婴幼儿感染易变成无症状感染，或慢性肝炎。nTTVTTV主要发现在输血者。主要发现在输血者。易感人群易感人群n甲型：甲型：6 6个月以上的儿童多见个月以上的儿童多见，以后岁年龄增长发病率下降。，以后岁年龄增长发病率下降。病后终身免疫。病后终身免疫。n乙型：乙型：男性多见男性多见n好发婴幼儿，有家庭聚集性。好发婴幼儿，有家庭聚集性。婴幼儿感染婴幼儿感染HBVHBV，多呈无症状，多呈无症状携带，青年时，细胞免疫功能有所提高，则发生肝炎活动，携带，青年时，细胞免疫功能有所提高，则发生肝炎活动，部分可清除病毒痊愈，但多数变成慢性肝炎。部分可清除病毒痊愈，但多数变成慢性肝炎。n高危人群：从事口腔、血库、化验、透析医护人员。高危人群：从事口腔、血库、化验、透析医护人员。n丙型：丙型：易发生变异而使急性丙肝易变成慢性。易发生变异而使急性丙肝易变成慢性。高危人群同上、高危人群同上、药瘾者。药瘾者。n丁型：丁型：普遍易感。普遍易感。可可及及HBVHBV同时感染或重叠感染。同时感染或重叠感染。n戊型：戊型：儿童发病率低，多为隐性感染，成人多为显性感染，青儿童发病率低，多为隐性感染，成人多为显性感染，青壮年、孕妇感染率高。壮年、孕妇感染率高。甲型肝炎的流行特征甲型肝炎的流行特征n暴发流行多由水源污染所致暴发流行多由水源污染所致n隐性感染多见隐性感染多见n秋、冬季高峰秋、冬季高峰n学龄前儿童多见学龄前儿童多见n抗抗-HAV-HAV不是保护性抗体不是保护性抗体乙型肝炎的流行特征乙型肝炎的流行特征n有地区差异性有地区差异性n有性别差异有性别差异n无明显季节性无明显季节性n以散发为主以散发为主n有家族聚集现象有家族聚集现象n婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见戊型肝炎特点戊型肝炎特点 及及甲肝类似，但有特点甲肝类似，但有特点n暴发流行均由于粪便污染水源所致暴发流行均由于粪便污染水源所致n隐性感染多见隐性感染多见n原有原有HBVHBV感染者或晚期孕妇感染后病死率高感染者或晚期孕妇感染后病死率高n春冬季高峰春冬季高峰n抗抗HEVHEV多在短期内消失，少数可持续多在短期内消失，少数可持续1 1年以上年以上n抗抗-HEV-HEV不是保护性抗体不是保护性抗体 三、临床表现三、临床表现潜伏期潜伏期n甲肝：甲肝：4W4W，平均，平均30(15-45)30(15-45)日日n乙肝：乙肝：3m3m，平均，平均60-70(30-180)60-70(30-180)日日n丙肝：丙肝：40d40d，平均，平均50(15-150)50(15-150)日日n丁肝：丁肝：同乙肝同乙肝n戊肝：戊肝：6w6w，平均，平均40(10-70)40(10-70)日日病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型（20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化临床表现的共同点：临床表现的共同点：乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹不适、厌油腻食物、肝肿大、肝功异不适、厌油腻食物、肝肿大、肝功异常，部分患者可出现尿色深黄，巩膜、常，部分患者可出现尿色深黄，巩膜、皮肤黄染。皮肤黄染。各型肝炎又各有特点。各型肝炎又各有特点。急性肝炎急性肝炎典型急性黄疸型肝炎的临床表现（甲肝）典型急性黄疸型肝炎的临床表现（甲肝）症状：症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、上乏力、纳差、恶心、呕吐、上 腹不适、厌油腻食物。腹不适、厌油腻食物。黄疸：黄疸：尿色逐渐加深，至本期末呈浓尿色逐渐加深，至本期末呈浓 茶色。茶色。其他：其他：少数病例有发热、头痛、咽痛、少数病例有发热、头痛、咽痛、咳嗽等上感症状。咳嗽等上感症状。持续：持续：本期持续本期持续1-211-21天，平均天，平均5-75-7天。天。黄黄疸疸前前期期典型急性黄疸型肝炎的临床表现典型急性黄疸型肝炎的临床表现症状：症状：自觉症状有所缓解，发热减退自觉症状有所缓解，发热减退黄疸：黄疸：尿色继续加深，皮肤、巩膜黄尿色继续加深，皮肤、巩膜黄 染，可出现一过性的淤胆染，可出现一过性的淤胆体征：体征：肝肿大，肋下肝肿大，肋下1-3cm1-3cm，有充实感，有充实感，触痛及叩击痛阳性，少数有脾大触痛及叩击痛阳性，少数有脾大持续：持续：本期持续本期持续2-62-6周周黄黄疸疸期期 皮肤黄染皮肤黄染 巩膜黄染巩膜黄染 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎典型急性黄疸型肝炎的临床表现典型急性黄疸型肝炎的临床表现症状：症状：食欲好转，体力增加，消化道食欲好转，体力增加，消化道 症状减轻或消失症状减轻或消失黄疸：黄疸：逐渐消退逐渐消退体征：体征：肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常持续：持续：本期持续本期持续2-42-4个月，平均个月，平均4040天天恢恢复复期期急性无黄疸型急性无黄疸型n除黄疸外，除黄疸外，及及黄疸型类似，但症状轻，黄疸型类似，但症状轻，持持续数天消失，可有肝肿大，以续数天消失，可有肝肿大，以ALTALT升高为主。升高为主。n可发生于可发生于5 5型病毒性肝炎中任一种，由于无型病毒性肝炎中任一种，由于无黄疸不易被发现，发病率高于前者。黄疸不易被发现，发病率高于前者。慢性肝炎慢性肝炎(chronic hepatitis)(chronic hepatitis)慢性条件：慢性条件：n病程超过半年；病程超过半年；n长期病毒携带者；长期病毒携带者；n有慢性肝病的体征：面色晦暗、蜘蛛痣，肝掌，有慢性肝病的体征：面色晦暗、蜘蛛痣，肝掌，肝脾肿肝脾肿 大、中等硬度。大、中等硬度。n临床、化验、影像学检查结果符合慢肝；临床、化验、影像学检查结果符合慢肝；n肝穿病理符合慢肝。肝穿病理符合慢肝。以上任一项阳性应考虑属于慢肝或肝硬化以上任一项阳性应考虑属于慢肝或肝硬化慢性肝炎体征慢性肝炎体征面色晦暗面色晦暗慢性肝炎体征慢性肝炎体征蜘蛛痣：慢性肝炎的患者皮肤表面出现形蜘蛛痣：慢性肝炎的患者皮肤表面出现形 如蜘蛛网状的毛细血管扩张。如蜘蛛网状的毛细血管扩张。慢性肝炎体征慢性肝炎体征慢性肝炎体征慢性肝炎体征肝掌：手掌的掌面、尤其在大、小鱼际处皮肤肝掌：手掌的掌面、尤其在大、小鱼际处皮肤 呈现粉红色（融合或未融合）胭脂样的呈现粉红色（融合或未融合）胭脂样的 斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。慢性肝炎的临床分型慢性肝炎的临床分型（20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）（1 1）轻度：）轻度：相当于原来的慢性迁延型肝炎及轻型相当于原来的慢性迁延型肝炎及轻型的慢性活动型肝炎，临床上症状轻微或无症状，生的慢性活动型肝炎，临床上症状轻微或无症状，生化指标仅化指标仅1-21-2项轻度异常。项轻度异常。（2 2）中度：）中度：相当于原来的慢性活动型肝炎的中等相当于原来的慢性活动型肝炎的中等病理改变者，其症状体征实验室检查结果介于轻、病理改变者，其症状体征实验室检查结果介于轻、重型之间。重型之间。（3 3）重度：）重度：有明显而持续的肝炎症状，可有肝病有明显而持续的肝炎症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾肿大，而排除其他原因面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾肿大，而排除其他原因引起者，临床上无门脉高压征证据，血清引起者，临床上无门脉高压征证据，血清ALTALT反复反复或持续升高，血清白蛋白降低，血清蛋白电泳或持续升高，血清白蛋白降低，血清蛋白电泳-球蛋白明显升高。球蛋白明显升高。重型肝炎重型肝炎（hepatitis gravis）占全部病例的占全部病例的0.2-0.5%0.2-0.5%，病死率高达，病死率高达60%-70%60%-70%起病诱因：起病诱因：n劳累、免疫状况、精神刺激、劳累、免疫状况、精神刺激、n营养不良、嗜酒、服用损肝药物、营养不良、嗜酒、服用损肝药物、n妊娠、合并感染、麻醉等。妊娠、合并感染、麻醉等。注意鉴别在慢乙、丙肝基础上重叠甲、戊肝的注意鉴别在慢乙、丙肝基础上重叠甲、戊肝的急、亚重肝。急、亚重肝。重型肝炎分型标准重型肝炎分型标准（20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）n急性重肝：急性重肝：急性黄疸型肝炎起病急性黄疸型肝炎起病2 2周内出现极度乏力，消化道周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度度40%3 3周，有周，有“三分离三分离”的特征：的特征：（1 1）症状）症状及及黄疸分离黄疸分离 （2 2）胆酶分离）胆酶分离 （3 3）黄疸与）黄疸与PTAPTA分离（分离（PTAPTA60%60%）n淤胆指标：淤胆指标：ALPALP、GGTGGT、CHCH、TBATBA均均。尿胆红素。尿胆红素+四、实验室检查四、实验室检查n常规检查：常规检查：血常规、尿常规、粪常规血常规、尿常规、粪常规n肝功能检查：肝功能检查：血清酶测定、血清蛋白测定、血清酶测定、血清蛋白测定、胆红素测定胆红素测定n生化检查：生化检查：血氨、胆固醇、电解质、血糖、甲肽蛋血氨、胆固醇、电解质、血糖、甲肽蛋 白、胆汁酸白、胆汁酸n肝纤维化指标：肝纤维化指标：IIIIII型前胶原体、型前胶原体、IVIV型胶原、层连型胶原、层连 蛋白、透明质酸、脯氨酸羟化酶蛋白、透明质酸、脯氨酸羟化酶n肝炎标志物检测：肝炎标志物检测：n影像学检查：影像学检查：彩超、彩超、CTCT、MRIMRIn肝活检：肝活检：检查项目检查项目肝功能检查肝功能检查（1 1）丙氨酸转氨酶（）丙氨酸转氨酶（ALT/GPTALT/GPT）分布：肝分布：肝(肝细胞胞浆内肝细胞胞浆内)肾肾 心心 肌肉肌肉 血清血清ALTALT升高程度升高程度及及肝细胞损伤严重程度肝细胞损伤严重程度 不平行。不平行。如：重肝时酶如：重肝时酶-胆分离；胆分离；急性肝炎时可达数千（急性肝炎时可达数千（U/LU/L）。）。酶学检测酶学检测意义判定：意义判定：对判定急、慢性肝炎有一定帮助。对判定急、慢性肝炎有一定帮助。（2 2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOTAST/GOT）ASTAST主要（分布主要（分布心心 肝肝 肌肉肌肉 肾肾）存在于）存在于肝细胞的线粒体内，明显升高者提示肝细胞肝细胞的线粒体内，明显升高者提示肝细胞损伤较严重。损伤较严重。（3 3）-GT-GT和和ALP(AKP)ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标-GT-GT：肝细胞膜结合酶，胆汁淤积时，胆汁酸可将肝细胞膜结合酶，胆汁淤积时，胆汁酸可将 其从脂膜上渗析出来。其从脂膜上渗析出来。ALPALP：分布于肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中。分布于肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中。酶学检测酶学检测n白蛋白：白蛋白：有助于判断肝脏储备功能。有助于判断肝脏储备功能。n球蛋白：球蛋白：判定是否为慢性肝炎病毒感染。判定是否为慢性肝炎病毒感染。蛋白功能检测蛋白功能检测 A/GA/G倒置倒置肝功能显著下降肝功能显著下降慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化 白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白表明表明n血清胆红素：血清胆红素：血清总胆红素升高水平可反映肝细胞损伤血清总胆红素升高水平可反映肝细胞损伤程度；直接胆红素占总胆红素的比例可判断黄程度；直接胆红素占总胆红素的比例可判断黄疸性质疸性质 胆红素检测胆红素检测n尿胆色素：尿胆色素：尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素 尿胆原：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆尿胆原：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆原可阴性道梗阻时，尿胆原可阴性凝血功能检测凝血功能检测 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）和凝血酶原活动度）和凝血酶原活动度（PTAPTA）可以敏感地反映肝脏损害的严重程度。可以敏感地反映肝脏损害的严重程度。正常值：正常值：PT 12PT 121414秒秒PTA303PT 8.7 100%（80%100%）PTA 40%PTA 40%肝损害严重；肝损害严重；PTA 20%PTA 20%自发性出血；自发性出血；PTA 10%PTA 10%预后恶劣。预后恶劣。生化检查生化检查血氨血氨 血糖血糖血脂血脂电解质、肾功能电解质、肾功能甲胎蛋白甲胎蛋白临床中应注意生化指标的变化，以掌握临床中应注意生化指标的变化，以掌握病情的变化，控制肝炎重症化。病情的变化，控制肝炎重症化。肝炎标志物检测肝炎标志物检测病毒分离及电镜检测目前在临床上不能常规开展病毒分离及电镜检测目前在临床上不能常规开展n ELISAELISA法法检检测测抗抗HAV-IgMHAV-IgM是是目目前前诊诊断断急急性性甲甲肝肝最最可靠、最敏感、应用最广的方法可靠、最敏感、应用最广的方法n 抗抗HAV-IgM:HAV-IgM:检测阳性提示现症感染检测阳性提示现症感染n 抗抗HAV-IgGHAV-IgG：主要用于人群感染率的调查主要用于人群感染率的调查 甲型肝炎甲型肝炎HBsAgHBsAg：绝大部分绝大部分HBVHBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。传染性。抗抗-HBs-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAgHBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。能否定有病毒复制。抗抗-HBe-HBe：单看其阳性单看其阳性及及否意义不大，应结合否意义不大，应结合HBVDANHBVDAN检测。检测。抗抗HBc-IgM(HBc-IgM()：提示近期有急性提示近期有急性HBVHBV感染或慢性感染者病毒感染或慢性感染者病毒复制活跃。复制活跃。抗抗HBc-IgG(HBc-IgG()：凡有过凡有过HBVHBV感染者均可阳性，单凭此不能判感染者均可阳性，单凭此不能判断目前断目前HBVHBV的感染状态。的感染状态。乙型肝炎乙型肝炎“两对半两对半”n抗抗-HCV-HCV：非保护性抗体非保护性抗体 抗抗-HCV -HCV 阳性阳性 有传染性有传染性 阳性阳性 急性期急性期 持续阳性持续阳性 慢性化或重症化。慢性化或重症化。nHCV RNAHCV RNA：是是HCVHCV感染和有传染性的直接证据。感染和有传染性的直接证据。丙型肝炎丙型肝炎抗抗HCV-IgMHCV-IgMnHDAgHDAg和和HDVRNAHDVRNA：均是均是HCVHCV感染的直接证据感染的直接证据n抗抗HDV-IgMHDV-IgM：可用于早期诊断；可用于早期诊断；n抗抗HDV-IgGHDV-IgG：反复持续升高是诊断慢性反复持续升高是诊断慢性HDVHDV 感染的敏感指标。感染的敏感指标。丁型肝炎丁型肝炎n抗抗HEV-IgMHEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。可用于急性戊肝的早期诊断。n抗抗HEV-IgGHEV-IgG：恢复期恢复期90%90%以上为阳性，可用以上为阳性，可用 作回顾性诊断及流行病学调查。作回顾性诊断及流行病学调查。nHEV RNA:HEV RNA:在粪便和血液中检测到可明确诊在粪便和血液中检测到可明确诊 断。断。戊型肝炎戊型肝炎五、治疗五、治疗治疗原则治疗原则目前尚无特效治疗方法目前尚无特效治疗方法n足够的休息、营养为主足够的休息、营养为主n适当的药物治疗为辅适当的药物治疗为辅n避免饮酒、过劳、和损肝药物避免饮酒、过劳、和损肝药物急性病毒性肝炎的治疗急性病毒性肝炎的治疗n一般治疗：一般治疗：休息：卧位时的肝脏血流量比立位增加休息：卧位时的肝脏血流量比立位增加20%20%！营养：易消化、富蛋白、富维生素、低脂肪营养：易消化、富蛋白、富维生素、低脂肪饮食，进餐量不宜过多。绝对禁酒！饮食，进餐量不宜过多。绝对禁酒！n对症治疗：对症治疗：保肝药物选用保肝药物选用1 12 2种药物即可种药物即可n抗病毒治疗抗病毒治疗：除：除HCVHCV外一般不需要外一般不需要慢性肝炎治疗慢性肝炎治疗n一般治疗：一般治疗：n适当休息：适当休息：活动后以不觉疲乏为度活动后以不觉疲乏为度n合理饮食：合理饮食：高蛋白、高热量、高维生素高蛋白、高热量、高维生素n心理平衡：心理平衡：树立正确的疾病观，忌乱投医树立正确的疾病观，忌乱投医n保肝治疗保肝治疗n降酶治疗降酶治疗n抗病毒治疗抗病毒治疗n干扰素干扰素n核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物n免疫调节治疗免疫调节治疗n中医中药中医中药 一般治疗一般治疗 绝对卧床休息，一级护理绝对卧床休息，一级护理 补充足够的热量、维生素，能进食者视病情补充足够的热量、维生素，能进食者视病情 决定饮食结构决定饮食结构 停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的药物，停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的药物，包括治疗其他疾病的药物包括治疗其他疾病的药物 保持大便通畅，保证每日保持大便通畅，保证每日1 1次以上次以上 给病人以有效的精神安慰给病人以有效的精神安慰重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗治疗措施治疗措施n支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白n维持水电解质、酸碱平衡维持水电解质、酸碱平衡n保肝治疗保肝治疗n促进肝细胞再生促进肝细胞再生 促肝细胞生长素促肝细胞生长素 胰高糖素胰高糖素胰岛素胰岛素 前列腺素前列腺素E E1 1n免疫治疗：免疫治疗：激素的使用问题激素的使用问题 胸腺肽胸腺肽n防治并发症：防治并发症：肝性脑病肝性脑病 消化道出血消化道出血 感染感染 肝肾综合征肝肾综合征n人工肝人工肝n肝移植肝移植淤胆型肝炎治疗淤胆型肝炎治疗n一般治疗：同急性肝炎一般治疗：同急性肝炎n药物治疗：药物治疗：激激 素：可用强的松素：可用强的松40-60mg/日口服日口服鲁米那：鲁米那：30-60mg/日日思美泰：思美泰：1-2g/日日六、预防六、预防管理传染源管理传染源n病人的隔离病人的隔离n甲肝、戊肝：甲肝、戊肝：消化道隔离，至病后消化道隔离，至病后3 3周周n乙肝丁肝：乙肝丁肝：血液血液/体液隔离体液隔离n病原携带者的管理病原携带者的管理n重点人员管理：重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员餐饮、幼托所工作人员n密切接触者的管理密切接触者的管理n检疫检疫切断传播途径切断传播途径n对于消化道传播者：对于消化道传播者：注意饮食卫生、粪注意饮食卫生、粪 便管理，养成便管理，养成良好的个人卫生习惯。良好的个人卫生习惯。n对于经血液、体液传播者：对于经血液、体液传播者：严格筛选血源；严格筛选血源；杜杜绝绝医医源源性性感感染染：介介入入性性检检查查、操操作作器器械械、血血透透机机等消毒；等消毒；加强性卫生宣教，严禁吸毒。加强性卫生宣教，严禁吸毒。保护易感人群保护易感人群主动免疫：主动免疫：n甲肝疫苗：甲肝疫苗：减毒活疫苗：保护率减毒活疫苗：保护率65%65%左右左右n乙肝疫苗：乙肝疫苗：对象：新生儿，学龄前儿童，对象：新生儿，学龄前儿童，医护人员，保育员。医护人员，保育员。HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg双阳性的密切接触者。双阳性的密切接触者。方法：方法：1010 g g（5 5 g g）0 0、1 1、6 6，3-53-5年加强一次。年加强一次。保护率：保护率：HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg双阳性母亲婴儿双阳性母亲婴儿85%85%，其他易患，其他易患 者者90%90%以上。以上。保护易感人群保护易感人群n被动免疫被动免疫甲肝：甲肝：接触者可注射人血清或胎盘球蛋白接触者可注射人血清或胎盘球蛋白乙肝：乙肝：HBIGHBIG（保护期约（保护期约3 3