检验科医院感染管理核心制度.doc

检验科医院感染管理科制度

检验科消毒隔离制度

一、医护人员上班时应衣帽整齐，严格实施无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌标准，接触病人前后应立即洗手，进行无菌操作必需戴口罩、帽子。
二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
三、无菌棉球一经打开，使用时间最长不得超出二十四小时，提倡使用小包装。
四、酒精应密闭保留。
五、采血针、吸管等一次性物品不得反复利用。
六、坚持每日清洁、消毒制度，试验室内应定时通风换气，必需时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，立即用500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应洗净、消毒、晾干备用。不一样区域应分别设置专用拖布，标识明确，分开清洗，悬挂晾干，定时消毒。
七、止血带一人一带、一用一清洁消毒。
八、加强各类仪器设备清洁和消毒管理。
九、医疗废物处理严格按《医疗废物管理条例》要求处理。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理相关要求采取对应消毒隔离和处理方法。
十一、血库冰箱定时消毒，室内空气定时消毒。

检验科消毒灭菌监测制度
一、紫外线灯监测
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人署名。
2、强度监测：每六个月一次。
二、消毒剂监测 消毒剂生物监测每三个月一次。

检验科紫外线灯使用管理制度

1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，检验科要求1小时，灯管距离地面小于2米。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超出1米，应使照射表面受到直接照射，且应达成足够照射剂量。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，通常每二周用95%酒精棉球擦拭一次，发觉灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4、使用紫外线直接照射消毒，必需在无人情况下进行，医务人员监测时必需注意防护。
5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，降低尘埃和水雾，温度、湿度适宜。
6、紫外线消毒灯，做好使用统计，每六个月测定照射强度一次，并有统计。新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70 UW/cm2为合格，使用中高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。
7、新紫外线灯厂家必需提供使用1000小时和照射强度（≥90UW/cm2）说明,使用前必需进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cm2不能使用。

检验科工作人员手卫生制度

依据卫生部《医务人员手卫生规范》和相关法律法规及医院感染要求特制订检验科人员手卫生制度。
一、手卫生管理和基础要求
1、 全部检验科工作人员加强手卫生意识，掌握必需手卫生知识，确保洗手和手消毒达成要求要求。
2、严格根据洗手和手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应预防手部再污染。
4、静脉穿刺时洗手或速干手消毒剂消毒双手。
二、手卫生设施
1、流动水洗手，非手触式水龙头。
2、肥皂和皂液。滤水功效肥皂盒；每七天清洁，有污染随时清洁；皂液一次性包装。
3、热风吹干机。
4、速干手消毒剂；
三、洗手和手卫生消毒指征
1、洗手：当手部被血液或其它体液污染时，处理体液标本后；微生物接种、判定、药敏前后，要求用肥皂或皂液和流动水洗手。
2、消毒剂消毒双手替换洗手：操作微机前、静脉穿刺前，使用速干手消毒剂消毒双手，可替换洗手。
3、洗手和卫生手消毒：在接触患者血液、体液和分泌物和被传染性致病微生物污染物品后，进行洗手和卫生手消毒。
四 、洗手方法和标准
1、在流动水下，使双手充足淋湿。
2、 取适量肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3、 认真揉搓双手最少15秒钟，应注意清洗双手全部皮肤，包含指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（7）在流动水下根本冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
五、 速干手卫生消毒方法和标准
1、 取适量速干手消毒剂于掌心。
2、 严格根据洗手方法和揉搓步骤进行揉搓。
3、 揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
六、手卫生合格判定标准
卫生手消毒，细菌数应≤10cfu/cm2。

检验科人员职业防护和职业暴露处理管理制度

1、检验科工作人员严格实施标准预防方法。
2、当工作人员手部皮肤发生破损时，检验病人血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物时必需戴双层手套。
3、在抽血过程中，尤其注意预防被针头等锐器刺伤或划伤。
4、使用后锐器直接放入利器盒。严禁将使用后针头重新套上针头套。严禁用手直接接触使用后针头。
5、发生职业暴露后汇报处理方法
（1）用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）如有伤口，应该在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；严禁进行伤口局部挤压。
（3）受伤部位伤口冲洗后，应该用消毒液，如：75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露粘膜，应该反复用生理盐水冲洗洁净。
（4）损伤处理完后首先汇报科室医院感染管理小组责任人，责任人立即汇报医院职业暴露事故处理工作小组，医院职业暴露事故处理工作小组登记并立即对损伤者抽血备查（在预防药品应用前），12小时内送检。
（5）对于既往已经有免疫，其抗HBsAg>10mIU/mL时，不需要深入诊疗。
（6）对于没有免疫力人，应预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用（最好48h内，最迟≤1周）。同时进行乙肝疫苗全程接种:
（0、10mg）、（1个月、10mg）、（第6个月、10mg）三次注射。
（7）免疫注射后还应进行血清学追踪调查，以确定是否有了适宜血清学反应。
（8）对受伤医务人员可能感染病原体，采取有针对性预防和诊疗，并追踪监测和观察。
（9）对损伤事件进行调查和处理，提出改善方法，开展预防锐器伤全员教育。

检验科一次性医疗用具管理制度

一、领用管理：
1、由科室向供给室写出领用空针申请，由供给室送到检验科。
2、由科室向供给室设备科写出领用申请，由设备科送到检验科。
二、 使用管理：
1、接收后，要检验批号和使用期，发觉过期，立即退货。
2、验收合格后，登记在耗材登记本上。
3、使用过一次性物品必需按《医疗废物管理条例》要求进行处理，任何个人不得截留或反复使用，杜绝使用后一次性物品流入社会危害人民健康和安全。

检验科医疗废物管理制度

一．医疗废物分类：
感染性医疗废物和损伤性医疗废物两类。
1、感染性医疗废物：
病人血液、体液、排泄物、分泌物及所用容器；使用过空针（不带针头）、棉棒、吸管等物品。
2、损伤性医疗废物：
医用针头、采血针、一次性玻璃采血管。
二．医疗废物搜集、运输和临时储存
医疗废物按类别分类搜集，由卫生工天天下午把废物放入密闭桶内、贴好标签送到储存处。
三．医疗废物交接和登记
卫生工和储存处完成多种相关手续后，把对应物品登记在统计本上，并签好名字。

检验科污水处理制度

1、检验科污水处理由相关责任人负责，检验科产生废水不经消毒处理，不准直接排入公共下水道。
2、相关工作人员天天下午，依据废液量向仪器废液桶内放入足量消毒片（按1000mg/L有效氯计算）。第二天开机前，处理污水。
3、涂片染色用污水，倒入专用塑料桶内，按量放入消毒片（按1000mg/L有效氯计算），第二天处理。

检验科卫生清扫制度

1、环境要做到清洁、整齐。
2、保持地面清洁，做到无烟头、无纸屑、无果皮，湿式清扫，每日拖擦地面2次，定时用含氯消毒液拖擦地面。
3、立即清除病人呕吐物、排泄物，并对呕吐物、排泄物进行消毒处理。
4、科室工作人员，应在上班前、下班后各试验室清扫洁净。
5、严格实施消毒隔离制度，桌椅、试验台、仪器用消毒液清洗。

检验科消毒隔离制度

依据消毒技术规范和相关法律法规特制订本制度。
一、区域划分
检验科工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包含值班室、仓库；半污染区包含血库、微生物室缓冲间；污染区包含体液室、临检室、生化室、微生物室、采血室。
二、消毒标准
清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。清洁区和污染区消毒要求、方法和关键有所不一样，若清洁区和污染区无显著界限，按污染区处理。
清洁区若无显著污染，应天天开窗通风换气数次，台面、地面天天湿式清洁；污染区在天天开始工作前及结束工作后，台面、地面用250mg/L含氯消毒液各擦拭一次，空气紫外线消毒。半污染区环境消毒同污染区，隔离衣定时换洗。全部清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得和污染区或潜在污染区共用。工作人员每次下班前应认真规范洗手。隔离衣若有致病菌污染，应随时更换，立即进行消毒灭菌。各消毒容器要加盖有警示表示，含氯消毒液类每次配制完要检测，清洁消毒容器天天清洁消毒处理后备用。
三、检验单消毒
全部检验汇报单全部是无菌纸打印，发给病人。
四、器材消毒
1、金属器材：（1）接种环，用酒精灯烧灼灭菌。当接种环上有较多污染物时，应先在火焰上方，把接种环烤干后再缓慢伸入火焰烧灼，以免发生爆裂或溅泼而污染环境（2）刀剪污染后不宜烧灼灭菌，可用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌。
2、玻璃器材： 多种涂片用玻片一用一消毒。
3、用于微生物培养采样塑料吸头，压力蒸汽灭菌后备用。
五、耗材消毒
1、用于微生物检验多种耗材，如平板及血培养瓶、判定板、药敏板、增菌液、吸管、吸嘴等应压力蒸汽灭菌后集中无害化处理。
2、用于生化检验或免疫学检验器材，作为医疗废物一次性处理。
3、塑料制品严格根据医疗废物。
六、反复用物品消毒
1、橡胶制品：瓶塞、试管塞压力蒸汽消毒。
2、抹布：一用一清洗，有显著污染时，可随时用500mg/L含氯消毒液浸泡30min～60min。
七、仪器消毒：珍贵仪器可用碱性或中性消毒液擦拭。
八、手消毒
工作前、工作后、检验同类标本后再检验下一标本前，均规范洗手，若手上有伤口，应戴手套接触标本。非接触式水龙头；肥皂保持干燥或液体肥皂；洗手后用红外线自动干手机吹干手。
九、废弃标本消毒及容器处理
1、盛检验标本尿杯、大便盒、试管，尤其是结核病痰杯，应带手套，用后连同手套放入黄色塑料袋内，集中无害化处理。
2、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、胃液、关节腔液等用1000mg/L含氯消毒液消毒第二天倒入厕所内。
3、废弃生化免疫血标本存放七天后，封好后集中无害化处理。

输血科医院感染管理制度

一、设清洁区（血液储存）、潜在污染区（办公区）
二、临床用血管理应严格实施卫生部颁布《医疗机构临床用血管理措施》和《临床输血技术规范》。
三、工作人员接触血液必需戴手套，脱手套后必需规范洗手。一旦发生皮肤刺伤，应立即处理，并立即汇报医院感染管理科。
四、储血冰箱应每七天清洁消毒一次，每个月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。
五、保持室内环境清洁，定时对工作台面、桌面用消毒液擦拭消毒。室内地面天天湿式拖地一次。每七天对环境进行一次根本消毒。
六、工作人员必需做好自我防护，上岗前应查体并注射乙肝疫苗，建立定时体检制度。
七、每个月必需对输血科工作人员手、室内空气和储血冰箱墙壁进行一次微生物学监测。

生物试验室医院感染管理制度

依据《病原微生物试验室生物安全管理条例》结合本院检验科实际情况特制订本制度
一、个人防护  
1．进入试验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。长发应束在脑后，严禁在试验室内穿露脚趾鞋。
2．试验室工作区不许可吃、喝、化妆，严禁在试验室工作区内任何地方贮存食品及饮料。
二、洗手
1.试验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其它污染材料后，即使戴有手套也应立即规范洗手或手消毒。
2.摘除手套后、使用卫生间前后、离开试验室前、应例行洗手。
3.对消毒剂过敏人员，可使用速干手消毒剂。
4.洗手池专用，不得用于她用。在不方便用洗手池洗手时，可用基于乙醇无水皮肤消毒液。
5.当试验过程可能包含到直接或意外接触到血液、有传染性材料等，必需要戴上适宜手套，脱手套后必需洗手。
6.试验人员在操作完有感染性材料时，离开试验室工作区之前必需进行规范洗手。
7.每日工作完成，全部操作台面、加样枪、试管架必需擦拭、消毒。
三、操作规则
1.全部样本、培养物均可能有传染性，操作时均应带手套。在认为手套已被污染时应脱掉手套，立即洗净双手，再更换新手套。
2.不得用戴手套手触摸自己眼、鼻子或其它暴露黏膜或皮肤。不得带手套离开试验室或在试验室往返走动。
3.严禁用嘴吸液。试验材料严禁放入口内。严禁舔标签。
4.全部样本、培养物和废弃物应高压蒸汽灭菌处理。
5.任何使形成气溶胶危险性上升操作全部必需在生物安全柜内

进行，有害气溶胶不得直接排放。
6.应尽可能降低使用利器和尽可能使用替换品。包含针头、玻片在内利器应在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器应在内容物达成四分之三前置换。
7.全部溅出事件、意外事故和显著或潜在暴露于感染性材料，全部必需向试验室责任人汇报，这类事故书面材料应存档。
8.试验室应保持整齐，当潜在危险物溅出或一天工作结束后，工作台表面应清洁消毒。
9.全部弃置试验室生物样本、培养物和被污染废弃物在从试验中取走之前，高压蒸汽灭菌。

病理性医疗废物管理制度
和相关人员防护

根据《医疗废物管理条例》和相关要求特制订本制度。
一、病理性医疗废物是指：诊疗过程中产生人体废物和医学试验动物尸体等，如手术及其它诊疗过程中产生人体组织、器官等；医学试验动物组织、尸体等；病理切片后废弃人体组织、器官等。
二、病理性医疗废物应存放专用容器内，容器或包装应坚固、防渗漏，在盛装病理性医疗废物前，应该对医疗废物包装物或容器进行认真检验，确保无破损、无渗漏或其它缺点。
三、病理性废弃物不得和其它废物混放、混收。放入包装物和容器内病理性废物不得再次取出。
四、盛装病理性医疗废物每个包装物、容器外面应有“病理性废物”标示。
五、确定废弃病理组织，应事先通知医疗废物暂存处工作人员，科室将密闭保留病理性废物按指定路线和要求送至医疗废物暂存处，并和现场工作人员认真交接和登记，暂存处工作人员收到病理性医疗废物后立即通知泰安市医疗废物集中处理中心，在最短时间内将废物运走以得到立即处理。
六、将盛放病理性废物容器用1000m/L含氯消毒液浸泡30分钟，然后冲刷、清洁，晾干备用，将盛放病理性废物后橱柜，用1000m/L含氯消毒液认真擦拭或喷洒消毒30分钟后冲刷清洁，打开橱门通风晾干备用。
七、通常病理性组织接触到污物，一律放置防渗漏黄色医疗废物包装袋内，3/4满封口，处理方法同废弃病理组织。
八、接触病理性组织和处理病理性组织工作人员，应戴帽子、口罩、手套、穿防渗透隔离衣、防渗透围裙，必需时戴防护眼镜和防护面罩，操作完成认真洗手和手消毒。

九、检验科在医院感染管理中职责

1、制订正确采（收）集、运输和处理标本准则，并指导应用于临床。
2、立即处理送检标本，严格质量控制，提升微生物阳性检出率。
3、严格根据我院制订《检验科医院感染管理制度》，认真确保试验室操作正确性和安全性。
4、负责医院感染微生物、消毒、灭菌效果和环境卫生学检测并立即做出汇报。
5、负责临床科室医院感染病原微生物培养、分离判定、药敏试验及特殊病原体耐药性监测，并和药剂科配合，每三个月公布一次我院细菌耐药情况和抗菌药品临床使用提议。
6、发生医院感染流行或暴发时，负担相关检测工作。