加涅教学理论应用于颈内静脉穿刺置管术教学的研究.pdf

“医教协同”临床教学专题加涅教学理论应用于颈内静脉穿刺置管术教学的研究于海涛 李洪龙 曹斌 刘洪阳 张宇佳【摘要】目的评价加涅教学理论对于颈内静脉穿刺置管术教学的影响 方法选择 年 月 年 月本院的临床实习学生 名作为教学对象随机分配为实验组和对照组两组每组各 名 实验组由课题组教师带教按照加涅教学理论进行教学 教学前将颈内静脉穿刺置管术进行任务分析归纳出该操作的执行子程序并总结出该操作所要求的分技能 然后按项教授学生分技能最后学生按照操作步骤和顺序独立进行完整操作 对照组按照传统讲授模式教学 结果 教学后考核及问卷调查实验组的理论知识(.)分、技能操作(.)分及总成绩(.)分均高于对照组的(.)分、(.)分以及(.)分 问卷调查实验组与对照组在调动学习积极性(.)、提高自学能力(.)、提高技能操作能力(.)、自我信心提升(.)、提高交流表达能力(.)、综合满意度(.)方面均有统计学差异实验组高于对照组(.)结论 加涅的教学理论和教学设计理念对颈内静脉穿刺置管术操作教学的帮助很大【关键词】加涅 颈内静脉穿刺置管术 教学中图分类号 文献标识码:./.:.【】.(.)(.)(.)(.)(.)(.).(.)(.)(.)(.).)(.)(.).【】重症医学()是一门综合性跨专业学科 年 月经国家卫生部批准基 金 项 目:齐 齐 哈 尔 医 学 院 医 教 协 同 专 项 教 研 项 目()作者单位:黑龙江齐齐哈尔齐齐哈尔医学院附属第三医院重症医学科(于海涛、曹斌、刘洪阳、张宇佳)齐齐哈尔医学院精神卫生学院(李洪龙)通信作者:于海涛:.重症医学成为临床医学的二级学科 近年来在世界范围内突发了许多地质灾害事件以及公共卫生事件给全球的政治、经济、生活带来了严重影响 重症医学在挽救生命中起到关键的作用其理念、各脏器功能支持技术、各种抢救技术等都取得了长足的进步但在国内重症医学的教学方法仍相对落后 虽然很多新的教学方法(如多媒体教学)已经在重症医学的教学中进行广泛应用但从效果来看齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .临床实习学生整体的技能操作能力仍然较差 中心静脉穿刺置管术作为一种有创操作是重症医学科、麻醉科、急诊科等科室的医师必须要熟练掌握的一项基本技能 当患者出现以下情况往往需要行中心静脉穿刺置管术:急危重症患者抢救、重大手术中输液输血、需输入高渗或有刺激性的液体或药物、长时间胃肠外营养支持、需监测中心静脉压、建立外周静脉通路困难等 中心静脉穿刺置管术不仅要求操作熟练而且需要具备很强的理论基础 此项操作要求穿刺快速而准确技术要求较高其临床操作过程和相关区域复杂的解剖结构使得学生掌握起来仍然比较困难 中心静脉穿刺置管术的授课实践性很强是一种操作性课程 传统的授课单纯用语言和文字比较抽象让学生可以有比较直观的、立体的感受是很困难的传统的讲授教学最多能让学生成功叙述中心静脉穿刺置管术罗伯特米尔斯加涅()是美国著名的教育家、心理学家和教育技术学专家 加涅对教学理论进行了广泛的研究和创新提出了一系列影响巨大的理论思想 他用信息加工模式的理论解释了单个学习的过程并提出了内部学习事项和外部学习事项相结合的理论观点 他把学习分为五大类型并且提出了它们各自的学习条件 他还观察了多个学习过程之间的关系提出了累积学习的见解等等 加涅还对教学设计的问题进行了广泛的研究 他提出了一整套的应用技术包括本文应用到的任务分析使他的种种理论思想能够落实到教学的实践中去 颈内静脉是临床中经常被选择的置管部位因此本研究尝试将加涅教学理论应用于颈内静脉穿刺置管术的教学中取得一定的效果现报道如下一、资料与方法.研究对象:选择 年 月 年 月在本院临床实习的部分 级临床医学专业 年制本科医学生作为教学对象共 名其中男生 名女生 名 学生轮转至重症医学科时按序号依次于记录本登记 将序号做成纸签由学生抽签确定自己所对应的序号并按序号顺序登记于记录本上做到按序号的单双数随机分组 序号为单数者 人做为实验组按照本课题组设计的教学方案(依据加涅教学理论进行设计)进行教学 序号为双数者 人做为对照组由同一教师按照既往传统讲授模式进行教学.方法:实验组:以动手操作为主所有操作均是对教学模拟人实践操作视机会随时穿插观摩对病人进行的颈内静脉穿刺置管术 在加涅的教学设计中任务分析占有了重要的位置 任务分析包括三种分析类型即信息加工分析、任务归类和学习任务分析 基于加涅的教学理论在对本研究实验组进行教学设计时我们对颈内静脉穿刺置管术进行了任务分析 首先归纳出该操作的执行子程序即步骤和顺序分为穿刺前准备、消毒、局部麻醉、细针刺探血管位置、粗针穿刺并放置导丝、留置导管、固定导管、术后处理八个步骤 其次总结出该操作所要求的分技能共有穿刺前准备及穿刺后收尾工作、无菌操作意识及行为、局部麻醉、寻找血管、放置导丝、留置导管、缝皮及打结七项分技能 每次授课均对模拟人进行完整操作 最初让学生对操作步骤和顺序进行熟悉和了解然后根据分技能的难易程度和学生之前对分技能的掌握情况按项教授并让学生独立操作分技能 一般情况下教授的分技能顺序为穿刺前准备及穿刺后收尾工作无菌操作意识及行为缝皮及打结局部麻醉留置导管放置导丝寻找血管当前分技能掌握并能独立操作之后进行下一项分技能的教授最后学生独立进行完整操作教师给予评价对照组:按照传统讲授模式教学 教学过程中应用传统的教学方式并结合多媒体进行多次授课穿插观摩对病人进行的颈内静脉穿刺置管术 以教师讲授、学生观摩为主 教师授课之前首先制定明确的教学目标和详细的教学计划然后结合多媒体为学生播放颈内静脉穿刺置管术操作的相关视频最后总结颈内静脉穿刺置管术的重点、难点内容指导学生对模拟人进行实践操作 授课学时与实验组相同.教学效果评价:科室实习结束后除了常规出科考核外对两组学生进行针对颈内静脉穿刺置管术掌握情况的额外考核 分别进行理论知识和操作技能的考核并进行调查问卷评估教学效果 理论知识考核满分为 分以闭卷笔答形式进行测试操作技能考核满分也为 分采用科室颈内静脉穿刺置管术考核评分标准由不明学生分组情况的第三方教师进行评分 问卷调查以不记名的方式评价学习感受包括是否调动了学习积极性、是否提高自学能力、是否提高技能操作能力、是否感觉自我信心提升、是否提高交流表达能力以及对教学方法的满意程度 其中对教学方法的满意程度分为四个等级即非常满意、比较满意、一般以及不满意 同一张问卷如果对前五项均做肯定回答而对最后一项评为一般或者不满意将视为该问卷作废相反如果对前五项均做否定回答而对最后一项评为非常满意或比较满意也将视为该问卷作废齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .统计学处理:应用 .统计学软件进行分析处理数据 计量资料以()表示组间比较采用 检验计数资料以频数()和百分率()表示组间比较采用检验.)见表 表 两组一般资料的比较组别男/女(/)年龄(岁)大四下学期必修课考试成绩(分)实验组()/.对照组()/.教学结束后两组理论知识成绩、技能操作成绩及总成绩比较:教学结束后针对颈内静脉穿刺置管术掌握情况的考核实验组在理论知识(.)分、技能操作(.)分及总成绩的得分(.)分均高于对照组的(.)分、(.)分以及(.)分(理论知识.技能操作及总成绩.)见表 表 两组理论知识、技能操作及总成绩分数比较(分)组别理论知识技能操作总成绩实验组().对照组().注:与实验组比较:.两组问卷调查比较:教学结束后向参与教学的学生共发放 份问卷调查收回有效问卷 份有效回收率为 实验组与对照组在调动学习积极性(.)、提高自学能力(.)、提高技能操作能力(.)、自我信心提升(.)、提高交流表达能力(.)方面均有统计学差异(其中调动学习积极性及提高技能操作能力方面.其余.)且实验组高于对照组 见表 对教学方法的满意程度方面我们将非常满意及比较满意视为肯定态度一般及不满意视为否定态度实验组与对照组在肯定态度方面(.)也存在统计学差异(.)实验组高于对照组见表 讨论在加涅的教学设计中任务分析占有了重要的位置 任务分析包括三种分析类型即信息加工分析、任务归类和学习任务分析 它们分别有各自的特点和目的下面就按照这三种不同的类型分别加以介绍 信息加工分析:信息加工分析是要分析出学习任务包含的顺序和步子 通过对靶目标作业进行信息加工分析可以把复杂的靶目标作业看做是一个序列这个序列由相联系的并相对独立的若干个子程序组成 任务归类:加涅把学习划分为五种最基本的类型即心智技能、言语信息、认知策略、态度和运动技能 在加涅看来这五种类型学习各自要求的心智加工类型有所不同各自习得的记忆实体不同学习后各自形成的能力不同是所有人类学习最基本的类型 任务归类也就是要把学习任务归类于这五种类型中去 学习任务分析:学习任务分析就是要分析出当前学习任务的前提条件前提条件可以分为必要性前提条件和辅助性前提条件两种类型 必要性前提条件是新学习必须具备的基础不可缺少否则新的学习就不可能发生 而辅助性前提条件不结合到新习得的记忆实体中不会作为其中的组成部分辅助性前提条件只是在促进和帮助新的学习进行得更快 加涅认为不同类型的学习各自要求的前提条件也不相同 下面只就运动技能这种学习类型介绍它的前提条件 运动技能是一种使人可以进行某种连贯准确的肌肉运动的能力 运动技能的必要性前提条件主要有两个方面 一是运动技能的分技能 学习者可以首先练习这些分技能然后再把它们结合起来作为总技能的一部分进行练习 二是运动技能的执行子程序 所谓执行子程序实际上是一种程序性规则先做什么后做什么遵守这样的程序性规则总技能才可以达到连贯准确的程度 运动技能的辅助性前提条件主要表现在积极态度方面表 两组学生问卷调查情况比较()组别调动学习积极性提高自学能力提高操作能力自我信心提升提高表达能力实验组()(.)(.)(.)(.)(.)对照组()(.)(.)(.)(.)(.)注:与实验组比较.表 两组学生问卷调查对教学满意度的比较()组别非常满意比较满意一般不满意非常满意比较满意实验组()(.)(.)(.)(.)(.)对照组()(.)(.)(.)(.)(.)注:与实验组比较:.齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .中心静脉导管通路能够使液体或药物安全、有效、快速地作用于人体通常是急危重症患者必不可少的因此中心静脉穿刺置管术也就成了重症医学科等相关专业医师必须要熟练掌握的一项技能 颈内静脉是临床中经常被选择的置管部位 由于颈部组织的解剖结构复杂并且是非直视操作有时甚至需要借助超声引导因此颈内静脉穿刺置管术的并发症较高操作难度比较大 颈内静脉穿刺置管术常见的并发症有导管误入动脉血管出血局部形成血肿严重者压迫气管导致呼吸困难穿刺针伤及胸膜顶及肺尖导致气胸穿刺点周围渗血等有文献研究显示其并发症发生率多在 因此颈内静脉穿刺置管术的教学始终作为难点难以被学生熟练掌握 虽然近年来多媒体教学等新的教学方法已经在重症医学教学中广泛应用让学生在很大程度上对颈内静脉穿刺置管术有了更为深刻的认识和理解但进入临床的实习学生整体的临床操作能力仍然较差基于加涅的教学理论在对本研究实验组进行教学设计时对颈内静脉穿刺置管术进行了任务分析 首先进行任务归类 临床医学中的临床操作任务要求手眼协调动作灵活连贯穿刺快速而准确技术要求较高应该归于运动技能分类 其次对颈内静脉穿刺置管术进行了信息加工分析 本研究将颈内静脉穿刺置管术这一靶目标作业序列按照两总方法进行拆分 第一将这一总序列拆分为独立的执行子程序即步骤和顺序 分为穿刺前准备、消毒、局部麻醉、细针刺探血管位置、粗针穿刺并放置导丝、留置导管、固定导管、术后处理八个步骤第二分析这一总体技能中所包含和要求的分技能我们总结出共有穿刺前准备及穿刺后收尾工作、无菌操作意识及行为、局部麻醉、寻找血管、放置导丝、留置导管、缝皮及打结七项分技能 最后对颈内静脉穿刺置管术进行学习任务分析 该操作必要性前提条件主要表现在两个方面:一个方面是该操作技能的分技能另一个方面是该操作技能的执行子程序 就是说之前对其进行信息加工分析出来的七项分技能和八个步骤学生必须要熟练掌握 因此本研究根据分技能的难易程度和学生之前对分技能的掌握情况先学易后学难按项教授直到学生掌握了全部七项分技能 一般情况下教授的分技能顺序为穿刺前准备及穿刺后收尾工作无菌操作意识及行为缝皮及打结局部麻醉留置导管放置导丝寻找血管当前分技能掌握并能独立操作之后进行下一项分技能的教授 每次授课均对模拟人进行完整操作的目的就是让学生频繁循环执行子程序即八个步骤在潜移默化中就可以记住了操作的步骤和顺序从实验的结果来看实验组学生的理论成绩和操作成绩均高于对照组操作成绩更是显得差距明显调查问卷显示同学们对于实验组教学方法的认可度和接受程度均较高 本实验结果表明加涅的教学理论和教学设计理念对颈内静脉穿刺置管术操作教学的帮助很大 应该可以尝试推广应用于所有的临床操作类教学参 考 文 献 马明远戚振红邓梦华等.目标导向与 循环相结合应用于重症医学专业教学的探讨.中华医学教育探索杂志():.吴敬医王涛王箴等.医学模拟教学在中心静脉穿刺置管多媒体教学中的应用.中华临床医师杂志(电子版)():.蒋萍李静李俊红等.罗伯特加涅的信息加工理论在生理学教学中的应用.新疆医科大学学报():.肖仲辉.关于加涅的任务分析观点与方法简介.外国教育研究():.皮连生等译.教学设计原理.上海:华东师范大学出版社:.皮连生译.学习的条件和教学论.上海:华东师范大学出版社:.:.():.():.(收稿日期:)齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .