加速康复理念下腹腔镜胆囊切除术患者围术期饮食方案的制订与应用.pdf

6摇 张摇 艳,黄摇 金 郾 终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性量表的编制J.中国全科医学,2013,16(28):3312鄄3316郾7摇 许爱群,余熙萍,李摇 瑾,等 郾 基于 IMB 模型的延续性护理对慢性肾衰竭血液透析患者的干预效果J.中国医药导报,2021,18(17):189鄄192郾8摇 李潮华,梁燕崧,龚亚琪,等 郾 基于行动研究法构建的延伸护理新模式对慢性肾功能衰竭患者护理效果的影响J.护士进修杂志,2020,35(6):560鄄563郾9摇 贾新妍 郾 Cox 健康行为互动模式在维持性血液透析患者中 的 应 用 J.中 华 现 代 护 理 杂 志,2021,27(26):3591鄄3596郾10摇 黄摇 杨,张秀峰,程摇 宇 郾 延续性护理对维持性血液透析患者自我管理能力及生活质量的影响J.河南医学研究,2020,29(11):2106鄄2108郾收稿日期:2022鄄05鄄10摇 编校:孟玲玲加速康复理念下腹腔镜胆囊切除术患者围术期饮食方案的制订与应用安冉冉,孙莹莹,何杏杏,吕小芹,周希环摇(滨州医学院附属医院,山东摇 滨州摇 256600)摘摇 要摇 目的:探讨加速康复(ERAS)理念下腹腔镜胆囊切除术(LC)患者围术期饮食方案的应用效果。方法:选取2019 年 1 月 2020 年 10 月滨州医学院附属医院实施 LC 手术的住院患者 383 例为试验组,采用 ERAS 理念下制定的饮食方案。实施 ERAS 之前(2014 年8 月 2015 年7 月)357 例住院患者为对照组,采取传统饮食方案。比较两组患者实际术前禁饮食时间及术后进食时间、术前及术后患者饥饿及口渴情况、术中误吸发生率及术后恶心、呕吐发生率、术后 48 h 腹胀发生率、术后首次排尿、排气及排便时间。结果:试验组术前禁饮、禁食时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P=0郾 000)。两组术后首次进水时间、进流质饮食时间、进半流质饮食时间早于对照组,差异有统计学意义(P=0郾 000)。试验组术前及术后患者口渴、饥饿评分低于对照组,差异有统计学意义(P=0郾 000)。两组患者均无误吸发生,两组术后 48 h 恶心发生率比较,差异无统计学意义(P=0郾 881)。试验组术后 48 h 腹胀发生率低于对照组,差异有统计学意义(P=0郾 000)。两组首次排尿时间,术后首次排气时间,首次排便时间均早于对照组,差异有统计学意义(P 均=0郾 000)。结论:ERAS 下量化的饮食方案,能够缩短 LC患者术前禁饮食时间,促进早期胃肠功能,并不增加患者麻醉不良反应,增进患者舒适感。关键词摇 加速康复理念;腹腔镜胆囊切除术;围术期饮食方案通讯作者:周希环摇 摇 加速外科康复(ERAS)理念以循证医学证据为基础,以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围术期处理的临床路径予以优化,从而减少围术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进患者康复1。围术期饮食管理是 ERAS 理念下重要的一方面。美国麻醉医师学会规定,需要全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静剂和镇痛的患者,术前 2 h 可摄入透明液体(不含酒精),术前 6 h 可进食清淡饮食及奶制品,至少术前 8 h 需禁食油炸食品、脂肪食品或肉类。在肝胆手术部分中指出建议,无胃肠道障碍者建议术前禁食 6 h,禁饮 2 h,麻醉前 2 h 可口服清流质2。缩短术前禁食时间虽然不能显著改善患者的营养状况,但其重要的意义在于术前的代谢准备3。缩短术前禁食时间可减轻手术应激反应,缓解胰岛素抵抗,减少蛋白质损失和禁食对胃肠功能的损害4。同时研究证实,术后早期饮食也是安全可行的,有助于患者早期康复5。本研究针对腹腔镜胆囊切除术(LC)患者制定了细致化饮食方案应用于肝胆外科,旨在推动 ERAS 的量化及科学化。1摇 资料与方法1郾 1 摇 一般资料:选取 2019 年 1 月 2020 年 10 月滨州医学院附属医院实施 LC 手术的住院患者 383例为试验组,采用 ERAS 理念下制定的饮食方案。选取实施 ERAS 之前(2014 年 8 月 2015 年 7 月)357 例住院患者为对照组,采取传统饮食方案。纳入标准:淤择期实施 LC 手术;于年龄逸18 岁;盂意识清楚,能够完成本研究。排除标准:淤胃肠道疾病患者;包括胃食管反流病、食管运动障碍以及其他器质性病变;于糖尿病患者、支气管哮喘患者;盂患者存在吞咽困难,无法经口进食者;榆实施日间手术、急症手术者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。1郾 2 摇 传统饮食方案:禁食 8 12 h,禁饮 4 h,对于第 2 日第一台手术,由病房护士于当日下午进行饮1262吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期食宣教,术前当晚进食半流质饮食,手术当日 0 颐00禁食,4 颐00 禁水,术后患者返回病房后,根据医嘱,评估患者麻醉情况及患者是否存在恶心、呕吐情况,结合患者进食意愿,于术后 6 h 饮水,12 h 进食流质饮食,患者排气排便后进食半流质饮食,并逐步过渡到普食。1郾 3 摇 围术期 LC 术后患者饮食方案1郾 3郾 1 摇组建饮食方案团队:自 2015 年 7 月成立ERAS 团队,成员包括副院长、肝胆外科主任,营养科主任、护士长,麻醉医生、肝胆外科、营养科医生、肝胆外科护士等共 17 名,其中全国营养专家 1 名,省级营养专家 1 名,博士 5 名,硕士 7 名,本科 3 名,经过多次反复讨论,参照 2018 版加速康复外科专家共识1,3和美国麻醉医师学会2推荐意见,制定了 LC围术期患者饮食方案。1郾 3郾 2 摇 制定饮食方案1郾 3郾 2郾 1 摇 制定术前饮食方案:术前当晚进食半流质饮食。术前 10 h 口服素乾(每 100 ml 含热量216 kJ,碳水化合物 12郾 5 g,钠 51 mg)800 ml,术前2 h口服 5%葡萄糖注射液饮品250 ml3。责任护士指导患者禁饮食时间及术前饮食内容,夜班护士督促患者执行。设置术前饮食方案卡片,患者将饮食量及时间记录在卡片上。1郾 3郾 2郾 2 摇 制定术后饮食方案:术后患者返回病房后评估意识水平评估、呼吸道保护反射(咳嗽和吞咽)和无恶心呕吐6,采用护士采用 STEWARD 评估量表,评估患者苏醒程度。该量表包含当清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动程度,该量表总分 6 分,逸4 分表示患者已经苏醒。当 STEWARD 评估分数逸4 分时,评估患者恶心程度。1 级:有恶心现象。但不影响进食;2 级:明显恶心,对正常进食造成不良影响;3 级:恶心严重,卧床7鄄8。确保患者 STEW鄄ARD 评估分数逸4 分,恶心程度臆1 级,予以试喂水15 20 ml,同时评估患者是否存在饮水呛咳症状,若患者无不适,于 30 min 后在于以喂水 20 ml,使患者第一小时喂水量达到 50 ml,第 2 小时喂水量达30 50 ml,第 3 小时喂水量 50 80 ml,术后 3 h 饮水总量达 150 ml,于 3 h 后,取半卧位,给予患者小米油(不含米粒),第 4 小时量达到 60 80 ml,第 5小时喂水量达到 100 120 ml,第 6 小时喂水量达到150 200 ml,术后 6 h 进食量达 500 ml,饮食过程中密切观察患者有无恶心、呕吐不良反应,若患者恶心逸2 级、呕吐则暂停饮食,评估患者情况,患者生命体征平稳,恶心呕吐3 级,疼痛评分0郾 05)。见表 1。2郾 2 摇 两组术前禁饮食时间及术后进食时间:两组术前禁饮食时间比较,差异有统计学意义(P=0郾000)。两组术后首次进水时间、进流质饮食时间、进半流质时间比较,差异有统计学意义(P=0郾000)。见表2。2郾 3 摇 两组饥饿及口渴情况比较:两组术前及术后患者口渴、饥饿评分,差异有统计学意义(P=0郾 000)。见表2。表 1摇 两组一般资料比较(x依s)组别n男/女(n)年龄(岁)疾病种类(n)胆囊结石、胆囊炎胆囊结石合并胆囊息肉胆囊息肉胆囊腺肌症胆囊腺瘤麻醉持续时间(min)手术时间(min)术中失血(ml)术中输液(ml)对照组357127/25053郾 78依14郾 10322141722125郾 48依50郾 52 93郾 71依43郾 2113郾 04依15郾 31 1 072郾 06依259郾 44试验组383118/26553郾 69依14郾 26342162023120郾 14依43郾 37 89郾 28依41郾 3513郾 31依13郾 17 1 121郾 15依306郾 71t 或 字2值0郾 080郾 1071郾 5371郾 337-0郾 258-2郾 356P 值0郾 9630郾 9990郾 1250郾 1820郾 7960郾 019表 2摇 两组术前禁饮食时间及术后进食时间、饥饿及口喝情况比较(x依s,h)组别n术前禁食时间禁饮时间术后首次进水时间首次进流质饮食时间首次进半流质饮食时间术前口渴饥饿术后口渴饥饿试验组38310郾 44依3郾 394郾 36依1郾 731郾 59依4郾 407郾 403依5郾 2915郾 59依7郾 912郾 55依1郾 073郾 74依1郾 053郾 5依1郾 091郾 34依0郾 48对照组35711郾 74依3郾 225郾 52依1郾 688郾 49依3郾 2914郾 61依4郾 39 25郾 94依16郾 503郾 69依1郾 124郾 88依0郾 974郾 5依1郾 041郾 77依0郾 79t 值-5郾 341-9郾 47823郾 97320郾 11111郾 00614郾 15415郾 2413郾 3518郾 992P 值0郾 000郾 000郾 000郾 0000郾 0000郾 0000郾 0000郾 0000郾 0002郾 4 摇 术中误吸发生率及术后24 h 恶心发生率:两组均无误吸发生,试验组术后恶心发生 146 例,其中 1级恶心103 例,2 级恶心33 例,3 级恶心10 例,恶心发生率为38郾 12%。对照组对术后恶心发生 138 例,其中1 级恶心109 例,2 级恶心28 例,3 级恶心11 例,恶心发生率为 38郾 65%,两组术后 48 h 恶心发生率比较,差异无统计学意义(字2=0郾 022,P=0郾 881)。2郾 5 摇 术后48 h 腹胀发生率术后首次排气及排便时间:两组患者术后 48 h 腹胀发生率比较,差异有统计学意义(P0郾 05)。两组首次排尿时间,术后首次排气时间,首次排便时间均有差异(P0郾 05)。见表 3。表 3摇 两组术后 48 h 腹胀发生率术后首次排气及排便时间(x依s)组别n腹胀(n)0 级1 级2 级3 级首次排尿时间(h)首次排气时间(h)首次排便时间(h)试验组38334238304郾 87依2郾 7219郾 27依11郾 6335郾 70依14郾 66对照组357278641506郾 54依3郾 3823郾 21依10郾 9254郾 00依26郾 73t 或 z/P 值20郾 346/0郾 000-7郾 42/0郾 000-5郾 228/0郾 000-11郾 647/0郾 0003摇 讨论3郾 1 摇 缩短实际术前禁饮食时间及术后进食时间,促进机体恢复:实施 ERAS 理念后,患者术前禁饮时间原来的 5郾 52 h 将缩短到 4郾 36 h,符合专家共识推荐。但由于实际手术时间与预期时间有一定差距,导致术前禁饮食时间并未达到理想至时间。多方面的采取措施,缩短手术预期时间与实际时间之间的差距,是围术期值得进一步加强的方面。LC 患者经循证医学验证,其术后可以做到即刻饮水,我科已于2018 年开始实施术后即刻饮水,术后 6 h 进食流质饮食,缩短了患者的术后进饮食时间。手术对患者造成重大影响,导致“全身炎性反应综合征冶,在新陈代谢方面导致糖原、脂肪分解代谢,而蛋白质随着葡萄糖、游离脂肪酸和氨基酸的释放进入循环,身体3262吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期体质降低如果持续时间过长,则导致肌肉组织的丧失11。研究表明,缩短患者时间,可以最大限度地增加糖原的储存量,能够降低胰岛素的抵抗12鄄13。术后早期饮食治疗可以为患者最佳的愈合和恢复提供能量,但由于患者术后受麻醉、气管插管、年龄、认知等多方面因素的影响,导致患者术后进食时间延长。本研究在实施该方案时,严格评估意识水平、呼吸道保护(咳嗽和吞咽)以及恶心和呕吐等6,排除了支气管哮喘患者,因为支气管哮喘患者存在气道高反应,增加风险性,确保了早期饮食的安全性。本研究发现,临床护理工作中,在确保患者安全的前提下,降低麻醉后出现的不良反应、提升患者及家属的认知,是提高术后进食时间的关键,3郾 2 摇 降低围术期患者饥饿,提高患者舒适:口渴是术后的一种不适反应,给患者麻醉恢复带来痛苦。口渴被定义为一种有意识的喝水欲望,是一种补偿机制,使机体恢复水平衡。口渴是由生理信号和症状以及文化、情感、习惯和饮食条件共同作用的。外科手术患者口渴出现的主要原因,包括术前禁食、麻醉手术过程中的药物治疗、气管插管和术中失血等14,特别是抗胆碱药,它们会减少唾液的分泌,加重口渴。有研究发现使用数字模拟量表(1鄄10)评估口渴时,患者的平均强度为 6郾 1 8郾 2 分15。而缩短术前禁饮食时间,前 1 d 晚上 10 11 时口服800 ml碳水饮料,早期开始饮食可显著减少饥饿、口渴和疲劳,术后 6 h 进食能够缓解患者的焦虑水平16。患者围术期舒适感得以提升,围术期患者口渴是一种不平衡、强烈不适的症状和体征,是机体自我调节匮乏外在的表现,应引起医护人员的重视和帮助。3郾 3 摇 不会增加术中误吸发生率及麻醉后恶心呕吐反应:相关报道,全身麻醉术中误吸的发生概率为3 10 例/10 000 例,其中大多数涉及孕妇和儿童17。术前禁食重要的一方面是降低围术期患者肺部吸入的风险,有研究发现吸入液体的基本和非临界体积可能在 0郾 5ml/kg 和 1郾 5ml/kg 体重之间17。麻醉诱导前 2 4 h 内摄入透明液体与空腹超过 4 h 的胃残余量相比较低,胃容积无显著差异18,研究中缩短术前禁饮食时间,并没有增加患者术中误吸发生率。研究发现,全身麻醉术后恶心呕吐的发生率为 20%30%,增加了并发症的发生,增加住院费用和住院时间,以及影响手术患者康复19。有研究发现 LC 术后恶心呕吐发生率为25郾 9%(76/294),其中 6郾 6%(5/76)需要药物干预20。Xu 等21研究发现腹腔镜胆囊切除术后24 h内恶心呕吐(PONV)的发生率在 38%60%之间,影响患者的康复,导致住院时间延长。本研究发现LC 患者恶心呕吐的发生率为 38郾 12%,且以中老年女性为主,研究中两组患者恶心发生率无差异,但患者恶心呕吐仍是阻碍 LC 患者术后早期饮食的重要原因。3郾 4 摇 促进早期胃肠道活动:研究发现,LC 患者术后腹胀的发生率,主要与手术因素、麻醉因素等多种原因有关。首先,手术对胃肠道或支配胃肠神经的刺激,反射性引起胃肠蠕动抑制;加之腹腔镜手术需要建立气腹,加重了胃肠道的刺激。此外麻醉诱导期患者吞咽大量空气;术中使用的麻醉药品及术后使用镇痛泵等,亦可引起腹胀。此外由于患者术后水、电解质平衡紊乱,特别是低钾血症,使胃肠蠕动减弱。实施 ERAS 后,患者术前禁饮食时间缩短,术后及时口服液体,保证了液体需要量,维持了患者有效循环血量,同时患者术后 3 h 口服小米油,小米油中含有丰富的淀粉、氨基酸以及维生素、多种微量元素等,可以给予肠道营养底物,维持肠道内环境的稳定,补充人体所需要营养成分。同时,研究发现,小米可以保护胃黏膜、补益脾胃,小米油中含有丰富的维生素促进食物的消化吸收。患者术后 3 h 进食小米油,能够促进患者早期胃肠道功能的恢复,同时实施 ERAS 后,患者术后在床上活动,3 h 取半卧位,6 h下床活动,患者首次排气时间及排便时间明显缩短。Zhang 等22研究发现 ERAS 理念下 LC 组术后排气时间和住院时间明显短于 LC 组。Toledano等23研究发现与传统饮食促进组相比,早期第一次排气时间和第一次排便时间缩短(两组平均相差 1 d,P0郾 001)。摇 摇 ERAS 的实施需要多学科人员的参与,其中重要的一方面是护理人员和患者的参与,早期进食已经成为一项重要措施。本研究制定了量化的饮食方案,能够使 LC 患者缩短术前禁饮食时间,促进早期胃肠功能,并减少加患者麻醉中的不良反应,增进患者舒适感。但在实施过程中如何缩短术前禁饮食时间与预期值的差异,降低患者术后恶心呕吐不良反应,提高术后即刻进食的成功率值得进一步探讨。4摇 参考文献1摇 中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会 郾 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018 版)J.中国实用外科杂志,2018,38(1):1鄄20郾2摇American Society of Anesthesiologists Task Force.Prac鄄4262吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期tice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmaco鄄logic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:ap鄄plieation to healthy patients undergoing elective proceduresJ.Anesthesiology,2017,126(3):376鄄393.3摇 加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):肝胆手术部分J.中华麻醉学杂志,2018,38(1):13鄄18郾4 摇McClave SA,Kozar R,Martindale RG,et al郾 Summarypoints and consensus recommendations from the north americansurgical nutrition summitJ.J Parenteral Enteral Nutr,2013,37(5):99S鄄105S郾5摇 Tweed T,van Eijden Y,Tegels J,et al郾 Safety and efficacyof early oral feeding for enhanced recovery following gastrectomyfor gastric cancer:a systematic reviewJ.Surg Oncol,2019:88鄄95郾6摇 Leonel Alves do Nascimento,L侏gia Fahl Fonseca,EdilaineGiovanini 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