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护理本科糖尿病护理本科糖尿病第七章第七章 内分泌代谢性疾病病人的护理内分泌代谢性疾病病人的护理第七节第七节 糖尿病糖尿病（diabetes mellitus，DM）第一页，共104页。2 2教学目标1.掌握掌握概念、临床表现、护理评估、护理概念、临床表现、护理评估、护理措施与依据、保健指导。措施与依据、保健指导。2.掌握掌握酮症酸中毒和低血糖昏迷诱因、机酮症酸中毒和低血糖昏迷诱因、机制、临床表现及抢救措施。制、临床表现及抢救措施。3.熟悉熟悉糖尿病治疗、诊断要点、常见的急糖尿病治疗、诊断要点、常见的急性和慢性并发症。性和慢性并发症。4.了解了解诊断糖尿病常用实验室检查方法。诊断糖尿病常用实验室检查方法。第二页，共104页。3 3一一.糖尿病定义糖尿病定义FF病因：病因：病因：病因：遗传和环境遗传和环境遗传和环境遗传和环境FF发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足+/-+/-+/-+/-胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 （胰岛素分泌缺陷或（胰岛素分泌缺陷或（胰岛素分泌缺陷或（胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用缺陷）和胰岛素作用缺陷）和胰岛素作用缺陷）和胰岛素作用缺陷）FF病理：慢性高血糖病理：慢性高血糖病理：慢性高血糖病理：慢性高血糖与蛋白质、脂肪、水、电解质紊与蛋白质、脂肪、水、电解质紊与蛋白质、脂肪、水、电解质紊与蛋白质、脂肪、水、电解质紊乱乱乱乱FF代谢紊乱症群：代谢紊乱症群：代谢紊乱症群：代谢紊乱症群：临床表现临床表现临床表现临床表现第三页，共104页。4 4发达国家患病率发达国家患病率35 5、中国2.5%+IGT2.5%2.5%+IGT2.5%n nWHO1997年报告全世界约年报告全世界约1.35亿亿 中国中国3千万千万 印度、美国印度、美国n nDM已成为发达国家的第三大非传染病已成为发达国家的第三大非传染病n n预测预测2025年将上升到年将上升到3亿亿二、发病情况二、发病情况第四页，共104页。5 5糖尿病新分型（WHO，1999）n n1型糖尿病型糖尿病n n2型糖尿病型糖尿病n n其他特殊类型其他特殊类型n n妊娠糖尿病妊娠糖尿病1 1型型2 2型型约约 90%第五页，共104页。6 6病因与发病机制n n病因：病因：可归纳为遗传因素与环境因素两大类可归纳为遗传因素与环境因素两大类n n发病机制：发病机制：可归纳为不同病因导致胰岛可归纳为不同病因导致胰岛B细胞细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱乱 第六页，共104页。7 7临床表现n1型糖尿病：型糖尿病：n n多在多在30岁前起病岁前起病n n起病急，症状明显起病急，症状明显n n酮症倾向，严重时糖尿病酮症酸中毒。酮症倾向，严重时糖尿病酮症酸中毒。第十一页，共104页。1212n n2型糖尿病：型糖尿病：n n多在多在多在多在4040岁以上发病岁以上发病n n病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻n n部分病人可长期无代谢紊乱症状，体检发现部分病人可长期无代谢紊乱症状，体检发现部分病人可长期无代谢紊乱症状，体检发现部分病人可长期无代谢紊乱症状，体检发现n n随着病程延长可出现各种慢性并发症。随着病程延长可出现各种慢性并发症。随着病程延长可出现各种慢性并发症。随着病程延长可出现各种慢性并发症。临床表现第十二页，共104页。1313临床表现（一）代（一）代谢谢紊乱症群紊乱症群1三多一少三多一少 多饮多饮多食多食多尿多尿体重体重减轻减轻第十三页，共104页。1414临床表现2.皮肤瘙痒皮肤瘙痒外阴瘙痒。外阴瘙痒。3.其其他他症症状状四四肢肢酸酸痛痛、麻麻木木、腰腰痛痛、性性欲欲减减退退、阳痿不育、月阳痿不育、月经经失失调调、便秘等。、便秘等。第十四页，共104页。1515糖尿病的并发症：急性并发症：急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染慢性慢性并发症并发症糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 周围血管周围血管神经病变神经病变足足大血管大血管病变病变心脏心脏 微血管微血管病变病变糖尿病肾病糖尿病肾病脑脑第十五页，共104页。1616急性并发症（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA DKA）概概念念：由由于于各各种种应应激激作作用用，代代谢谢紊紊乱乱加加重重，脂脂肪肪分分解解加加速速，大大量量脂脂肪肪酸酸在在肝肝脏脏经经氧氧氧氧化化化化产产产产生生生生酮酮酮酮体体体体，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：酮体：乙酰乙酸、乙酰乙酸、乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮第十六页，共104页。1717（一）酮症酸中毒常见诱因感染感染感染感染胰岛素减量或治疗中断胰岛素减量或治疗中断胰岛素减量或治疗中断胰岛素减量或治疗中断饮食不当饮食不当饮食不当饮食不当妊娠、分娩妊娠、分娩创伤创伤创伤创伤麻醉、手术麻醉、手术第十七页，共104页。1818（一）酮症酸中毒临床表现早期：早期：仅有口渴、多饮、疲倦仅有口渴、多饮、疲倦继继之之：纳纳差差、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛，并并伴伴头头痛痛、嗜嗜睡睡、呼吸深快、呼吸深快、有烂苹果味有烂苹果味后后期期：严严重重失失水水、尿尿少少、皮皮肤肤弹弹性性差差、眼眼球球下下陷陷、脉细速、血压下降。脉细速、血压下降。晚期：晚期：各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。第十八页，共104页。1919急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷n n多见于多见于多见于多见于5050岁老人，发病前常无糖尿病史或轻症岁老人，发病前常无糖尿病史或轻症n n诱因：诱因：诱因：诱因：感染；感染；感染；感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾疾患；透析；严重肾疾患；透析；严重肾疾患；透析；严重肾疾患；透析；不合理限水；静脉内高营养；不合理限水；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；高浓度葡萄糖治疗；高浓度葡萄糖治疗；高浓度葡萄糖治疗；药物：糖皮质激素药物：糖皮质激素药物：糖皮质激素药物：糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂第十九页，共104页。2020（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷临床表现多饮、多尿多饮、多尿多食不明显多食不明显失水加重失水加重神经、精神神经、精神症状症状昏迷昏迷第二十页，共104页。2121急性并发症急性并发症（三）感染（三）感染 n n疖、痈等皮肤化脓性感染多见，疖、痈等皮肤化脓性感染多见，n n肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。n n肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。盂肾炎。第二十一页，共104页。2222慢性并发症（一）糖尿病大血管病变（diabetic acroangiopathydiabetic acroangiopathy）心脏：心脏：冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛、心衰、心绞痛、心衰、心绞痛、心衰、心绞痛、心衰、心律不齐心律不齐心律不齐心律不齐大脑：大脑：脑缺血、脑血栓脑缺血、脑血栓、半身不遂、半身不遂下肢：下肢：下肢疼痛、感觉异常、下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 第二十二页，共104页。2323（二）糖尿病微血管病变（diabetic microangiopathy）n n糖尿病肾病：糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症n n分为分为5期期1 1期：期：肾小球超滤期。肾小球超滤期。2期：期：毛细血管基底膜增厚。毛细血管基底膜增厚。3期：微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20-200g/min20-200g/min4 4期：临床期蛋白尿期，大量蛋白尿临床期蛋白尿期，大量蛋白尿5 5期：期：终未终未DM肾病、氮质血症或尿毒症期。肾病、氮质血症或尿毒症期。第二十三页，共104页。2424n n糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变：是糖尿病病人失明是糖尿病病人失明的主要原因之一。按眼底改变分为的主要原因之一。按眼底改变分为6期两期两类。类。（二）糖尿病微血管病变（diabetic microangiopathy）第二十四页，共104页。2525 国内分型国内分型单纯性单纯性 有微动脉瘤、小出血点有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑有白色软性渗出、出血斑 增殖性增殖性 有新生血管、玻璃体出血有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离并发视网膜脱离第二十五页，共104页。2626硬性渗出硬性渗出小出血点小出血点单纯性糖尿病视网膜病变单纯性糖尿病视网膜病变第二十六页，共104页。2727黄斑区病变渗出性黄斑区病变渗出性渗出与瘢痕累及渗出与瘢痕累及黄斑区，患者的黄斑区，患者的视力可能受影响视力可能受影响第二十七页，共104页。2828增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（1 1）第二十八页，共104页。2929增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（2 2）视盘区可见新生血管视盘区可见新生血管第二十九页，共104页。3030增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（3 3）纤维增殖纤维增殖第三十页，共104页。3131第三十一页，共104页。3232 1 1、多发性周围神经病变：最常见：多发性周围神经病变：最常见：多发性周围神经病变：最常见：多发性周围神经病变：最常见：手套、袜套样感觉异常手套、袜套样感觉异常手套、袜套样感觉异常手套、袜套样感觉异常 2 2、植物神经病变：植物神经病变：植物神经病变：植物神经病变：性性性性 功功功功 能能能能 障障障障 碍碍碍碍,尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留,持续性心动过持续性心动过持续性心动过持续性心动过速、直立性低血压速、直立性低血压速、直立性低血压速、直立性低血压,胃轻瘫、腹泻、便秘、泌胃轻瘫、腹泻、便秘、泌胃轻瘫、腹泻、便秘、泌胃轻瘫、腹泻、便秘、泌汗异常汗异常汗异常汗异常（三）糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）第三十二页，共104页。3333 3 3、颅神经损害颅神经损害动眼神经麻痹多见动眼神经麻痹多见其次为外展神经其次为外展神经第三十三页，共104页。3434（四）糖尿病足（DF）n n定义定义定义定义：糖尿病病人下肢因神经病变和缺血出现溃疡合糖尿病病人下肢因神经病变和缺血出现溃疡合糖尿病病人下肢因神经病变和缺血出现溃疡合糖尿病病人下肢因神经病变和缺血出现溃疡合并感染并感染并感染并感染 n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：主要为足溃疡与坏疽主要为足溃疡与坏疽n n自觉症状自觉症状自觉症状自觉症状:冷感（冷感（冷感（冷感（cold sensation),cold sensation),酸麻酸麻（numbness),numbness),疼痛（疼痛（疼痛（疼痛（pain)pain)，间歇性跛行间歇性跛行（Intermittent claudication)Intermittent claudication)n n常见的诱因：常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤与新鞋磨破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤与新鞋磨破伤等破伤等 第三十四页，共104页。35354级：局限性坏疽；级：局限性坏疽；3级：深度感染，级：深度感染，伴有骨组织病变伴有骨组织病变或脓肿；或脓肿；第三十六页，共104页。3737实验室与其他检查n n尿糖：尿糖：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索血糖：血糖：诊断主要依据，判断病情和控制情况主诊断主要依据，判断病情和控制情况主要指标要指标静脉血和毛细血管血糖测定。静脉血和毛细血管血糖测定。毛细血管血糖：仅用于监测。毛细血管血糖：仅用于监测。正常值：正常值：3.93.95.65.6mmol/Lmmol/L（7070100mg/dl100mg/dl）第三十七页，共104页。3838 实验室与其他检查实验室与其他检查葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉葡萄糖耐量试验（静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）。）。第三十八页，共104页。3939实验室与其他检查n nOGTT：n n无水葡萄糖无水葡萄糖无水葡萄糖无水葡萄糖75757575g g g g，儿童为儿童为儿童为儿童为1.751.751.751.75g/kgg/kgg/kgg/kg，总量不超过总量不超过总量不超过总量不超过75757575g g g g。n n禁食至少禁食至少禁食至少禁食至少10101010h h h h。试验前试验前3 3天每天进食碳水化合物量天每天进食碳水化合物量不可少于不可少于150150g g g g。n n试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250250250250300300300300mlml水水水水中，于中，于中，于中，于3 3 3 35 5 5 5minmin内服下内服下内服下内服下n n服后服后服后服后30303030、60606060、120120120120和和和和180180180180minminminmin取静脉血测葡萄糖。取静脉血测葡萄糖。取静脉血测葡萄糖。取静脉血测葡萄糖。第三十九页，共104页。4040实验室与其他检查n n糖糖(基基)化血红蛋白（化血红蛋白（HbAHbA1C1C ）：）：可反映近可反映近412412周内血糖变化周内血糖变化n n糖化血浆清蛋白测定糖化血浆清蛋白测定 ：反映近反映近2 23 3周内血周内血糖变化糖变化n n血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定肽测定 n n其他：其他：体重指数（体重指数（BMIBMI）、）、血甘油三酯、总血甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、酮酮体体、血浆、血浆渗透压等。渗透压等。第四十页，共104页。4141糖尿病的诊断标准n n糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平随机血浆葡萄糖水平随机血浆葡萄糖水平随机血浆葡萄糖水平11.111.111.111.1mmol/Lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）n n空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）n nOGTTOGTTOGTTOGTT中中中中2 2 2 2h h h h血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖（2 2 2 2hPGhPGhPGhPG）11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl200mg/dl200mg/dl）n n症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第二症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第二症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第二症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第二次次次次OGTTOGTTOGTTOGTTn n随机随机随机随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间的时间 第四十二页，共104页。4343治疗要点n n糖尿病的治疗原则：糖尿病的治疗原则：糖尿病的治疗原则：糖尿病的治疗原则：早期、长期、综合治疗与个体化。早期、长期、综合治疗与个体化。早期、长期、综合治疗与个体化。早期、长期、综合治疗与个体化。n n治疗目标：治疗目标：治疗目标：治疗目标：防止急性并发症和减低慢性并发症风险，提高病人防止急性并发症和减低慢性并发症风险，提高病人防止急性并发症和减低慢性并发症风险，提高病人防止急性并发症和减低慢性并发症风险，提高病人生活质量和保持良好的心理状态。生活质量和保持良好的心理状态。生活质量和保持良好的心理状态。生活质量和保持良好的心理状态。n n综合治疗的两个含义：综合治疗的两个含义：综合治疗的两个含义：综合治疗的两个含义：包括教育、饮食、运动、药物治疗和自我监测五个方面包括教育、饮食、运动、药物治疗和自我监测五个方面包括教育、饮食、运动、药物治疗和自我监测五个方面包括教育、饮食、运动、药物治疗和自我监测五个方面 包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯等方面措施包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯等方面措施包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯等方面措施包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯等方面措施 第四十三页，共104页。4444一.健康教育和饮食治疗n n健康教育：健康教育：健康教育：健康教育：是重要的基本治疗措施之一。是重要的基本治疗措施之一。是重要的基本治疗措施之一。是重要的基本治疗措施之一。n n饮饮食食治治疗疗：治治疗疗基基础础。饮饮食食治治疗疗的的目目的的在在于于维维持持标标准准体体重重，保保证证未未成成年年人人的的正正常常生生长长发发育育，纠纠正正已已发发生生的的代代谢谢紊紊乱乱，使使血血糖糖、血血脂脂达达到到或或接近正常水平。接近正常水平。第四十四页，共104页。4545二.运动疗法n n适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅。运动治疗的原则是适量、经常情舒畅。运动治疗的原则是适量、经常化和个体化。化和个体化。第四十五页，共104页。4646三.药物治疗n n促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类：磺脲类：格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列苯脲 非磺脲类：非磺脲类：非磺脲类：非磺脲类：瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈n n增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类：双胍类：双胍类：双胍类：二甲双胍二甲双胍 胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮n n葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖第四十六页，共104页。47471.促胰岛素分泌剂磺脲类：磺脲类：促进胰岛素释放。依赖相当数量（促进胰岛素释放。依赖相当数量（促进胰岛素释放。依赖相当数量（促进胰岛素释放。依赖相当数量（30%30%30%30%以上）以上）以上）以上）有功能的胰岛有功能的胰岛有功能的胰岛有功能的胰岛B B细胞组织细胞组织细胞组织细胞组织 。非磺脲类：非磺脲类：非磺脲类：非磺脲类：该药刺激胰岛素释放的作用是依赖葡萄该药刺激胰岛素释放的作用是依赖葡萄该药刺激胰岛素释放的作用是依赖葡萄该药刺激胰岛素释放的作用是依赖葡萄糖的水平（当血糖水平在糖的水平（当血糖水平在糖的水平（当血糖水平在糖的水平（当血糖水平在3 3 3 310101010mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L时才有刺激时才有刺激时才有刺激时才有刺激作用）。作用）。作用）。作用）。第四十七页，共104页。48482.增加胰岛素敏感性药物双胍类：双胍类：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加速无氧糖酵解，抑制糖原异生与糖用，加速无氧糖酵解，抑制糖原异生与糖原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成率。原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成率。是肥胖或超重的是肥胖或超重的2 2型糖尿病病人第一线药物型糖尿病病人第一线药物 第四十八页，共104页。49492.增加胰岛素敏感性药物噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDTZD）：）：也称格列酮类，有罗也称格列酮类，有罗格列酮和吡格列酮两种制剂。格列酮和吡格列酮两种制剂。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。第四十九页，共104页。50503.葡萄糖苷酶抑制剂 其作用机制为抑制小肠粘膜上皮其作用机制为抑制小肠粘膜上皮细胞表面的细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。化合物的吸收，降低餐后高血糖。第五十页，共104页。51514.胰岛素治疗适应证：适应证：n n1 1型糖尿病型糖尿病n n急急急急慢慢慢慢性性性性并并并并发发发发症症症症合合合合并并并并症症症症者者者者：如如如如酮酮酮酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒高高高高渗性非酮症性昏迷渗性非酮症性昏迷渗性非酮症性昏迷渗性非酮症性昏迷乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒，n n急性感染急性感染急性感染急性感染创伤创伤创伤创伤手术前后的糖尿病者，手术前后的糖尿病者，手术前后的糖尿病者，手术前后的糖尿病者，n n妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病尤其在分娩前的阶段，尤其在分娩前的阶段，尤其在分娩前的阶段，尤其在分娩前的阶段，n n合并心合并心合并心合并心脑脑脑脑眼眼眼眼肾肾神经等并发症神经等并发症神经等并发症神经等并发症n n经经经经饮饮饮饮食食食食运运动动口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗血血血血糖糖糖糖不不不不能能能能满满满满意意意意控制者。控制者。控制者。控制者。第五十一页，共104页。5252胰岛素制剂类型n n按作用快慢和维持作用时间按作用快慢和维持作用时间按作用快慢和维持作用时间按作用快慢和维持作用时间：分为超短分为超短分为超短分为超短效、短效、中效和长效效、短效、中效和长效效、短效、中效和长效效、短效、中效和长效4 4 4 4类。近几年来也使类。近几年来也使类。近几年来也使类。近几年来也使用中短效预混胰岛素。用中短效预混胰岛素。用中短效预混胰岛素。用中短效预混胰岛素。n n按胰岛素的来源：按胰岛素的来源：按胰岛素的来源：按胰岛素的来源：分为动物胰岛素（猪、分为动物胰岛素（猪、分为动物胰岛素（猪、分为动物胰岛素（猪、牛）和人胰岛素两种。牛）和人胰岛素两种。牛）和人胰岛素两种。牛）和人胰岛素两种。第五十二页，共104页。5353不同胰岛素剂型的特点作用类别制剂类型 皮下注射作用时（h）开始高峰持续速效赖脯胰岛素门冬胰岛素 立即 0.20.4 35 短效普通胰岛素（R）0.5 13 36 中效低精蛋白胰岛素（NPH）和慢INS 1.5 412 1624 长效甘精胰岛素(PZI)和特慢胰岛素 34 1028 2436 第五十三页，共104页。5454使用原则和剂量调节 n n联合用药：联合用药：同类药原则不联用同类药原则不联用n n常规胰岛素治疗：常规胰岛素治疗：早餐和晚餐前各注射早餐和晚餐前各注射1 1次混合胰岛素；早餐前用混合胰岛素，睡次混合胰岛素；早餐前用混合胰岛素，睡前用中效胰岛素。开始剂量为小剂量前用中效胰岛素。开始剂量为小剂量（20U/d20U/d），根据血糖和尿糖结果来调整，），根据血糖和尿糖结果来调整，直至达到满意控制直至达到满意控制第五十四页，共104页。5555使用原则和剂量调节使用原则和剂量调节n n1型糖尿病病人主张严格控制血糖，常用型糖尿病病人主张严格控制血糖，常用胰岛素强化治疗：胰岛素强化治疗：每天每天34次次(三短与睡前中效胰岛素三短与睡前中效胰岛素)。另一种方式是持续皮下胰岛素输注（另一种方式是持续皮下胰岛素输注（CSII，俗称胰岛素泵）。，俗称胰岛素泵）。第五十五页，共104页。5656四.人工胰 n n由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成：由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成：由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成：由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成：葡葡萄糖感受器将信息传给电子计算机，指令胰岛素泵萄糖感受器将信息传给电子计算机，指令胰岛素泵输出胰岛素，模拟胰岛输出胰岛素，模拟胰岛B B B B细胞分泌模式细胞分泌模式细胞分泌模式细胞分泌模式第五十六页，共104页。5757六.糖尿病合并妊娠的治疗n n饮食原则同非妊娠者，总热量饮食原则同非妊娠者，总热量饮食原则同非妊娠者，总热量饮食原则同非妊娠者，总热量 蛋白质酌情增加蛋白质酌情增加。n n整个妊娠期间监测血糖、胎儿生长发育与成熟情况。整个妊娠期间监测血糖、胎儿生长发育与成熟情况。整个妊娠期间监测血糖、胎儿生长发育与成熟情况。整个妊娠期间监测血糖、胎儿生长发育与成熟情况。n n单纯饮食控制不佳者应采用短效和中效胰岛素，单纯饮食控制不佳者应采用短效和中效胰岛素，单纯饮食控制不佳者应采用短效和中效胰岛素，单纯饮食控制不佳者应采用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药物忌用口服降糖药物忌用口服降糖药物忌用口服降糖药物。n n妊娠妊娠3236周时宜住院治疗直至分娩，必要时周时宜住院治疗直至分娩，必要时进行引产或剖腹产。进行引产或剖腹产。n n产后注意新生儿低血糖症的预防和处理。产后注意新生儿低血糖症的预防和处理。产后注意新生儿低血糖症的预防和处理。产后注意新生儿低血糖症的预防和处理。第五十八页，共104页。5959七.糖尿病酮症酸中毒的治疗 n n输液：输液：抢救抢救DKADKA最首要、最关键措施最首要、最关键措施,以生理以生理盐水为主。盐水为主。n n小小剂剂量量胰胰岛岛素素治治疗疗：0.10.1U/h/Kg U/h/Kg 短短效效胰胰岛岛素素加加入入生生理理盐盐水水中中持持续续静静滴滴（常常用用剂剂量量为为每每小小时时4 46 6U U胰胰岛岛素素），当当血血糖糖降降致致13.9mmol/L13.9mmol/L时时改改为为每每34gGS34gGS加加1U1U胰胰岛岛素素；尿尿酮酮消消失失后后，根根据病人情况调节胰岛素用量据病人情况调节胰岛素用量第五十九页，共104页。6060七.糖尿病酮症酸中毒的治疗 n n纠正电解质与酸解平衡纠正电解质与酸解平衡:尤其是钾离子尤其是钾离子n n防防治治诱诱因因和和处处理理并并发发症症：包包括括休休克克、严严重感染、心衰、心律失常、脑水肿等。重感染、心衰、心律失常、脑水肿等。第六十页，共104页。6161八.高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗 n n补液补液:最重要措施最重要措施 无休克者无休克者:等渗溶液等渗溶液;休克者休克者:生理盐生理盐水水+胶体溶液尽快纠正休克。胶体溶液尽快纠正休克。n n小剂量胰岛素小剂量胰岛素:当血糖降至当血糖降至16.716.7mmol/Lmmol/L（300mg/dl300mg/dl）时，改用时，改用5%5%葡萄葡萄糖溶液并加入速效胰岛素（每糖溶液并加入速效胰岛素（每3 34 4g g葡萄葡萄糖加糖加1 1U U胰岛素）胰岛素）n n纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱:见尿补钾。见尿补钾。n n积极积极消除诱因消除诱因和治疗各种和治疗各种并发症并发症第六十一页，共104页。6262九.糖尿病足的治疗 n n严格控制血糖、血压、血脂严格控制血糖、血压、血脂n n神经性足溃疡的治疗：神经性足溃疡的治疗：改变压力的矫形鞋子或足的矫形器；改变压力的矫形鞋子或足的矫形器；根根据据溃溃疡疡的的深深度度、面面积积大大小小、渗渗出出多多少少以以与是否合并感染决定换药次数和用药。与是否合并感染决定换药次数和用药。第六十二页，共104页。6363糖尿病足的治疗n n缺血性病变的处理：缺血性病变的处理：n n内科保守治疗内科保守治疗内科保守治疗内科保守治疗_静滴扩血管和改善循环药物静滴扩血管和改善循环药物n n血管重建手术血管重建手术血管重建手术血管重建手术n n截肢截肢截肢截肢n n感染的治疗：感染的治疗：感染的治疗：感染的治疗：n n控制血糖控制血糖n n加强抗炎加强抗炎加强抗炎加强抗炎_采用三联抗生素治疗法，药敏试验。采用三联抗生素治疗法，药敏试验。采用三联抗生素治疗法，药敏试验。采用三联抗生素治疗法，药敏试验。第六十三页，共104页。6464护理一.护理评估n n 病史：病史：1 1）患病与治疗经过）患病与治疗经过）患病与治疗经过）患病与治疗经过2 2 2 2）心理）心理）心理）心理-社会状况社会状况 n n身体评估：身体评估：身体评估：身体评估：1 1）一般状态一般状态一般状态一般状态2 2 2 2）营养状况）营养状况）营养状况）营养状况 3 3 3 3）皮肤和粘膜）皮肤和粘膜 4 4 4 4）眼部）眼部）眼部）眼部 5 5 5 5）神经和肌肉系统）神经和肌肉系统）神经和肌肉系统）神经和肌肉系统 第六十四页，共104页。6565(一)护理评估n n实验室与其他检查实验室与其他检查1 1）血糖）血糖2 2）HbA1cHbA1c3 3）甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇4 4）BMIBMI、血压血压5 5）血肌酐、尿素氮、尿蛋白）血肌酐、尿素氮、尿蛋白6 6）血钾、钠、氯、钙和血气分析）血钾、钠、氯、钙和血气分析第六十五页，共104页。6666(二)常用护理诊断/问题营养失调：营养失调：营养失调：营养失调：低于低于低于低于/高于机体需要量高于机体需要量高于机体需要量高于机体需要量 与物质代谢紊乱有关与物质代谢紊乱有关有感染的危险：有感染的危险：有感染的危险：有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关营养不良，微循环障碍等因素有关营养不良，微循环障碍等因素有关营养不良，微循环障碍等因素有关潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：糖尿病足糖尿病足糖尿病足糖尿病足潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：低血糖低血糖低血糖低血糖潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷酮症酸中毒、高渗性昏迷第六十六页，共104页。6767(三)护理目标n n体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持n n不发生感染或发生感染时被与时发现和处理不发生感染或发生感染时被与时发现和处理不发生感染或发生感染时被与时发现和处理不发生感染或发生感染时被与时发现和处理n n未发生急性并发症或发生时能被及时发现和处理。未发生急性并发症或发生时能被及时发现和处理。n n未发生糖尿病足或发生糖尿病足能得到有效治疗未发生糖尿病足或发生糖尿病足能得到有效治疗未发生糖尿病足或发生糖尿病足能得到有效治疗未发生糖尿病足或发生糖尿病足能得到有效治疗第六十七页，共104页。6868(四)护理措施与依据 1 1营养失调营养失调 n n饮食护理饮食护理 n n运动锻炼运动锻炼 n n口服用药的护理口服用药的护理 n n胰岛素注射的护理胰岛素注射的护理 第六十八页，共104页。6969饮食护理 n n制定总热量制定总热量制定总热量制定总热量n n确定标准体重确定标准体重确定标准体重确定标准体重 标准体重标准体重标准体重标准体重=身高身高身高身高(cm)(cm)105105 超重或肥胖：超重或肥胖：超重或肥胖：超重或肥胖：标准体重标准体重标准体重标准体重10%10%20%20%体重不足与消瘦体重不足与消瘦体重不足与消瘦体重不足与消瘦:标准体重标准体重标准体重标准体重10%10%20%20%n n根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量第六十九页，共104页。7070不同劳动强度每公斤体重每日所需热量 (kcal)303535404045455025303035354040452025253030353540休息状态休息状态休息状态休息状态轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动中体力劳动中体力劳动中体力劳动中体力劳动重体力劳动重体力劳动重体力劳动重体力劳动体重不足或消瘦体重不足或消瘦正常体重正常体重超重或肥胖超重或肥胖（1kcal=4.19kJ）第七十页，共104页。7171饮食护理n n食物的组成和分配食物的组成和分配 60%60%25%25%15%15%碳水化合物碳水化合物50506060脂肪脂肪2020%3030%蛋白质蛋白质1010%1515%第七十一页，共104页。7272 早早 中中 晚晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3早餐中餐晚餐晚餐一日多餐如何分配饭量一日多餐如何分配饭量第七十二页，共104页。7373其他饮食注意事项n n关键在于控制热量关键在于控制热量n n严格限制各种甜食严格限制各种甜食n n保持大便通畅保持大便通畅n n预防低血糖预防低血糖 n n手术期间病人的饮食手术期间病人的饮食 第七十三页，共104页。7474运动锻炼 意义：意义：n n有利于减轻体重有利于减轻体重n n提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性n n改善血糖和脂代谢紊乱改善血糖和脂代谢紊乱n n减减轻轻病病人人的的压压力力和和紧紧张张情情绪绪，使使人人心心情情舒畅舒畅 第七十四页，共104页。7575运动锻炼的方式 方式：方式：方式：方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，做广播操、太极拳、球类活动等，做广播操、太极拳、球类活动等，做广播操、太极拳、球类活动等，时间：时间：时间：时间：202030303030分钟分钟强度：强度：强度：强度：为活动时病人的心率应达到个体为活动时病人的心率应达到个体为活动时病人的心率应达到个体为活动时病人的心率应达到个体60%60%60%60%的最大耗氧的最大耗氧的最大耗氧的最大耗氧量。个体量。个体量。个体量。个体60%60%60%60%最大耗氧时心率简易计算法为：心率最大耗氧时心率简易计算法为：心率最大耗氧时心率简易计算法为：心率最大耗氧时心率简易计算法为：心率=170-=170-=170-=170-年龄。年龄。年龄。年龄。第七十五页，共104页。7676运动的注意事项n n运动前评估：运动前评估：评估糖尿病控制情况，病人具体评估糖尿病控制情况，病人具体情况决定运动方式、时间以与运动量。情况决定运动方式、时间以与运动量。n n预防意外发生：预防意外发生：n n 随身携带糖果。随身携带糖果。n n 身体状况不良时应暂停运动。身体状况不良时应暂停运动。n n 在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理立即停止并及时处理第七十六页，共104页。7777运动的注意事项n n其他：其他：运动时随身携带糖尿病卡，卡上写运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。码和病情以备急需。第七十七页，共104页。7878口服用药的护理 n n护护士士应应了了解解各各类类降降糖糖药药物物的的作作用用、剂剂量量、用用法法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。不良反应和注意事项，指导病人正确服用。n n磺脲类从小剂量开始，于早餐前半小时口服。磺脲类从小剂量开始，于早餐前半小时口服。n n增增增增强强强强磺磺磺磺脲脲脲脲类类类类降降降降糖糖糖糖作作作作用用用用:水水水水杨杨杨杨酸酸酸酸类类类类、磺磺磺磺胺胺胺胺类类类类、保保保保泰泰泰泰松松松松、利血平、受体阻断药等。利血平、受体阻断药等。利血平、受体阻断药等。利血平、受体阻断药等。n n降降降降低低低低磺磺磺磺脲脲脲脲类类类类降降降降糖糖糖糖作作作作用用用用:噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿药药药药