结肠直肠肛管疾病讲稿.pptx

结肠直直肠肛管疾病肛管疾病讲稿稿肛管肛管直肠直肠的界的界线线直乙交界直乙交界直肠瓣（上）直肠瓣（上）直肠瓣（中）直肠瓣（中）直肠瓣（下）直肠瓣（下）直肠壶腹直肠壶腹肛直线肛直线齿线齿线内外括约肌间沟内外括约肌间沟肛管外口（肛门）肛管外口（肛门）肛管肛管齿线上下解剖生理示意图齿线上下解剖生理示意图入门静脉入门静脉植物性神经植物性神经肛直线肛直线括约肌间沟括约肌间沟脊神经脊神经入下腔静脉入下腔静脉直肠颈直肠颈(复层柱状上皮复层柱状上皮)痔上动脉痔上动脉入腰淋巴结入腰淋巴结齿线齿线栉膜区栉膜区(复层扁平上皮复层扁平上皮)入腹股沟淋巴结入腹股沟淋巴结痔下动脉痔下动脉肛管直肠的血管、淋巴和神经肛管直肠的血管、淋巴和神经n n动脉动脉n n静脉静脉n n淋巴淋巴n n神经神经左结肠动脉左结肠动脉肠系膜下静肠系膜下静脉脉(入门静脉）入门静脉）下腔静脉下腔静脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉髂内静脉髂内静脉直肠上静脉直肠上静脉(痔上静脉痔上静脉)直肠下静脉直肠下静脉(痔中静脉痔中静脉)肛门静脉肛门静脉(痔下静脉痔下静脉)直肠上静脉丛直肠上静脉丛(痔上、痔内丛痔上、痔内丛)直肠下静脉丛直肠下静脉丛(痔下、痔外丛痔下、痔外丛)腹主动脉腹主动脉肠系膜下肠系膜下动脉动脉髂内动脉髂内动脉直肠上动脉直肠上动脉(痔上动脉痔上动脉)直肠下动脉直肠下动脉(痔中动脉痔中动脉)左右主枝左右主枝前后分枝前后分枝阴部内动脉阴部内动脉 肛门静脉肛门静脉(痔下静脉痔下静脉)盆腔冠状面观盆腔冠状面观骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙闭孔内肌闭孔内肌肛提肌肛提肌坐骨直肠间隙深层坐骨直肠间隙深层联合纵肌联合纵肌皮下间隙皮下间隙外括约肌皮下层外括约肌皮下层内括约肌内括约肌外括约肌深层外括约肌深层外括约肌浅层外括约肌浅层粘膜下肌粘膜下肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌粘膜下间隙粘膜下间隙肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉n n肛管内括约肌肛管内括约肌n n肛管外括约肌肛管外括约肌n n联合纵肌联合纵肌n n肛提肌肛提肌n n肛管直肠环肛管直肠环 肛管直肠环肛管直肠环肛提肌肛提肌直肠环肌直肠环肌直肠纵肌直肠纵肌耻骨直耻骨直肠肌肠肌联合纵肌联合纵肌外括约外括约肌深层肌深层内括约肌内括约肌肛管直肠周围间隙肛管直肠周围间隙肛管直肠检查方法肛管直肠检查方法n n体位体位侧卧位侧卧位膝胸位膝胸位截石位截石位俯卧位俯卧位蹲位蹲位n n肛门视诊肛门视诊n n直肠指诊直肠指诊n n肛门镜检查肛门镜检查肛管直肠周围脓肿肛管直肠周围脓肿肛旁脓肿肛旁脓肿肛门周围脓肿肛门周围脓肿定义定义n肛管直肠周围软组织内或其周围肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓间隙内发生急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿肿，称为肛管直肠周围脓肿n特点：自行破溃或切开引流形成特点：自行破溃或切开引流形成肛瘘。肛瘘。n多数是由于肛腺感染形成多数是由于肛腺感染形成。n肛旁脓肿肛旁脓肿n坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿n骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿n直肠后间隙脓肿直肠后间隙脓肿n高位肌间脓肿高位肌间脓肿肛瘘肛瘘n定义：主要侵犯肛管，很少涉及定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。性管道。n特点：多数是由于肛管、直肠周特点：多数是由于肛管、直肠周围脓肿感染所引起。围脓肿感染所引起。分类分类n1.1.括约肌间肛瘘括约肌间肛瘘n2.2.经括约肌肛瘘经括约肌肛瘘n3.3.括约肌上肛瘘括约肌上肛瘘n4.4.括约肌外肛瘘括约肌外肛瘘n n临床表现：瘘外口流出脓性、血性、临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。粘液性分泌物为主要症状。n n诊断：检查时肛周皮肤上可见到单诊断：检查时肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。n n造影：自瘘管内注入造影：自瘘管内注入3040%3040%碘油照碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。蹄铁型肛瘘。临床表现和诊断临床表现和诊断外口数目及与肛门位置关系外口数目及与肛门位置关系治疗治疗n肛瘘切开术肛瘘切开术n挂线疗法挂线疗法n肛瘘切除术肛瘘切除术n肛瘘切除一期缝合术肛瘘切除一期缝合术n肛瘘切除后植皮肛瘘切除后植皮n蹄铁型肛瘘的治疗蹄铁型肛瘘的治疗肛裂肛裂I I 期肛裂期肛裂IIII期肛裂期肛裂肛裂和哨兵痔肛裂和哨兵痔肛裂定义肛裂定义n肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长疡，其方向与肛管纵轴平行，长约约0.50.51.0cm1.0cm，梭形，引起巨痛，梭形，引起巨痛，愈合困难。愈合困难。病病 因因n解剖因素解剖因素n外伤外伤n感染感染临床表现临床表现n肛裂病人典型的临床表现肛裂病人典型的临床表现 1.1.疼痛疼痛 2.2.便秘便秘 3.3.便血便血疼痛疼痛n排便时引起周期性疼痛是主要症排便时引起周期性疼痛是主要症状。状。肛裂疼痛示意图肛裂疼痛示意图便秘便秘n疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。加重，形成恶性循环。便血便血n排便时，粪便表面或便纸上见少排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见量新鲜血迹，大出血少见 。诊诊 断断n肛裂三联征：肛裂三联征：1.1.肛裂肛裂 2.2.哨兵痔哨兵痔 3.3.肛乳头肥大肛乳头肥大治治 疗疗n保持大便通畅保持大便通畅n局部坐浴局部坐浴n肛管扩张肛管扩张n手术治疗手术治疗痔痔n定义：肛垫的病理性肥大和移位。定义：肛垫的病理性肥大和移位。n病因：肛垫下移学说病因：肛垫下移学说 静脉曲张学说静脉曲张学说分类分类n内痔内痔n外痔外痔n混合痔混合痔内痔分期内痔分期n一期内痔一期内痔n二期内痔二期内痔n三期内痔三期内痔n四期内痔四期内痔内痔发展到三期以后，多形成混合痔。内痔发展到三期以后，多形成混合痔。痔痔I I 期内痔（静脉曲张型）期内痔（静脉曲张型）IIII期内痔（纤维化型）期内痔（纤维化型）IIII期内痔血肿型期内痔血肿型IIIIII期内痔纤维化型期内痔纤维化型IIIIII期内痔血管肿型期内痔血管肿型结缔组织性外痔结缔组织性外痔静脉曲张型外痔静脉曲张型外痔血栓性外痔血栓性外痔混合痔（混合痔（IIIIII期内痔血管肿型）期内痔血管肿型）临床表现临床表现n便血便血n痔块脱出痔块脱出n疼痛疼痛n瘙痒瘙痒诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n诊断并不困难，主要与下列疾病诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.直肠癌直肠癌2.2.直肠息肉直肠息肉3.3.肛管直肠脱垂肛管直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂治疗原则治疗原则n n痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大便通畅，保持清洁，预防并发症。只有便通畅，保持清洁，预防并发症。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。治疗。n n内痔的各种非手术疗法的目的是促进痔内痔的各种非手术疗法的目的是促进痔周围组织纤维化，将脱垂严重的肛管直周围组织纤维化，将脱垂严重的肛管直肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止脱垂。肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止脱垂。n n当痔的保守疗法失败或三、四期内痔周当痔的保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术手术治疗方法治疗方法n n注射疗法：注射疗法：n n枯痔钉疗法：枯痔钉疗法：n n胶圈套扎法：胶圈套扎法：n n冷冻疗法：冷冻疗法：n n红外线照射疗法：红外线照射疗法：n n手术疗法手术疗法（适用于二、三、四期内痔，（适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔）特别是以外痔为主的混合痔）1.1.外剥内扎法外剥内扎法2.2.痔环形切除术痔环形切除术3.3.急性嵌顿性内痔的手术疗法急性嵌顿性内痔的手术疗法PPHPPH手术手术乙状结肠扭转乙状结肠扭转病因病理病因病理 1、肠管有较大的活动度。、肠管有较大的活动度。2、肠系膜较长。、肠系膜较长。3、系膜根部的固定跨度短。、系膜根部的固定跨度短。180梗阻梗阻 360 血运受影响血运受影响乙状结肠扭转临床表现临床表现腹痛和进行性腹胀腹痛和进行性腹胀 亚急性亚急性80%，多见老年男性。，多见老年男性。急性急性 青年人多见，起病急青年人多见，起病急骤。骤。诊断诊断1 1、病史与临床表现、病史与临床表现2 2、腹平片、腹平片3 3、钡剂灌肠、钡剂灌肠4 4、急性乙状结肠扭转的临床表现、急性乙状结肠扭转的临床表现 常与其他严重急腹症混淆常与其他严重急腹症混淆治疗治疗1 1、应按肠梗阻治疗原则处理、应按肠梗阻治疗原则处理2 2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。手法复位。3 3、手术治疗、手术治疗 手术适应症手术适应症 手术原则手术原则结、直肠息肉与息肉病结、直肠息肉与息肉病n n结、直肠息肉泛结、直肠息肉泛指肠粘膜表面向指肠粘膜表面向肠腔突出的隆起肠腔突出的隆起性病变，包括：性病变，包括：腺瘤性息肉、儿腺瘤性息肉、儿童型息肉、炎性童型息肉、炎性息肉及息肉病。息肉及息肉病。结、直肠息肉结、直肠息肉1 1、新生物性息肉、新生物性息肉 管状腺瘤管状腺瘤 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤2 2、非肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉 幼年性息肉幼年性息肉 炎性息肉炎性息肉结肠息肉结肠息肉电切后电切后息肉病息肉病家族性大肠息肉病家族性大肠息肉病临床上常用息肉超过临床上常用息肉超过100100枚称之息肉病，枚称之息肉病，亦有采用基因分析法诊断息肉病。亦有采用基因分析法诊断息肉病。结、直肠息肉病结、直肠息肉病1 1、家族性腺瘤性息肉病、家族性腺瘤性息肉病2 2、Peutz-JeghersPeutz-Jeghers综合征综合征3 3、肠息肉病合并多发性骨瘤和多、肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤发性软组织瘤临床表现临床表现n n便后出血是直肠息肉的主要症状，便后出血是直肠息肉的主要症状，鲜血，量不多。血常染在粪便之外。鲜血，量不多。血常染在粪便之外。直肠下端可脱出肛门之外。红色樱直肠下端可脱出肛门之外。红色樱桃状，可复位。桃状，可复位。n n息肉并发溃疡及感染，可有里急后息肉并发溃疡及感染，可有里急后重，便不尽等症状，黏液血便。息重，便不尽等症状，黏液血便。息肉病可腹泻、血便、消瘦、营养不肉病可腹泻、血便、消瘦、营养不良等。良等。n n息肉恶变则和肿瘤（癌）有相同临息肉恶变则和肿瘤（癌）有相同临床表现床表现。检查方法与诊断检查方法与诊断n便常规潜血便常规潜血n肿瘤标记物肿瘤标记物n直肠指诊直肠指诊n肛门镜检查和直肠镜检查肛门镜检查和直肠镜检查n影像学检查影像学检查治疗治疗n电灼法电灼法n切除法切除法n其他其他病因与病理病因与病理 病因病因n膳食因素膳食因素n结、直肠的慢性炎症结、直肠的慢性炎症n遗传因素遗传因素n癌前病变癌前病变结、直肠癌结、直肠癌正常正常上皮上皮增生微增生微腺瘤腺瘤早期早期腺瘤腺瘤中期中期腺瘤腺瘤晚期晚期腺瘤腺瘤癌癌浸润浸润转移转移P53NM23病理病理n n大体分型：大体分型：1.1.溃疡型溃疡型 2.2.肿块型肿块型 3.3.浸润型浸润型n n组织学分型：组织学分型：1.1.腺癌腺癌 管状腺癌管状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌 粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞癌印戒细胞癌 未分化癌未分化癌 2.2.腺鳞癌腺鳞癌组织学分级组织学分级n nBrodersBroders分级四级分级四级级级75%75%以上癌细胞分化良好，高分化以上癌细胞分化良好，高分化级级25%25%75%75%以上癌细胞分化良好，中分以上癌细胞分化良好，中分化化级级25%25%以上癌细胞分化良好，低分化以上癌细胞分化良好，低分化级未分化癌级未分化癌扩散和转移扩散和转移n直接浸润直接浸润n淋巴转移淋巴转移n血行转移血行转移n种植转移种植转移临床分期临床分期n nDukesDukes（19321932）A A期期.肿瘤限于直肠壁内，未超出肿瘤限于直肠壁内，未超出浆膜浆膜 B B期期.癌肿虽已超出浆膜层，但无癌肿虽已超出浆膜层，但无淋巴结转移淋巴结转移 C C期期.癌肿虽已超出浆膜层，且有癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移淋巴结转移 D D期期.肿瘤已有远处转移肿瘤已有远处转移1 1、右半结肠癌的临床表现、右半结肠癌的临床表现n腹痛腹痛n贫血贫血n腹部肿块腹部肿块临床表现临床表现2 2、左半结肠癌的临床表现、左半结肠癌的临床表现n便血便血n腹痛腹痛n腹部肿块腹部肿块3 3、直肠癌的临床表现、直肠癌的临床表现 1.1.直肠刺激症状直肠刺激症状2.2.肠壁狭窄梗阻症状肠壁狭窄梗阻症状3.3.癌肿溃破感染症状癌肿溃破感染症状诊断诊断n n大便潜血检查大便潜血检查n n直肠指诊直肠指诊n n内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜或结内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜）肠镜）n n影像学检查影像学检查不明原因的便血、腹泻及体重减轻应行不明原因的便血、腹泻及体重减轻应行3“P”3“P”检查检查正常结肠双重对比造影正常结肠双重对比造影结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌直肠癌内镜检查直肠癌内镜检查外科治疗外科治疗根治性手术切除仍是直肠癌的主要治根治性手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，可根据病情，术前、术后疗方法，可根据病情，术前、术后辅以放疗、化疗以提高疗效。辅以放疗、化疗以提高疗效。n n手术治疗：手术治疗：1.1.结、直肠的内镜治疗结、直肠的内镜治疗2.2.右半结肠癌的手术右半结肠癌的手术3.3.横结肠癌切除横结肠癌切除 4.4.左半结肠癌切除左半结肠癌切除5.5.直肠癌切除直肠癌切除 局部切除局部切除 腹会阴联合切除术（腹会阴联合切除术（Miles)Miles)直肠低位前切除（直肠低位前切除（Dixon)Dixon)经腹直肠癌切除，近端造经腹直肠癌切除，近端造 瘘远端封闭手术（瘘远端封闭手术（Hartmann)Hartmann)辅助治疗辅助治疗n1 1、化疗、化疗n2 2、放疗、放疗n3 3、其他辅助治疗、其他辅助治疗右半结肠切除范围右半结肠切除范围横结肠切除范围横结肠切除范围左半结肠切除范围左半结肠切除范围乙状结肠切除范围乙状结肠切除范围腹腔镜直肠癌根治术腹腔镜直肠癌根治术肛门括约肌成型术肛门括约肌成型术图图1 1图图2 2图图3 3图图4 4Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程