强直性脊柱炎治疗目标到治疗策略.pptx

强直性脊柱炎治直性脊柱炎治疗目目标到治到治疗策略策略千年难遇四月飞雪赏牡丹千年难遇四月飞雪赏牡丹我心底的牡丹城我心底的牡丹城内内 容容如何设立目标目标如何测量如何达到目标达标控制达标控制通过监测疾通过监测疾病活动度指病活动度指标，达到标，达到临临床缓解。床缓解。来自治疗糖尿病和来自治疗糖尿病和来自治疗糖尿病和来自治疗糖尿病和高血压的成功经验高血压的成功经验高血压的成功经验高血压的成功经验M F Bakker.Ann Rheum M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 Dis.2007,66:56-60 简单化可操作可对比便交流T2T-treating to target6RA目标治疗（treating to target）Treating to target？Treating to target？如何设立目标理想终极目标理想终极目标 治愈治愈可接受的目标可接受的目标 缓解缓解目标的阶段目标的阶段 易控易控患者的意愿患者的意愿 满足满足到目标的距离，考察参数的设立到目标的距离，考察参数的设立中华风湿病学会指南目标中华风湿病学会指南目标 1.缓解症状和体征缓解症状和体征：消除或尽可能最大程：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如度地减轻症状，如背痛背痛、晨僵和疲劳。、晨僵和疲劳。2.恢复功能恢复功能：最大程度地恢复患者身体功：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。能力。3.防止防止关节损伤关节损伤：要防止累及髋、肩、中：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。坏、骨性强直和脊柱变形。4.提高患者生活质量提高患者生活质量：包括社会经济学因：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。素、工作、病退、退休等。5.防止脊柱疾病的并发症防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱：防止脊柱骨折骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。屈曲性挛缩，特别是颈椎。ASAS治疗治疗AS的目标的目标症状和体征症状和体征发病程度发病程度疼痛疼痛晨僵晨僵疲乏疲乏功能功能脊柱活动度脊柱活动度活力和参与社会活动的能力活力和参与社会活动的能力生产力生产力结构损伤结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏生活质量生活质量社会经济因素社会经济因素有偿工作、病假、出勤和矿工、退休有偿工作、病假、出勤和矿工、退休炎症缓解 临床缓解 关节外表现或相关疾病缓解 功能恢复正常预防进一步结构损伤避免药物的毒副作用目标的分解量化炎症缓解CRPSI关节MRI评分：SPARCC脊柱MRI评分：SPARCCCRP升高的患者治疗有效率更高Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2004;63(6):665-70.CRP升高与放射学进展显著相关Poddubnyy D et al.Ann Rheum Dis.2011;70(8):1369-74.GESPIC队列抗TNF显著降低急性期反应物Escalas C et al.Rheumatology(Oxford).2010;49(7):1317-25.AS骶髂关节MRI评分：SPARCC每个骶髂关节分为4个象限在一个冠状层面最高评分为12分每个象限在STIR序列上，信号增强=1，信号正常=0每个信号增强的关节被多加1分关节面信号增强深度超过1cm也被多加1分SPARCC对6个连续冠状层面进行评分，最高可达72分Maksymowych WP et al.Arthritis Rheum.2005;53(5):703-9.AS脊柱MRI评分：SPARCC将每一个椎体单位四等分在连续的3个矢状面上进行评（正常为0分，异常为1分），若象限内的病变信号强度或病变深度在1cm以上，则再加1分，每个椎体单位在此评分方法中最高可达18分只在 STIR 序列上选取受累最严重的6个椎体单位进行评分，最高可达108分Maksymowych WP et al.Arthritis Rheum.2005;53(4):502-9.抗TNF治疗可改善MRI炎症一项应用TNF抑制剂治疗aSpA患者的试验中，治疗1年后50%的患者达到临床缓解，但只有15%患者的MRI炎症完全消失（根据全身MRI结果），而这些患者都达到临床缓解临床缓解的病人70%没达到MRI缓解Sieper J.Ann Rheum Dis.2012;71 Suppl 2:i93-5.治愈疾病的唯一办法是治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情早期尽快缓解病情维持足够长的时间不复发维持足够长的时间不复发免疫异常 炎症损害临床异常维维 持持达达 标标临床缓解BASDAIASAS“部分”临床缓解ASDAS-CRP ASDAS-ESRBASDAI评估临床疾病活动性疲劳、颈背髋疼痛、外周关节疼痛及肿胀、局部压痛、晨僵持续时间和严重程度求平均值，明显疾病活动：43个月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定义为治疗有效Zochling J.Arthritis Care Res(Hoboken).2011;63 Suppl 11:S47-58.Sieper J.Ann Rheum Dis.2012;71 Suppl 2:i93-5.ASAS部分临床缓解Sieper J.Ann Rheum Dis.2012;71 Suppl 2:i93-5.Anderson JJ et al.Arthritis Rheum.2001;44(8):1876-86.2001年，ASAS提出临床缓解的定义，即部分缓解：患者总体评患者总体评估估疼痛疼痛功能功能炎症炎症ASDAS首个联合患者自评和急性期反应首个联合患者自评和急性期反应物物 近年ASAS提出ASDAS以更好地评估AS疾病活动性优选ASDAS-CRP，备选ASDAS-ESRASDAS-CRP=0.12背痛+0.06晨僵持续时间+0.11患者总体评估 +0.07外周关节肿胀或压痛+0.58（CRP+1）的自然对数ASDAS-ESR=0.08背痛+0.07晨僵持续时间+0.11患者总体评估+0.09外周关节肿胀或压痛+0.29ESR的平方根Machado P et al.Ann Rheum Dis.2011;70(1):47-53.Sieper J.Ann Rheum Dis.2012;71 Suppl 2:i93-5.ASDAS的临界值：临床缓解定义为ASDAS1.3Machado P et al.Ann Rheum Dis.2011;70(1):47-53.Sieper J.Ann Rheum Dis.2012;71 Suppl 2:i93-5.有临床意义的改善较大改善疾病不活动中等疾病活动度高疾病活动度很高疾病活动度ASDAS2.0ASDAS在中国的应用和调整杜旭娜.黄烽等.中华内科杂志.2012;51(3):206-9.功能恢复BASMIBASFI常用的中轴活动度检查方法BASMIASAS核心参数BASMI：通过测量，评估患者的脊椎活动度S1（腰椎侧弯，左右两侧均值）=（21.1 cm-测量值）/2.1 cmS2（耳壁距）=（测量值-8 cm）/3 cmS3（腰椎弯曲）=（7.4 cm-测量值）/0.7 cmS4（最大踝间距）=（124.5 cm-测量值）/10 cmS5（颈椎旋转角度，左右两侧均值）=（89.3-测量值）/8.5van der Heijde D et al.Ann Rheum Dis.2008;67:489-93.S1+S2+S3+S4+S5BASMI评分=5BASMI评分越高，说明脊椎活动度受损越严重BASFI2分为正常达到正常功能水平是ASAS缓解标准之一达到正常功能水平的定义为：BASFI2分Calin A et al.J Rheumatol.1994;21:2281-5.AS患者伴发关节外表现的几率Maghraoui A El.Eur J Int Med.2011;22:554-60.抗TNF有效改善关节外表现研究显示，所有TNF抑制剂在治疗风湿性表现的同时，均可显著降低前葡萄膜炎此外，所有TNF在治疗银屑病时也显示出良好的疗效阿达木单抗和英夫利西单抗治疗炎症性肠病时显示出良好的疗效Sieper J.Ann Rheum Dis.2012;71 Suppl 2:i93-5.预防进一步结构损伤炎症脂肪化生骨赘与骨赘形成相关的重要因素与骨赘形成相关的重要因素改良Stoke强直性脊柱炎脊柱X线评分（mSASSS）积分范围：072给每个腰椎和颈椎的侧面观一个分数椎骨前部的积分内容包括方形变糜烂硬化韧带骨赘Creemers MCW et al.Ann Rheum Dis.2005;64:127-9.AS的骨结构变化进展TNF-I与NSAIDs在AS骨结构进展中的作用有待进一步研究急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点抗TNF治疗AS明显提高缓解率Sieper J.Ann Rheum Dis.2012;71 Suppl 2:i93-5.2010 ASAS*关于关于TNF抑制剂应用的推荐抑制剂应用的推荐患者符合患者符合AS修订的纽约诊断标准，或修订的纽约诊断标准，或ASAS对中轴型对中轴型SpA的诊断标准的诊断标准疾病处于活动期【持续时间疾病处于活动期【持续时间4周；周；BASDAI4(0-10)】以下治疗失败者以下治疗失败者*ASAS:国国际际脊柱关脊柱关节节炎炎评评估估协协会会*充分治充分治疗疗的定的定义为义为，在排除禁忌症的情况下，在排除禁忌症的情况下，2种种NSAIDs最大最大剂剂量或能量或能够够耐受的耐受的剂剂量治量治疗疗4周以上周以上Dsire van der Heijde,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:905-908IFN与传统治疗在延缓放射学进展上相当与传统治疗在延缓放射学进展上相当van der Heijde D et al.Arthritis Rheum.2008;58(10):3063-70.ASSERT vs.OASISADA,2年未能阻止年未能阻止AS中轴关节骨赘进展中轴关节骨赘进展mSASSS进展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASIS match(n=77)0.9(0.33)0.744van der Heijde,et al.ACR 2008.Presentation No:670.ETN,2年未能阻止年未能阻止AS中轴关节骨赘进展中轴关节骨赘进展van der Heijde,et al.Arthritis Rheum.2008;58:1324-31.1Compared with etanercept group.2A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.组组别别临床分型临床分型结局结局停药复发停药复发1早期早期AS(20%)ETN治疗治疗治疗治疗23年年,MRI可以完全缓解可以完全缓解 MRI完全缓解可以完全缓解可以停用停用ETN 后后4年仍维持年仍维持MRI缓缓解解23活动性活动性AS(40%)慢性慢性AS(20%)MRI炎症度从炎症度从3降至降至0 ASspiMRI-a评分降至评分降至I级级 关节功能均有改善关节功能均有改善如果停用如果停用ETN,则复则复发发是不是存在治疗窗是不是存在治疗窗Hoehle M.ACR 2009.Present No:539.何时窗子打开，你可以开始治疗何时窗子打开，你可以开始治疗何时窗子关闭，丧失治愈机会何时窗子关闭，丧失治愈机会Window of Opportunity免疫异常 炎症损害临床异常维维 持持达达 标标进展到AS的机会治疗窗治疗窗不发展到AS可发展到AS停药永远是医生的最终追求不是所有的病人都能停用药物，也不是所用的病人都不能相信大部分疾病在侵犯人类之前都给人类留了一个窗口，如果你恰好在窗口打开之后，还没关上之前用上了合适的治疗，这个病人最终就可以“无药缓解”了，如果真的关了这扇窗确实就真的“无药缓解”了。AS病程越短,TNF拮抗剂疗效越好Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis.2004;63:665-670.n=37 n=33 n=29 BASDAI50达标率(%)2010年年ASAS标准标准SPA是是AS的早期形式，有可能发展成的早期形式，有可能发展成AS需要需要干预的病人，但是标准本身未除外干预的病人，但是标准本身未除外AS SpA包括：包括：强强直性脊柱炎、直性脊柱炎、银银屑病关屑病关节节炎、炎症性炎、炎症性肠肠病关病关节节炎炎/脊柱炎和反脊柱炎和反应应性关性关节节炎炎Rudwaleil M,et aL Ann Rheum Dis 2011；70:25-31脊柱关节炎脊柱关节炎(含强直性脊柱炎含强直性脊柱炎)临床谱临床谱 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎放射学阴性中轴型脊柱炎（nr-aSpA放射学阴性中轴型脊柱炎时间放射学阳性中轴型脊柱炎外周性脊柱关节炎 SPA外周性脊柱关节炎其他线阴性阳性或阴性线阳性或阴性J Braun.Et al.Ann Rheum Dis 2011,70(supply1);i97-i103AS的演变哪些病人更容易发展成哪些病人更容易发展成AS慢性腰背痛IBP LR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周围关节炎 LR4.0指（趾）炎 LR4.5急性前色素膜炎 LR7.3阳性家族史 LR6.4对NSAIDs反应好 LR5.1急性反应物升高 LR2.5HLA-B27 LR9.0MRI LR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级 LR205%3.1 x 3.4X 9.0=94.5(LR值值)中轴SpARudwaleit M,et al.Arthritis Rheum.2005;52:1000-100882%疾病概率ASAS/EULAR关于关于AS的治疗无明显改变的治疗无明显改变Zochling J,et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-452.教育指导教育指导运动运动物理治疗物理治疗康复治疗康复治疗患者协会患者协会自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病外周疾病外周疾病镇痛药镇痛药手术手术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂Treat-to-Target也适用于SPA的原则早期强化治疗密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（Tight Control），直至临床缓解评价体系应包含炎症、结构和功能指标个体化治疗目标导向性治疗目标导向性治疗Goal-directed therapy，GDT 设立目标的可行性，不完美设立目标的可行性，不完美设立目标的必要性，规范化设立目标的必要性，规范化设立目标可操作性，需探讨设立目标可操作性，需探讨设立目标可预测性，设立目标可预测性，监测指标及频度监测指标及频度AS的治疗目标的治疗目标临床缓解临床缓解BASFI2分，ASDAS1.3，mSASSS无进展，MRI无炎症，CRP正常，BASDA和 ASAS评分等于零评分等于零致残率：距离上述指标的距离越远，疾病活动越强，进展越快低疾病活动 ASDAS2.0治疗有效：3个月评价，BASDA改善50%或提高2分，ASDAS改善改善1.1，改善，改善2.0为效果明显，为效果明显，ASAS改善改善20%或者绝对值提高或者绝对值提高10分分活动性活动性RA缓解缓解持续缓解持续缓解持续低活动度持续低活动度疾病低疾病低活动度活动度如病情加重如病情加重则调整治疗则调整治疗根据疾病活动根据疾病活动度调整治疗度调整治疗主要主要目标目标每36个月评估病情活动度每13个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动根据疾病活动度调整治疗度调整治疗如病情加重如病情加重则调整治疗则调整治疗替代替代目标目标RA达标治疗的流程SPASPA3NSAIDs在在AS中的疗效中的疗效2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组(n=150)NSAIDs持续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展影像学进展(平均值平均值)*得分为盲法评分结果治疗强柱的荟萃分析治疗强柱的荟萃分析Rheumatology 2010;49:13171325非甾体抗炎药治疗强柱无可替代非甾体抗炎药治疗强柱无可替代Dougados M,Simon P,Braun J,et al.Ann Rheum Dis.2011 Feb;70(2):249-51.For the NSAID equivalent scoring system,the recommendations are(1)to refer to a scale in which 0=no intake100=150 mg 双氯芬酸,1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸,400 mg 西乐葆，600 mg 依托度酸,90 mg 依托考昔,200 mg 氟比洛芬,2400 mg 布洛芬,150 mg 吲哚美辛,200 mg 酮洛芬,15 mg 美洛昔康,400 mg 保泰松,20 mg 吡罗昔康,20 mg 替诺西康NSAIDsNSAIDs的等效剂量的等效剂量只要剂量足够，原则上所有的只要剂量足够，原则上所有的NSAIDs都都是等效的，但因为结构不同，抗炎之外的是等效的，但因为结构不同，抗炎之外的效应大大的不同，适用不同的病人效应大大的不同，适用不同的病人Renaissance of the selectiveCOX-2 inhibitors(coxibes)?Z Gastroenterol.2011 Sep;49(9):1342-4.Ann Rheum Dis(2012).doi:10.1136/annrheumdis-2012-201370CRP升高者NSAIDs连续治疗获益更好总 结SPASPA是是ASAS的早期形式的早期形式病谱性疾病，治疗应分阶段和层次病谱性疾病，治疗应分阶段和层次患者的意愿，到目标的距离患者的意愿，到目标的距离应树立达标治疗的意识应树立达标治疗的意识尽早、最大程度地尽早、最大程度地控制症状、改善功控制症状、改善功能、减少畸形，达到治疗目标能、减少畸形，达到治疗目标谢谢观赏谢谢观赏