甲状腺结节评估与处理.ppt

甲状腺结节评估与处理主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理2甲状腺结节分为良性结节和恶性结节1.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺癌3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8683其中恶性结节，即甲状腺癌占5%15%85%95%良性甲状腺良性甲状腺结节5%15%恶性甲状腺性甲状腺结节 （甲状腺癌（甲状腺癌）1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7974甲状腺癌的分型根据细胞来源和分化程度分型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞起源于甲状腺滤泡旁细胞分化型甲状腺癌未分化癌髓样癌乳头状癌滤泡状癌l分化型甲状腺（DTC）占所有甲状腺癌的95%lDTC预后良好，女性发病是男性24倍4Schneider DF，Chen HCA Cancer J Clin，2013，63（6）：374-3945主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理6甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别病史病史临床症状临床症状辅助检查辅助检查体格检查体格检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43国内外指南推荐甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。新诊断甲状腺结节的重要临床处理主要为排除甲状腺恶性肿瘤。7甲状腺结节良恶性评估要点：病史病史病史恶性危性危险因素因素性别 男性年龄70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid 8甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状甲状腺癌可能的临床症状大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难合并甲状腺功能异常1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视9甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid 国内外指南推荐须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查甲状腺癌可能的体格检查结果声带麻痹结节形状不规则、与周围组织粘连固定颈部压痛或疼痛颈部淋巴结肿大体格检查结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度 颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛10甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查 实验室检查 超声检查 FNAB 核素显像 其他检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer ThyroidTSH：促甲状腺激素 FNAB：细针穿刺抽吸活检 高分辨率超声检查、TSH检测和FNAB是甲状腺结节治疗的基础。11甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标相关指相关指标%正常参考范正常参考范围检测意意义TSH 0.35.0 mIU/L所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平，TSH水平升高与甲状腺癌风险增加相关FT4 925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）判断甲结节是否合并甲状腺功能异常FT32.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）同上TT464154 nmol/L（512 g/dl）同上TT3 1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）同上Tg340 g/L血清Tg水平升高可见于：分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢Ct10 ng/L血清Ct 100 ng/L，提示甲状腺髓样癌（MTC）TSH：促甲状腺激素 FT4：游离甲状腺素 FT3：游离三碘甲腺原氨酸 TT4：总甲状腺素TT3：总三碘甲腺原氨酸 Tg：甲状腺球蛋白 Ct：降钙素1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7977中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2007，46（8）：697-702指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平国内外指南推荐血清TSH检测所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平若血清TSH低于正常，应进行放射性核素（最好为123I）甲状腺扫描若血清TSH正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估血清Tg检测不推荐甲状腺结节初始评估时常规检测血清Tg，不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性血清Ct检测不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid13超声检查：评估甲状腺结节的首选方法超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点 什么情况下需进行甲状腺超声检查？触诊怀疑甲状腺结节X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节18F-FDG-PET提示甲状腺结节MRI：磁共振成像 CT：计算机断层扫描 FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 正电子发射型计算机断层显像1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid14甲状腺结节超声图像颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797151中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid国内外指南推荐所有甲状腺结节患者均应行颈部（甲状腺和颈部淋巴结）超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。指南推荐：所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查16FNAB：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变FNAB：细针穿刺抽吸活检1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797穿刺取材阅片关键17是否需做FNAB？取决于超声结果超声超声类型型FNAB高度可疑结节直径1 cm推荐FNAB中度可疑结节直径1 cm推荐FNAB低度可疑结节直径1.5 cm推荐FNAB极低可疑结节直径2 cm考虑FNAB不进行FNAB、仅观察亦为合理选择良性不进行FNAB1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid根据超声良恶性类型指导进行FNAB18FNAB适用情况 直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：高危病史：高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史超声征象：超声征象：超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常其他影像学其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性实验室室检查：伴血清Ct水平异常升高1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79719超声引导下FNAB甲状腺癌检出率提高31%，取材成功率提高54%1982年1996年15年间，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=4697）。P0.00018Can AS，Peker KBMC Res Notes，2008，1：129Danese D，Sciacchitano S，Farsetti A，et alThyroid，1998，8（1）：15-21（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲状腺癌检出率诊断准确率取材不满意率1998年2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）20FNAB结果判定1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer ThyroidFNAB结果果结节恶性可能性可能可能的病可能的病变类型型处理建理建议取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变临床和超声随访若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变多数手术不推荐常规冰冻病理切片部分患者多学科随访可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤手术推荐冰冻病理切片仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤DTC手术未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断21指南推荐使用超声引导下FNAB国内外指南推荐应根据超声检查和FNAB指导甲状腺结节的临床处理。术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid22核素显像：判断结节的功能 什么情况下适合进行核素显像检查？直径1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节 可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿 碘缺乏区域即使TSH正常 应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid23MRI/CT、18F-FDG PET：不推荐作为评估甲状腺结节的常规检查必要时，可做CT、MRI和18F-FDG PET，不建议作为评估甲结节的常规检查。MRI/CT对评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压和胸骨后甲状腺肿有诊断价值。MRI：磁共振成像 CT：计算机断层扫描1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid24组织病理学检查：甲状腺结节良恶性确诊的金标准术后组织病理学检查是最准确的甲状腺结节良恶性评估方法甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺髓样癌1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid25主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理26甲状腺结节处理原则良性甲状腺结节恶性甲状腺结节随访手术治疗非手术治疗手术治疗术后131I治疗TSH抑制治疗其他治疗1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid27颈部超声良性甲状腺结节多数仅需定期随访体积增大超过50%的甲状腺结节应行FANB多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证病史采集体格检查TSH检测1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43随访中提示结节恶变超声征象结节明显生长 体积增大50%以上 至少有2条径线增加超过20%（并且超过2 mm）症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大282015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据超声征象随访推荐证据水平直径5 mm的无高度可疑征象结节无需常规超声随访若重复超声检查，应在24个月时进行弱推荐低质量证据直径1 cm的极低可疑结节（包括海绵状结节）和纯囊性结节若重复超声检查，应在24个月时进行不推荐证据不足低至中度可疑结节1224个月内考虑重复超声检查弱推荐低质量证据高度可疑结节612个月内重复超声检查弱推荐低质量证据不符合FNAB条件的结节随访6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid292015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据超声和FNAB细胞学随访推荐证据水平重复超声引导下FNAB细胞学结果仍为良性无需继续超声监测结节恶性风险强烈推荐中等质量证据极低可疑结节（包括海绵状结节）若重复超声检查，应在24个月时进行无弱推荐低质量证据不足低至中度可疑结节1224个月时重复超声检查明显生长或发生新的可疑征象者，重复FNAB或重复超声检查继续观察，继续生长者重复FNAB弱推荐低质量证据高度可疑结节12个月内重复超声检查和超声引导下FNAB强烈推荐中等质量证据FNAB细胞学检查良性结节的随访6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid30符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗良性甲状腺良性甲状腺结节手手术治治疗适适应证 出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者 肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid31良性甲结节的手术原则与方式 切除范围：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织 手术径路：应尽量减少创伤，避免非类切口入路 术中：应注意保护甲状旁腺和喉返神经手术原则手术方式特点部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织甲状腺腺叶+峡部切除术适用于单结节性甲状腺肿全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺和多结节性甲状腺肿术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术具有较好的术后外观效果1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-4332良性甲结节的术后处理：如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗患者情况处理措施接受全甲状腺全切术术后即开始L-T4替代治疗定期监测甲状腺功能保留部分甲状腺者定期监测甲状腺功能如发现甲减，及时给予L-T4替代治疗甲状旁腺功能受损患者补充钙剂和维生素D1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797L-T4：左甲状腺素手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗33良性甲结节的非手术治疗TSH抑制治疗131I治疗超声引导下经皮无水酒精注射经皮激光消融术射频消融术1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节34恶性甲状腺结节：甲癌的处理初始治疗三部曲手术切除病灶清扫淋巴初始治疗长期随访131I治疗TSH抑制治疗 长期监测继续监测再次手术或131I治疗非常规治疗：外放疗、化疗、靶向治疗无复发/转移有复发/转移抑制DTC细胞生长避免复发、降低死亡TSH水平长期控制达标清除残余甲状腺组织1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79735术后复发风险分层：用于预测DTC的复发风险复复发风险符合条件符合条件低危低危组符合以下全部条件者 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 肿瘤没有侵犯周围组织 肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯 如果该患者清甲后行全身131I显像，甲状腺床外没有碘摄取中危中危组符合以下任一条件者 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 有颈部淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取 肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯 伴有BRAFV600E基因突变高危高危组符合以下任一条件者 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官 肿瘤未能完全切除，术中有残留 伴有远处转移 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高1中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-27836推荐推荐级别推荐条款推荐条款BDTC患者患者术后后应及及时给予予TSH抑制治抑制治疗。ADTC术后后TSH抑制治抑制治疗首首选L-T4口服制口服制剂。ATSH抑制治抑制治疗的的L-T4剂量需根据量需根据TSH 抑制目抑制目标调整，存在个体差异。整，存在个体差异。BL-T4的起始的起始剂量因患者年量因患者年龄和伴和伴发疾病情况而异。疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹当清晨空腹顿服。服。AL-T4剂量量调整期整期间，每，每4周左右周左右测定血清定血清TSH。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797术后TSH抑制治疗主要推荐条款2012年中国甲癌指南：根据双风险分层设立TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗副作用风险确定确定DTC患者患者术后后TSH抑制治抑制治疗目目标DTC复发风险分层1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79738国外指南中术后TSH抑制治疗的目标甲癌指南TSH抑制目标（mIU/L）持续时间复发风险高危DTC复发风险中危DTC复发风险低危DTCATA20150.10.1-0.50.1-2.0未提及NCCN20130.10.10.1-0.5未提及ESMO20120.10.10.5-1.0未提及ETA20060.10.10.5-1.0高危患者至少持续TSH抑制3-5年ATA：美国甲状腺学会；NCCN：美国国立综合癌症网络；ESMO：欧洲肿瘤内科学会；ETA：欧洲甲状腺学会。强调中高危患者TSH水平应0.1 mIU/L，低危患者应控制在0.1-1.0 mIU/L13.ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.Thyroid.2015.14.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Version 2.2013.15.Pacini F,Castagna MG,Brilli L,et al.ESMO Thyroid carcier guidelines.Ann Oncol.2012 Oct;23 Suppl 7:vii110-9.16.Pacini F,Schlumberger M,Dralle H,et al.ETA thyroid cancer guidelines.Eur J Endocrinol.2006 Jun;154(6):787-803.39DTC复发风险中高危患者中危组符合以下任一条件者 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取 肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官 肿瘤未能完整切除，术中有残留 伴有远处转移 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 有甲状腺癌家族史2012年中国甲癌指南：DTC复发风险中高危患者TSH抑制目标初治期（术后1年）：0.1mIU/L随访期(1年后）TSH抑制治疗副作用风险低危者：0.1mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：0.10.5 mIU/LDTC复发风险中高危患者，术后TSH抑制治疗目标0.1 mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者1年以后可放宽至0.5 mIU/L。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79740DTC复发风险低危患者符合以下全部条件者 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 肿瘤没有侵犯周围组织 肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯 如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取2012 中国甲癌指南：DTC复发风险低危患者TSH抑制目标DTC复发风险低危患者，术后1年内，TSH抑制治疗目标0.10.5 mIU/L,TSH抑制治疗副作用风险中高危者可放宽至1.0 mIU/L；1年以后，TSH水平可放宽至2.0 mIU/L。初治期(术后1年)随访期(1年后）TSH抑制治疗副作用风险低危者：0.52.0 mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：1.02.0 mIU/LTSH抑制治疗副作用风险低危者：0.10.5 mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：0.51.0 mIU/LWBS：诊断性全身显像1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79741L-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH 波动1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797DTCDTC术后术后TSHTSH抑制治疗首选抑制治疗首选L-TL-T4 4口服制剂，口服制剂，早餐前空腹顿服 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐推荐2-252-25推荐级别：推荐级别：A A药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类、奶类4小时消胆胺、降脂树脂12小时 TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐推荐2-272-27推荐级别：推荐级别：A A1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797L-T4剂量根据TSH抑制目标调整 L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐推荐2-292-29推荐级别：推荐级别：A A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797L-T4剂量调整：每4周检测血清TSHTSH抑制治疗长期随访 TSH达标情况 心血管系统 骨骼系统1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976Mazzaferri EL，Kloos RTJ Clin Endocrinol Metab，2001，86（4）：1447-1463术后TSH抑制治疗应持续 510年1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797TSH抑制治疗随访的临床意义和内容TSHTSH达标情况达标情况骨骼系统骨骼系统心血管系统心血管系统临床意义主要内容TSHTSH治治治治疗阶疗阶段段段段血清血清血清血清TSHTSH随随随随访频访频率率率率开始治开始治疗达达标期期1次次/4周周达达标后后1年内年内1次次/23个月个月达达标后后2年内年内1次次/36个月个月达达标后后5年内年内1次次/612个月个月1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797TSH达标情况监测指南推荐：TSH抑制治疗期间，评估治疗前基础心脏情况并定期监测可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用治疗前治疗期间评估基础心脏情况心电图必要时，动态心电图和超声心动图血压、血糖和血脂定期监测评估心脏情况预防用药：受体阻滞剂受体阻滞剂TSH抑制治疗TSH抑制治疗期间-受体阻滞剂预防用药指征注：心血管系统危险因素：吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、血脂异常、高血糖或糖尿病等。患者情况TSH0.1mU/LTSH 0.10.5 mU/L65岁用药考虑用药65岁有心脏病用药用药有甲亢症状用药用药有心血管危险因素用药考虑用药1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79748指南推荐：TSH抑制治疗期间，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测绝经后女性应接受OP初级预防，达到OP诊断标准者启动抗OP治疗治疗前治疗期间TSH抑制治疗评估基础骨矿化状态BMD（骨密度）测定血清钙/磷24小时尿钙/磷骨转换生化标志物定期监测：骨密度等生活指导：戒烟、限酒，运动锻炼预防用药：钙剂钙剂+Vit D给药方案药物用法用量OP预防钙剂联合方案钙剂+维生素D3钙 1000mg/d维生素D 400-800U/d抗OP治疗*钙剂联合方案钙剂+维生素D3钙 1000mg/d维生素D 800-1200U/d双磷酸盐方案口服或静脉注射酌情处置TSH抑制治疗期间，绝经后DTC患者必须进行骨质疏松预防*已合并骨质疏松的绝经后DTC患者，立即启动抗OP治疗最新前瞻性研究证实18，TSH抑制治疗骨质的影响：仅限于绝经后女性仅限于L-T4开始治疗1年内1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79719Kim MK，Yun KJ，Kim MH，et alBone，2015，71：101-10549131I治疗DTC的适应证与禁忌证适应证存在癌组织周围组织明显侵犯（术中可见）者淋巴结转移或远处转移者手术后复发、手术未能完全切除病灶或术后仍残留者甲状腺组织已全切，为了方便随诊者禁忌证妊娠期和哺乳期妇女计划6个月内妊娠者根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，确定是否进行131I治疗1中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-27850甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB（可超声引导下）随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79751总结u甲状腺结节患病率达18.6%，其中5%15%为甲状腺癌u甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别u甲状腺结节的处理：u良性结节：随访为主u恶性结节：手术+131I+TSH抑制治疗的综合治疗52总结遵循指南 强调规范 DTC诊疗多学科协作手术切除病灶131I治疗清除残余TSH抑制治疗降低复发、提高生存DTC患者生存获益最大化53谢谢！资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱