甲状腺结节与甲状腺癌.ppt

甲状腺甲状腺结节和甲状腺癌和甲状腺癌1 1.甲状腺甲状腺结节2 2.流行病学流行病学l l一般人群中甲状腺一般人群中甲状腺一般人群中甲状腺一般人群中甲状腺结节结节的患病率的患病率的患病率的患病率 触触触触诊诊:3%-7%:3%-7%:3%-7%:3%-7%超声超声超声超声:20%-70%:20%-70%:20%-70%:20%-70%尸尸尸尸检检:约约50%50%50%50%l l女性，老年人，碘缺乏地区和女性，老年人，碘缺乏地区和女性，老年人，碘缺乏地区和女性，老年人，碘缺乏地区和头颈头颈部放射部放射部放射部放射线检线检查查治治治治疗疗史者史者史者史者甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的患病率更高的患病率更高的患病率更高的患病率更高l l一生中一生中一生中一生中发发生甲状腺生甲状腺生甲状腺生甲状腺结节结节的危的危的危的危险险性性性性为为15%15%15%15%l l绝绝大多数甲状腺大多数甲状腺大多数甲状腺大多数甲状腺结节为结节为良性，良性，良性，良性，恶恶性只占性只占性只占性只占5%5%5%5%3 3.病因及分病因及分类l l增生性增生性结节性甲状腺性甲状腺肿l l肿瘤性瘤性结节 良性良性肿瘤瘤 恶性性肿瘤瘤l l囊囊肿l l炎症性炎症性结节4 4.甲状腺甲状腺结节的的评估估 美国美国美国美国甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌诊诊治指南治指南治指南治指南(2006)(2006)(2006)(2006)l l直径直径直径直径1cm1cm1cm1cm的的的的结节结节都有可能是有都有可能是有都有可能是有都有可能是有临临床意床意床意床意义义的的的的肿肿瘤瘤瘤瘤,因此因此因此因此均需要均需要均需要均需要进进行行行行评评估估估估l l直径直径直径直径1cm1cm1cm1cm的的的的结节结节,如超声提示有可疑癌征象或有如超声提示有可疑癌征象或有如超声提示有可疑癌征象或有如超声提示有可疑癌征象或有头头、颈颈部放射部放射部放射部放射线线暴露史或甲状腺癌家族史暴露史或甲状腺癌家族史暴露史或甲状腺癌家族史暴露史或甲状腺癌家族史时时,也需要也需要也需要也需要进进行行行行评评估估估估l l甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的的的的评评估包括全面的病史采集和体格估包括全面的病史采集和体格估包括全面的病史采集和体格估包括全面的病史采集和体格检查检查及及及及实验实验室、影像学和室、影像学和室、影像学和室、影像学和细细胞学胞学胞学胞学检查检查5 5.临床表床表现l l查查体或超声体或超声体或超声体或超声检查发现检查发现l l多数无症状多数无症状多数无症状多数无症状l l极少数有局部极少数有局部极少数有局部极少数有局部压压迫表迫表迫表迫表现现l l少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现现6 6.病病 史史l年年年年龄龄l性性性性别别l头颈头颈部放射部放射部放射部放射线检查线检查治治治治疗疗史史史史l结节结节大小、增大小、增大小、增大小、增长长速度速度速度速度l局部症状局部症状局部症状局部症状l甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状l家族史：甲状腺家族史：甲状腺家族史：甲状腺家族史：甲状腺肿肿瘤、甲状腺髓瘤、甲状腺髓瘤、甲状腺髓瘤、甲状腺髓样样癌、癌、癌、癌、MEN2MEN2MEN2MEN2型、型、型、型、家族性多家族性多家族性多家族性多发发性息肉病、性息肉病、性息肉病、性息肉病、Cowden Cowden Cowden Cowden 病和病和病和病和GardnersGardnersGardnersGardners综综合征合征合征合征7 7.体格体格检查甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节与淋巴与淋巴与淋巴与淋巴结结：l l数目数目数目数目l l大小大小大小大小l l质质地地地地l l活活活活动动度度度度l l压压痛痛痛痛l l局部淋巴局部淋巴局部淋巴局部淋巴结结是否是否是否是否肿肿大大大大8 8.提示提示恶性病性病变可能的可能的临床床证据据l l有有有有颈颈部放射部放射部放射部放射线检查线检查治治治治疗疗史：在可触及的史：在可触及的史：在可触及的史：在可触及的结节结节中，中，中，中，恶恶性性性性为为20%-50%20%-50%20%-50%20%-50%l l有甲状腺髓有甲状腺髓有甲状腺髓有甲状腺髓样样癌或癌或癌或癌或MEN2MEN2MEN2MEN2家族史家族史家族史家族史l l年年年年龄龄小于小于小于小于20202020岁岁或大于或大于或大于或大于70707070岁岁：年：年：年：年龄龄小于小于小于小于20202020岁岁20%-50%20%-50%20%-50%20%-50%孤立性孤立性孤立性孤立性结节为恶结节为恶性，性，性，性，70707070岁岁以后出以后出以后出以后出现现甲甲甲甲状腺癌者状腺癌者状腺癌者状腺癌者预预后后后后较较差差差差l l男性：男性男性：男性男性：男性男性：男性恶恶性性性性为为8%8%8%8%，女性，女性，女性，女性4%4%4%4%9 9.提示提示恶性病性病变可能的可能的临床床证据据l l结节结节短期内明短期内明短期内明短期内明显显增大增大增大增大 数小数小数小数小时时内出内出内出内出现结节现结节明明明明显显增大提示增大提示增大提示增大提示结节结节内出血，其内出血，其内出血，其内出血，其中中中中10%10%10%10%为恶为恶性；数周内性；数周内性；数周内性；数周内结节结节明明明明显显增大，尤其是在增大，尤其是在增大，尤其是在增大，尤其是在L-L-L-L-T4T4T4T4治治治治疗疗期期期期间间，提示，提示，提示，提示恶恶性性性性l l出出出出现现局部局部局部局部压压迫症状，包括持迫症状，包括持迫症状，包括持迫症状，包括持续续性声音嘶性声音嘶性声音嘶性声音嘶哑哑、发发音音音音困困困困难难、吞咽困、吞咽困、吞咽困、吞咽困难难和呼吸困和呼吸困和呼吸困和呼吸困难难l l结节质结节质地硬、形状不地硬、形状不地硬、形状不地硬、形状不规则规则、固定、固定、固定、固定l l伴伴伴伴颈颈部淋巴部淋巴部淋巴部淋巴结肿结肿大大大大1010.实验室室检查 甲状腺功能甲状腺功能检查l l绝绝大多数大多数大多数大多数恶恶性性性性结节结节患者甲功正常患者甲功正常患者甲功正常患者甲功正常l l如果血清如果血清如果血清如果血清TSHTSHTSHTSH低于正常且核素低于正常且核素低于正常且核素低于正常且核素显显像提示高功能像提示高功能像提示高功能像提示高功能结结节时节时，该结节该结节几乎都是良性几乎都是良性几乎都是良性几乎都是良性1111.实验室室检查 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平）水平测定定l l多种甲状腺疾病可多种甲状腺疾病可多种甲状腺疾病可多种甲状腺疾病可导导致血清致血清致血清致血清TgTgTgTg水平升高，水平升高，水平升高，水平升高，测测定定定定TgTgTgTg对鉴别结节对鉴别结节的良、的良、的良、的良、恶恶性没有帮助性没有帮助性没有帮助性没有帮助 血清降血清降钙素（素（CTCT）水平的）水平的测定定l l对对髓髓髓髓样样癌有癌有癌有癌有诊诊断意断意断意断意义义。有甲状腺髓。有甲状腺髓。有甲状腺髓。有甲状腺髓样样癌家癌家癌家癌家族史或族史或族史或族史或MEN2MEN2MEN2MEN2家族史者，家族史者，家族史者，家族史者，应检测应检测基基基基础础或刺激或刺激或刺激或刺激状状状状态态下血清降下血清降下血清降下血清降钙钙素水平素水平素水平素水平1212.实验室室检查 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查l l是是是是桥桥本甲状腺炎的本甲状腺炎的本甲状腺炎的本甲状腺炎的临临床床床床诊诊断指断指断指断指标标l l但确但确但确但确诊桥诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外本甲状腺炎仍不能完全除外本甲状腺炎仍不能完全除外本甲状腺炎仍不能完全除外恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤存在的可能，少数存在的可能，少数存在的可能，少数存在的可能，少数桥桥本甲状腺炎可合并甲状腺本甲状腺炎可合并甲状腺本甲状腺炎可合并甲状腺本甲状腺炎可合并甲状腺乳乳乳乳头头状癌或甲状腺淋巴瘤状癌或甲状腺淋巴瘤状癌或甲状腺淋巴瘤状癌或甲状腺淋巴瘤1313.实验室室检查 中国中国中国中国甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南 l l所有甲状腺所有甲状腺所有甲状腺所有甲状腺结节结节患者都患者都患者都患者都应应行血清行血清行血清行血清TSHTSHTSHTSH和甲状腺激素和甲状腺激素和甲状腺激素和甲状腺激素水平水平水平水平测测定定定定l l不推荐不推荐不推荐不推荐对对每位甲状腺每位甲状腺每位甲状腺每位甲状腺结节结节患者都患者都患者都患者都进进行血清行血清行血清行血清CTCTCTCT测测定定定定1414.实验室室检查美国美国美国美国甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌诊诊治指南治指南治指南治指南(2006)(2006)(2006)(2006)l l对须对须行行行行评评估的每例病人都估的每例病人都估的每例病人都估的每例病人都应应先行血清先行血清先行血清先行血清TSHTSHTSHTSH测测定定定定l l不推荐在初始不推荐在初始不推荐在初始不推荐在初始评评估估估估时时常常常常规进规进行血清行血清行血清行血清TgTgTgTg检测检测l l不推荐也不反不推荐也不反不推荐也不反不推荐也不反对结节评对结节评估估估估时时行血清降行血清降行血清降行血清降钙钙素素素素测测定定定定1515.甲状腺超声甲状腺超声检查触触触触诊诊与甲状腺超声与甲状腺超声与甲状腺超声与甲状腺超声检查检查比比比比较较l l通常可触及的甲状腺通常可触及的甲状腺通常可触及的甲状腺通常可触及的甲状腺结节结节直径大于直径大于直径大于直径大于1cm1cm1cm1cm；超声；超声；超声；超声检查检查可可可可发现发现小至小至小至小至2mm2mm2mm2mm结节结节l l在体在体在体在体检时检时未触及未触及未触及未触及结节结节者，者，者，者，50%50%50%50%超声超声超声超声检查检查可可可可发现结节发现结节l l体体体体检发现检发现的孤立性的孤立性的孤立性的孤立性结节结节中，中，中，中，50%50%50%50%超声超声超声超声检查为检查为多多多多发发性性性性结节结节1616.高清晰甲状腺超声高清晰甲状腺超声检查l l是是是是评评价甲状腺价甲状腺价甲状腺价甲状腺结节结节最敏感的最敏感的最敏感的最敏感的检查检查方法方法方法方法l l不不不不仅仅可用于判可用于判可用于判可用于判别结节别结节性性性性质质，也可在超声引，也可在超声引，也可在超声引，也可在超声引导导下下下下对对甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节进结节进行定位、穿刺、治行定位、穿刺、治行定位、穿刺、治行定位、穿刺、治疗疗和随和随和随和随诊诊l l报报告内容告内容告内容告内容应应包括：包括：包括：包括：结节结节的位置、形的位置、形的位置、形的位置、形态态、大小、数、大小、数、大小、数、大小、数目、目、目、目、结节边缘结节边缘状状状状态态、内部、内部、内部、内部结结构、回声特征、血流构、回声特征、血流构、回声特征、血流构、回声特征、血流状况和状况和状况和状况和颈颈部淋巴部淋巴部淋巴部淋巴结结情况情况情况情况1717.高清晰甲状腺超声高清晰甲状腺超声检查结节恶结节恶性性性性变变的特征：的特征：的特征：的特征：l l微小微小微小微小钙钙化化化化l l结节边缘结节边缘不不不不规则规则l l结节结节内血流信号紊乱内血流信号紊乱内血流信号紊乱内血流信号紊乱 评评价：价：价：价：三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%80%80%，但敏感性，但敏感性，但敏感性，但敏感性较较低，低，低，低，29%-77.5%29%-77.5%29%-77.5%29%-77.5%；单单独一独一独一独一项项特征不足以特征不足以特征不足以特征不足以诊诊断断断断恶恶性性性性病病病病变变；如果同；如果同；如果同；如果同时时存在存在存在存在2 2 2 2种以上特征或低回声种以上特征或低回声种以上特征或低回声种以上特征或低回声结节结节中出中出中出中出现现其中一个特征其中一个特征其中一个特征其中一个特征时时，诊诊断断断断恶恶性病的敏感性可性病的敏感性可性病的敏感性可性病的敏感性可提高到提高到提高到提高到87%-93%87%-93%87%-93%87%-93%1818.高清晰甲状腺超声高清晰甲状腺超声检查结节恶结节恶性性性性变变的特征：的特征：的特征：的特征：l l低回声低回声低回声低回声结节结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围围的的的的肌肉中肌肉中肌肉中肌肉中l l低回声低回声低回声低回声结节结节伴伴伴伴颈颈部淋巴部淋巴部淋巴部淋巴结肿结肿大，同大，同大，同大，同时时超声超声超声超声检查显检查显示淋巴示淋巴示淋巴示淋巴结门结结门结构消失、或呈囊性构消失、或呈囊性构消失、或呈囊性构消失、或呈囊性变变，或淋巴，或淋巴，或淋巴，或淋巴结结内内内内出出出出现现微小微小微小微小钙钙化，或血流信号紊乱化，或血流信号紊乱化，或血流信号紊乱化，或血流信号紊乱1919.甲状腺核素甲状腺核素显像像l l惟一一种能惟一一种能惟一一种能惟一一种能评评价价价价结节结节功能状功能状功能状功能状态态的影像学的影像学的影像学的影像学检查检查方法方法方法方法l l依依依依结节对结节对放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素摄摄取能力可将取能力可将取能力可将取能力可将结节结节分分分分为为“热结热结节节”、“温温温温结节结节”和和和和“冷冷冷冷结节结节”l l“热结节热结节”占占占占10%10%10%10%，“冷冷冷冷结节结节”占占占占80%80%80%80%l l“热结节热结节”中中中中99%99%99%99%为为良性，良性，良性，良性，恶恶性极性极性极性极为为罕罕罕罕见见；“冷冷冷冷结结节节”中中中中恶恶性率性率性率性率5%-8%5%-8%5%-8%5%-8%。l l当当当当结节结节囊性囊性囊性囊性变变或甲状腺囊或甲状腺囊或甲状腺囊或甲状腺囊肿肿者，甲状腺核素者，甲状腺核素者，甲状腺核素者，甲状腺核素显显像也像也像也像也表表表表现为现为“冷冷冷冷结节结节”2020.甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查l l在甲状腺在甲状腺在甲状腺在甲状腺结节发现结节发现和和和和结节结节性性性性质质的判断方面，的判断方面，的判断方面，的判断方面，MRIMRIMRIMRI或或或或CTCTCTCT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵贵。故不推。故不推。故不推。故不推荐常荐常荐常荐常规规使用使用使用使用l l在在在在评评估甲状腺估甲状腺估甲状腺估甲状腺结节结节与周与周与周与周围组织围组织的关系，特的关系，特的关系，特的关系，特别别是用是用是用是用于于于于发现发现胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿肿上有特殊上有特殊上有特殊上有特殊诊诊断价断价断价断价值值2121.甲状腺甲状腺细针吸取吸取细胞学活胞学活检（FNACFNAC）l l是是是是鉴别结节鉴别结节良、良、良、良、恶恶性最可靠、最有价性最可靠、最有价性最可靠、最有价性最可靠、最有价值值的的的的诊诊断方断方断方断方法法法法l l文献文献文献文献报报道敏感性道敏感性道敏感性道敏感性83%83%83%83%，特异性，特异性，特异性，特异性92929292，准确性，准确性，准确性，准确性95%95%95%95%l lFNACFNACFNACFNAC可用于可用于可用于可用于术术前明确癌前明确癌前明确癌前明确癌肿肿的的的的细细胞学胞学胞学胞学类类型，有助于型，有助于型，有助于型，有助于确定手确定手确定手确定手术术方案方案方案方案 FNACFNAC不能区分不能区分滤泡状癌和泡状癌和滤泡泡细胞腺瘤胞腺瘤2222.甲状腺甲状腺细针吸取吸取细胞学活胞学活检FNAFNAFNAFNA可能因可能因可能因可能因为为不能不能不能不能获获得得得得满满意意意意标标本而失本而失本而失本而失败败，其原因：，其原因：，其原因：，其原因：l l操作技操作技操作技操作技术术不不不不够够熟熟熟熟练练l l细细胞病理学家胞病理学家胞病理学家胞病理学家经验经验不足不足不足不足l l标标本中本中本中本中细细胞数目胞数目胞数目胞数目过过少或是没有少或是没有少或是没有少或是没有细细胞胞胞胞l l标标本被稀本被稀本被稀本被稀释释或或或或为为囊性液体囊性液体囊性液体囊性液体 2323.甲状腺甲状腺细针吸取吸取细胞学活胞学活检结结果：果：果：果：l l良性病良性病良性病良性病变变l l恶恶性病性病性病性病变变l l交界性病交界性病交界性病交界性病变变l l不能不能不能不能诊诊断断断断2424.甲状腺甲状腺细针吸取吸取细胞学活胞学活检l对桥对桥本甲状腺炎、胶本甲状腺炎、胶本甲状腺炎、胶本甲状腺炎、胶质质性性性性结节结节（结节结节性甲状性甲状性甲状性甲状 腺腺腺腺肿肿）、）、）、）、亚亚急性甲状腺炎、乳急性甲状腺炎、乳急性甲状腺炎、乳急性甲状腺炎、乳头头状癌、状癌、状癌、状癌、滤滤泡泡泡泡 细细胞新生物、髓胞新生物、髓胞新生物、髓胞新生物、髓样样癌、未分化癌、癌、未分化癌、癌、未分化癌、癌、未分化癌、恶恶性淋巴性淋巴性淋巴性淋巴 瘤、瘤、瘤、瘤、转转移癌等甲状腺疾病可做出移癌等甲状腺疾病可做出移癌等甲状腺疾病可做出移癌等甲状腺疾病可做出诊诊断断断断l对对不能区分不能区分不能区分不能区分滤滤泡泡泡泡细细胞癌或胞癌或胞癌或胞癌或滤滤泡泡泡泡细细胞腺瘤胞腺瘤胞腺瘤胞腺瘤2525.辅助助检查 中国中国中国中国甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南l l所有所有所有所有怀怀疑有甲状腺疑有甲状腺疑有甲状腺疑有甲状腺结节结节或已有甲状腺或已有甲状腺或已有甲状腺或已有甲状腺结节结节患患患患者都需行甲状腺超声者都需行甲状腺超声者都需行甲状腺超声者都需行甲状腺超声检查检查 l l甲状腺核素甲状腺核素甲状腺核素甲状腺核素显显像只像只像只像只对对10101010左右的左右的左右的左右的热结节热结节有有有有诊诊断意断意断意断意义义，对对判断甲状腺判断甲状腺判断甲状腺判断甲状腺结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性帮助性帮助性帮助性帮助甚少。适用甲状腺甚少。适用甲状腺甚少。适用甲状腺甚少。适用甲状腺结节结节合并甲亢和合并甲亢和合并甲亢和合并甲亢和亚临亚临床甲床甲床甲床甲亢的患者亢的患者亢的患者亢的患者 l l怀怀疑疑疑疑结节恶结节恶性性性性变变者、甲状腺癌准者、甲状腺癌准者、甲状腺癌准者、甲状腺癌准备备行甲状腺行甲状腺行甲状腺行甲状腺手手手手术术或采用非手或采用非手或采用非手或采用非手术术方式治方式治方式治方式治疗疗者均者均者均者均应进应进行行行行FNAFNAFNAFNA 2626.辅助助检查 美国美国美国美国甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌诊诊治指南治指南治指南治指南(2006)(2006)(2006)(2006)l l如血清如血清如血清如血清TSHTSHTSHTSH水平正常或高于正常，水平正常或高于正常，水平正常或高于正常，水平正常或高于正常，须须行甲状腺超声行甲状腺超声行甲状腺超声行甲状腺超声检查检查l l当血清当血清当血清当血清TSHTSHTSHTSH水平低于正常，水平低于正常，水平低于正常，水平低于正常，应应行甲状腺核素行甲状腺核素行甲状腺核素行甲状腺核素扫扫描描描描,了解了解了解了解结节结节的功能状的功能状的功能状的功能状态态l lFNAFNAFNAFNA是是是是评评估甲状腺估甲状腺估甲状腺估甲状腺结节结节最准确、最有效的方法。囊性最准确、最有效的方法。囊性最准确、最有效的方法。囊性最准确、最有效的方法。囊性变变可能影响可能影响可能影响可能影响FNAFNAFNAFNA的的的的结结果果果果,建建建建议议超声引超声引超声引超声引导导下穿刺。如下穿刺。如下穿刺。如下穿刺。如为为有功有功有功有功能能能能结节结节，不，不，不，不须须行行行行细细胞学胞学胞学胞学检查检查l l不推荐手不推荐手不推荐手不推荐手术术前常前常前常前常规进规进行行行行CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI检查检查2727.判断甲状腺判断甲状腺结节良良恶性性时须注意的几点注意的几点l l结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性与性与性与性与结节结节的大小无关，直径小于的大小无关，直径小于的大小无关，直径小于的大小无关，直径小于1.0cm1.0cm1.0cm1.0cm的的的的结节结节中，中，中，中，恶恶性并不少性并不少性并不少性并不少见见l l结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性与性与性与性与结节结节是否可触及无关是否可触及无关是否可触及无关是否可触及无关l l结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性与性与性与性与结节单发结节单发或多或多或多或多发发无关无关无关无关l l结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性与性与性与性与结节结节是否合并囊性是否合并囊性是否合并囊性是否合并囊性变变无关无关无关无关2828.治治疗 治治治治疗疗方法的方法的方法的方法的选择应选择应依甲状腺超声依甲状腺超声依甲状腺超声依甲状腺超声检查检查的特征和的特征和的特征和的特征和FNACFNACFNACFNAC的的的的结结果而定果而定果而定果而定l l恶恶性性性性结节结节的的的的处处理理理理l l良性良性良性良性结节结节的的的的处处理理理理l l可疑可疑可疑可疑恶恶性和性和性和性和诊诊断不明甲状腺断不明甲状腺断不明甲状腺断不明甲状腺结节结节的的的的处处理理理理l l儿童甲状腺儿童甲状腺儿童甲状腺儿童甲状腺结节结节的的的的处处理理理理l l妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期间间甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的的的的处处理理理理2929.甲状腺甲状腺恶性性结节的的处理理l l 绝绝大多数甲状腺大多数甲状腺大多数甲状腺大多数甲状腺恶恶性性性性肿肿瘤需首瘤需首瘤需首瘤需首选选手手手手术术l l甲状腺未分化癌由于甲状腺未分化癌由于甲状腺未分化癌由于甲状腺未分化癌由于恶恶性度极高，性度极高，性度极高，性度极高，诊诊断断断断时时几乎都有几乎都有几乎都有几乎都有远处转远处转移，移，移，移，单纯单纯手手手手术难术难于达到治于达到治于达到治于达到治疗疗目的，故目的，故目的，故目的，故应选应选用用用用综综合治合治合治合治疗疗的方法的方法的方法的方法l l甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤对对化化化化疗疗和放和放和放和放疗疗敏感，一旦确敏感，一旦确敏感，一旦确敏感，一旦确诊诊，应应采采采采用化用化用化用化疗疗或放或放或放或放疗疗3030.良性良性结节的的处理理l l绝绝大多数甲状腺良性大多数甲状腺良性大多数甲状腺良性大多数甲状腺良性结节结节患者，不需要特殊治患者，不需要特殊治患者，不需要特殊治患者，不需要特殊治疗疗l l需要随需要随需要随需要随诊诊，每，每，每，每6-126-126-126-12月随月随月随月随诊诊一次一次一次一次l l甲状腺超声甲状腺超声甲状腺超声甲状腺超声检查检查，必要，必要，必要，必要时时重复重复重复重复FNACFNACFNACFNACl l只有少数患者需要手只有少数患者需要手只有少数患者需要手只有少数患者需要手术术、药药物和物和物和物和PEIPEIPEIPEI等治等治等治等治疗疗3131.良性良性结节的几种治的几种治疗方法方法l lL-T4L-T4L-T4L-T4抑制治抑制治抑制治抑制治疗疗l l手手手手术术治治治治疗疗l l超声引超声引超声引超声引导导下下下下经经皮酒精注射（皮酒精注射（皮酒精注射（皮酒精注射（PEIPEIPEIPEI）l l放射性放射性放射性放射性131131131131碘治碘治碘治碘治疗疗3232.L-T4L-T4抑制治抑制治疗目的：使已有目的：使已有目的：使已有目的：使已有结节缩结节缩小，防止新小，防止新小，防止新小，防止新结节结节的的的的产产生生生生l l总总体效果不理想体效果不理想体效果不理想体效果不理想l l不良反不良反不良反不良反应应明确明确明确明确l l不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节结节l l如果如果如果如果L-T4L-T4L-T4L-T4治治治治疗疗3-63-63-63-6个月后甲状腺个月后甲状腺个月后甲状腺个月后甲状腺结节结节不不不不缩缩小，或小，或小，或小，或结结节节反而增大者，需要重新反而增大者，需要重新反而增大者，需要重新反而增大者，需要重新进进行行行行FNACFNACFNACFNAC3333.L-T4L-T4抑制治抑制治疗适用于：适用于：适用于：适用于：l l生活在缺碘地区生活在缺碘地区生活在缺碘地区生活在缺碘地区l l结节结节体体体体积积小，且年小，且年小，且年小，且年纪轻纪轻l l结节结节功能非自主功能非自主功能非自主功能非自主不适于：不适于：不适于：不适于：l l血清血清血清血清TSHTSHTSHTSH水平水平水平水平1mU/L1mU/L1mU/L1mU/L且年且年且年且年龄龄大于大于大于大于60606060岁岁的男性患者的男性患者的男性患者的男性患者l l绝经绝经后后后后妇妇女女女女l l合并心血管疾病合并心血管疾病合并心血管疾病合并心血管疾病l l合并骨合并骨合并骨合并骨质质疏松疏松疏松疏松l l合并全身性疾病合并全身性疾病合并全身性疾病合并全身性疾病3434.手手术治治疗适适应症症l l甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节患者出患者出患者出患者出现现局部局部局部局部压压迫症状迫症状迫症状迫症状l l伴有甲状腺功能亢伴有甲状腺功能亢伴有甲状腺功能亢伴有甲状腺功能亢进进l l结节进结节进行性增大行性增大行性增大行性增大l lFNACFNACFNACFNAC提示可疑性癌提示可疑性癌提示可疑性癌提示可疑性癌变变3535.超声引超声引导下下经皮酒精注射皮酒精注射l l是一种微是一种微是一种微是一种微创创性治性治性治性治疗疗甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节的方法的方法的方法的方法l l主要用于治主要用于治主要用于治主要用于治疗疗甲状腺囊甲状腺囊甲状腺囊甲状腺囊肿肿或或或或结节结节合并囊性合并囊性合并囊性合并囊性变变l l本法复本法复本法复本法复发发率率率率较较高。大的或多高。大的或多高。大的或多高。大的或多发发囊囊囊囊肿肿可能需要多次可能需要多次可能需要多次可能需要多次治治治治疗疗方能取得方能取得方能取得方能取得较较好的效果好的效果好的效果好的效果l l实实性良性性良性性良性性良性结节结节不推荐使用本法不推荐使用本法不推荐使用本法不推荐使用本法 注意：治注意：治注意：治注意：治疗疗前，一定要先做前，一定要先做前，一定要先做前，一定要先做FNACFNACFNACFNAC检查检查，一定要在，一定要在，一定要在，一定要在除外了除外了除外了除外了恶恶性性性性变变之后，才能之后，才能之后，才能之后，才能实实施施施施3636.放射性放射性131131碘治碘治疗l l目的是除去功能自主性目的是除去功能自主性目的是除去功能自主性目的是除去功能自主性结节结节，恢复正常的甲状腺功，恢复正常的甲状腺功，恢复正常的甲状腺功，恢复正常的甲状腺功能状能状能状能状态态l l有效性高达有效性高达有效性高达有效性高达80%-90%80%-90%80%-90%80%-90%。l l适用于适用于适用于适用于 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 毒性毒性毒性毒性结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿且甲状腺体且甲状腺体且甲状腺体且甲状腺体积积小于小于小于小于100ml100ml100ml100ml 不适宜手不适宜手不适宜手不适宜手术术治治治治疗疗或手或手或手或手术术治治治治疗疗复复复复发发毒性毒性毒性毒性结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿者者者者l l不适于不适于不适于不适于结节结节巨大者巨大者巨大者巨大者l l禁用于妊娠和哺乳期禁用于妊娠和哺乳期禁用于妊娠和哺乳期禁用于妊娠和哺乳期妇妇女女女女3737.可疑可疑恶性和性和诊断不明甲状腺断不明甲状腺结节的的处理理l l甲状腺囊性或甲状腺囊性或甲状腺囊性或甲状腺囊性或实实性性性性结节结节，经经FNACFNACFNACFNAC检查检查不能明确不能明确不能明确不能明确诊诊断者，断者，断者，断者，应应重复重复重复重复FNACFNACFNACFNAC检查检查l l重复重复重复重复FNACFNACFNACFNAC检查检查仍不能确仍不能确仍不能确仍不能确诊诊，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是结节较结节较大、固大、固大、固大、固定者，需手定者，需手定者，需手定者，需手术术治治治治疗疗3838.儿童甲状腺儿童甲状腺结节的的处理理l l儿童甲状腺儿童甲状腺儿童甲状腺儿童甲状腺结节结节相相相相对对少少少少见见l l恶恶性率高于成年人，甲状腺癌占性率高于成年人，甲状腺癌占性率高于成年人，甲状腺癌占性率高于成年人，甲状腺癌占15151515l l对对儿童甲状腺儿童甲状腺儿童甲状腺儿童甲状腺结节结节患者同患者同患者同患者同样应样应行行行行FNACFNACFNACFNAC检查检查l l当当当当细细胞学胞学胞学胞学检查检查提示提示提示提示结节为恶结节为恶性病性病性病性病变变或可疑或可疑或可疑或可疑恶恶性病性病性病性病变时变时，应应采取手采取手采取手采取手术术治治治治疗疗3939.妊娠期妊娠期间甲状腺甲状腺结节的的处理理l l妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期间发现间发现的甲状腺的甲状腺的甲状腺的甲状腺结节结节与非妊娠期与非妊娠期与非妊娠期与非妊娠期间间甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结结节节的的的的处处理相同理相同理相同理相同l l妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期间间禁止甲状腺核素禁止甲状腺核素禁止甲状腺核素禁止甲状腺核素显显像像像像检查检查和放射性和放射性和放射性和放射性131131131131碘治碘治碘治碘治疗疗l lFNACFNACFNACFNAC可在妊娠期可在妊娠期可在妊娠期可在妊娠期间进间进行，也可推行，也可推行，也可推行，也可推迟迟在在在在产产后后后后进进行行行行l l恶恶性性性性结节结节手手手手术时间术时间：在妊娠的：在妊娠的：在妊娠的：在妊娠的3 3 3 36 6 6 6个月做手个月做手个月做手个月做手术较为术较为安全。否安全。否安全。否安全。否则则，手，手，手，手术则应术则应在在在在选择选择在在在在产产后后后后进进行行行行l l如不如不如不如不怀怀疑疑疑疑恶恶性或有明性或有明性或有明性或有明显压显压迫表迫表迫表迫表现时现时，如需要手，如需要手，如需要手，如需要手术术，应应尽量安排在尽量安排在尽量安排在尽量安排在产产后后后后进进行行行行4040.甲状腺癌甲状腺癌4141.流行病学流行病学甲状腺癌甲状腺癌l l在在在在恶恶性性性性肿肿瘤中的比例小于瘤中的比例小于瘤中的比例小于瘤中的比例小于1%1%1%1%l l在内分泌在内分泌在内分泌在内分泌恶恶性性性性肿肿瘤中瘤中瘤中瘤中,其最常其最常其最常其最常见见l l发发病率病率病率病率 男性男性男性男性:1.2-2.6/10:1.2-2.6/10:1.2-2.6/10:1.2-2.6/10万万万万 女性女性女性女性:2.0-3.8/10:2.0-3.8/10:2.0-3.8/10:2.0-3.8/10万万万万l l瑞典、法国、日本和美国瑞典、法国、日本和美国瑞典、法国、日本和美国瑞典、法国、日本和美国发发病率病率病率病率较较高高高高4242.流行病学流行病学l l甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌发发病率有增高病率有增高病率有增高病率有增高趋势趋势 美国美国美国美国:1973 1973 1973 1973年年年年 发发病率病率病率病率 3.6/103.6/103.6/103.6/10万万万万 2002200220022002年年年年 发发病率病率病率病率 8.7/108.7/108.7/108.7/10万万万万l l发发病率增高主要是由于微小乳病率增高主要是由于微小乳病率增高主要是由于微小乳病率增高主要是由于微小乳头头状甲状腺癌的状甲状腺癌的状甲状腺癌的状甲状腺癌的发现发现4343.甲状腺癌的分型甲状腺癌的分型l l分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 乳乳乳乳头头状甲状腺癌状甲状腺癌状甲状腺癌状甲状腺癌(PTC)75%(PTC)75%(PTC)75%(PTC)75%滤滤泡状甲状腺癌泡状甲状腺癌泡状甲状腺癌泡状甲状腺癌(FTC)16%(FTC)16%(FTC)16%(FTC)16%l l低分化甲状腺癌低分化甲状腺癌低分化甲状腺癌低分化甲状腺癌(PDTC)(PDTC)(PDTC)(PDTC)l l未分化甲状腺癌未分化甲状腺癌未分化甲状腺癌未分化甲状腺癌(ATC)3%(ATC)3%(ATC)3%(ATC)3%l l甲状腺髓甲状腺髓甲状腺髓甲状腺髓样样癌癌癌癌(MTC)5%(MTC)5%(MTC)5%(MTC)5%4444.乳乳头状甲状腺癌状甲状腺癌l l可可可可发发生于任何年生于任何年生于任何年生于任何年龄龄，但常，但常，但常，但常见见于于于于30-5030-5030-5030-50岁岁，平均，平均，平均，平均45454545岁岁l l女性更常女性更常女性更常女性更常见见，60-80%60-80%60-80%60-80%l l肿肿瘤大小多瘤大小多瘤大小多瘤大小多1-4cm1-4cm1-4cm1-4cml l如果出如果出如果出如果出现现于于于于单单独一叶，通常是多灶性，双叶出独一叶，通常是多灶性，双叶出独一叶，通常是多灶性，双叶出独一叶，通常是多灶性，双叶出现现的的的的频频率率率率为为20%-80%20%-80%20%-80%20%-80%l l在初次手在初次手在初次手在初次手术时术时，发现约发现约15%15%15%15%（5%-34%5%-34%5%-34%5%-34%）甲状腺）甲状腺）甲状腺）甲状腺邻邻近近近近软组织软组织受侵犯受侵犯受侵犯受侵犯4545.乳乳头状甲状腺癌状甲状腺癌l l淋巴淋巴淋巴淋巴结结受侵犯受侵犯受侵犯受侵犯(组织组织学学学学检查检查)：35%-50%35%-50%35%-50%35%-50%，在，在，在，在17171717岁岁患者，可高达患者，可高达患者，可高达患者，可高达90%90%90%90%l l远处转远处转移：移：移：移：1%-7%1%-7%1%-7%1%-7%l l15%15%15%15%的患者可能复的患者可能复的患者可能复的患者可能复发发l l5%5%5%5%患者死亡患者死亡患者死亡患者死亡l l肿肿瘤包膜完整者，患者寿命正常瘤包膜完整者，患者寿命正常瘤包膜完整者，患者寿命正常瘤包膜完整者，患者寿命正常l l肿肿瘤入侵血管，瘤入侵血管，瘤入侵血管，瘤入侵血管，1/31/31/31/3患者有患者有患者有患者有10101010年生存率年生存率年生存率年生存率4646.滤泡状甲状腺癌泡状甲状腺癌l l多数研究多数研究多数研究多数研究显显示，平均年示，平均年示，平均年示，平均年龄龄大于大于大于大于50505050岁岁l l女性多于男性女性多于男性女性多于男性女性多于男性l l大多数患者表大多数患者表大多数患者表大多数患者表现为现为无痛性甲状腺无痛性甲状腺无痛性甲状腺无痛性甲状腺结节结节l l肿肿瘤大小瘤大小瘤大小瘤大小较较PTCPTCPTCPTC大大大大l l淋巴淋巴淋巴淋巴结转结转移移移移(临临床床床床检查检查)：4%-6%4%-6%4%-6%4%-6%l l可引起甲亢可引起甲亢可引起甲亢可引起甲亢l l恶恶性程度超性程度超性程度超性程度超过过PTCPTCPTCPTC4747.滤泡状甲状腺癌泡状甲状腺癌l l有将其分有将其分有将