肾病中医科护理查房.pptx

肾病中医科病中医科护理理查房房入科查体 T37.5T37.5，P86P86次次/分，分，R20R20次次/分分 BP200/80mmHgBP200/80mmHg，慢性病容，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔慢性病容，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射灵敏，口唇稍发绀，对光反射灵敏，口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼咽部无充血，扁桃体不肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩吸音清，双下肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。双小腿轻度凹陷性水肿。擦音。双小腿轻度凹陷性水肿。实验室及辅助检查血气分析示酸碱度血气分析示酸碱度7.3027.302、二氧化碳分压、二氧化碳分压30.0mmHg30.0mmHg、氧、氧分压分压66mmHg66mmHg、二氧化碳总量、二氧化碳总量16mmol/L16mmol/L、碳酸氢离子浓、碳酸氢离子浓度度15mmol/L15mmol/L、全血碱剩余、全血碱剩余-10.30mmol/L-10.30mmol/L余大致正常；小余大致正常；小便常规示蛋白质便常规示蛋白质2+2+；血常规提示红细胞；血常规提示红细胞2.371012/L2.371012/L、血、血红蛋白红蛋白63g/L63g/L；血生化示白蛋白；血生化示白蛋白33.7g/L33.7g/L、钠、钠117.0mmol/L117.0mmol/L、氯氯83mmol/L83mmol/L、钙、钙1.82mmol/L1.82mmol/L、渗透压、渗透压265.0mosm/L265.0mosm/L、尿、尿素氮素氮32.80mmol/L32.80mmol/L、肌酐、肌酐652.0umol/L652.0umol/L、尿、尿479umol/L479umol/L、葡、葡萄糖萄糖22.0mmol/L22.0mmol/L；心电图示窦性心动过速，心室高电压；心电图示窦性心动过速，心室高电压；腹部彩超示肝实质增粗，右侧胸腔积液，心脏彩超示室间腹部彩超示肝实质增粗，右侧胸腔积液，心脏彩超示室间隔增厚，左室顺应性减低，心包积液。隔增厚，左室顺应性减低，心包积液。诊断1.慢性肾功能不全，肾性贫血2.肺部感染3.右侧胸腔积液4.高血压3级（极高危组）5.2型糖尿病基本治疗措施予头孢地秦抗感染、氨溴索雾化祛痰、硝苯地平缓释片控制血压、予头孢地秦抗感染、氨溴索雾化祛痰、硝苯地平缓释片控制血压、胰岛素降糖、葡萄糖酸钙补钙，复方氨基酸补充营养，重组人促红胰岛素降糖、葡萄糖酸钙补钙，复方氨基酸补充营养，重组人促红细胞素注射液改善贫血等，行血液透析治疗，为方便血透于细胞素注射液改善贫血等，行血液透析治疗，为方便血透于4 4月月2929日经患者及其家属签字同意后予以行右颈内静脉临时导管置入术，日经患者及其家属签字同意后予以行右颈内静脉临时导管置入术，于于5 5月月5 5日在局部麻醉下行左前臂动静脉内瘘术，术程顺利，可扪日在局部麻醉下行左前臂动静脉内瘘术，术程顺利，可扪及血管震颤闻及血管杂音。经血液透析及对症治疗后，患者气促好及血管震颤闻及血管杂音。经血液透析及对症治疗后，患者气促好转，无明显咳嗽咳痰，血压血糖控制稳定，营养状况改善复查血生转，无明显咳嗽咳痰，血压血糖控制稳定，营养状况改善复查血生化示尿素氮化示尿素氮15.40mmol/L15.40mmol/L、肌酐、肌酐383.0umol/L383.0umol/L，电解质正常；，电解质正常；病情稳定患者于病情稳定患者于20152015年年5 5月月1111日出院，现定期在我科门诊行血液透日出院，现定期在我科门诊行血液透析治疗。析治疗。护理诊断护理诊断:一、营养失调：一、营养失调：低于机体需要量与长期限制低于机体需要量与长期限制蛋白质的摄人，消化功能紊乱的因素有关。蛋白质的摄人，消化功能紊乱的因素有关。护理目标护理目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善。养状况有所改善。护理措施护理措施：1 1、给予低盐低脂优质低蛋白饮食，低钾高、给予低盐低脂优质低蛋白饮食，低钾高 钙低磷高热量饮食。钙低磷高热量饮食。22、给予静脉滴注营养液支持。、给予静脉滴注营养液支持。33、丰富膳食提高患者进食欲。、丰富膳食提高患者进食欲。44、多休息减少体力消耗。、多休息减少体力消耗。护理评价护理评价：患者食欲较前改善。患者食欲较前改善。护理诊断护理诊断：二、贫血：二、贫血：与促红细胞生成素有关与促红细胞生成素有关。护理目标护理目标：患者贫血较前改善。患者贫血较前改善。护理措施护理措施：1 1、尽量血液透析过程中能中减少血液损失、尽量血液透析过程中能中减少血液损失22、给予重组人促红细胞注射液、给予重组人促红细胞注射液4000IU4000IU皮下皮下注射注射2/2/周。周。33、嘱咐患者在日常生活中减少损伤避免出、嘱咐患者在日常生活中减少损伤避免出血，多吃含铁丰富的食物但不要吃动物血，多吃含铁丰富的食物但不要吃动物内脏。内脏。护理评价护理评价：血红蛋白：血红蛋白73g/L73g/L。护理诊断护理诊断：三、体液过多：三、体液过多：与肾小球滤过功能降低导致与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多胸腔积液等因素有水钠潴留，饮水过多胸腔积液等因素有关。关。护理目标护理目标：胸腔积液和双小腿凹陷性水肿得到改善。：胸腔积液和双小腿凹陷性水肿得到改善。护理措施护理措施：1 1、指导患者严格控制每日进水量，准确记、指导患者严格控制每日进水量，准确记录录2424小时出入水量。小时出入水量。22、指导病人避免突然改变体位或剧烈活动。、指导病人避免突然改变体位或剧烈活动。33、每周规律透析，计算干体重，两次透析期间体重增、每周规律透析，计算干体重，两次透析期间体重增长不超过长不超过2.5Kg2.5Kg，每日进水量不超过，每日进水量不超过1000ML.1000ML.护理评价护理评价：患者胸闷气促得到改善。：患者胸闷气促得到改善。护理诊断护理诊断：四、清理呼吸道无效：四、清理呼吸道无效：与肺部感染，咳嗽咳与肺部感染，咳嗽咳痰有关。痰有关。护理目标护理目标：患者肺部感染得到控制能自行将痰咳出。：患者肺部感染得到控制能自行将痰咳出。护理措施护理措施 :1:1、遵医嘱使用化痰药，给予翻身拍背，床旁、遵医嘱使用化痰药，给予翻身拍背，床旁备好吸痰器必要时给予吸痰。备好吸痰器必要时给予吸痰。22、知道患者做深呼吸和有效的咳嗽，给予氧、知道患者做深呼吸和有效的咳嗽，给予氧气雾化吸入。气雾化吸入。护理评价护理评价:患者咳嗽咳痰症状明显好转。患者咳嗽咳痰症状明显好转。护理诊断：五、皮肤完整性受损：护理诊断：五、皮肤完整性受损：与体液过多导致皮肤与体液过多导致皮肤水肿、瘙痒有关。水肿、瘙痒有关。护理目标护理目标：住院期间无皮肤破损、无压疮。：住院期间无皮肤破损、无压疮。护理措施护理措施：1 1、指导患者每日用清水洗澡或擦浴保持皮、指导患者每日用清水洗澡或擦浴保持皮肤干净，忌用肥皂洗澡，注意个人卫生肤干净，忌用肥皂洗澡，注意个人卫生防止抓伤。防止抓伤。22、规律透析减轻水肿。、规律透析减轻水肿。33、及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥和平整。、干燥和平整。44、观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受、观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状护理评价护理评价：患者在院期间未出现皮肤破损情况：患者在院期间未出现皮肤破损情况护理诊断护理诊断：六、睡眠形态紊乱：六、睡眠形态紊乱：与胸闷气促、贫血有关与胸闷气促、贫血有关护理目标护理目标：患者睡眠得到改善。：患者睡眠得到改善。护理措施护理措施：1 1、加强营养，改善贫血。、加强营养，改善贫血。22、给予持续低流量吸氧。、给予持续低流量吸氧。33、按时作息，保证充足的睡眠，减少不必、按时作息，保证充足的睡眠，减少不必要的活动。要的活动。44、进行心理护理减轻心理负担，告知患者、进行心理护理减轻心理负担，告知患者睡前少饮水不吃刺激性食物规律进行血睡前少饮水不吃刺激性食物规律进行血液透析治疗。液透析治疗。护理评价护理评价：患者睡眠质量得到提高。：患者睡眠质量得到提高。护理诊断护理诊断：七、焦虑：七、焦虑：与缺乏疾病知识有关。与缺乏疾病知识有关。护理目标护理目标：1 1、减轻患者心理压力配合治疗。、减轻患者心理压力配合治疗。22、病人及家属对病情重视。、病人及家属对病情重视。33、病人及家属知晓并能说出疾病相关知识、病人及家属知晓并能说出疾病相关知识护理措施护理措施：1 1、转移注意力可以让患者听听轻音乐。、转移注意力可以让患者听听轻音乐。22、嘱其家人多陪伴。、嘱其家人多陪伴。33、向患者详细介绍病情和疾病情况和相关、向患者详细介绍病情和疾病情况和相关知识。知识。44、给病人以耐心细致的健康指导。、给病人以耐心细致的健康指导。55、介绍所用药物的名称、剂量、作用与注、介绍所用药物的名称、剂量、作用与注意事项等。意事项等。66、指导病人进食注意营养、指导病人进食注意营养7 7、加强心理护理、加强心理护理是病人焦虑减轻从而积极配合治疗。是病人焦虑减轻从而积极配合治疗。护理评价护理评价：1 1、患者心理压力减轻能积极配合治疗。、患者心理压力减轻能积极配合治疗。22、患者及家属对此病相关知识有所了解。、患者及家属对此病相关知识有所了解。33、患者及家属知晓病情。、患者及家属知晓病情。护理诊断护理诊断：八、潜在并发症：八、潜在并发症：有心脏骤停、脑血管意外有心脏骤停、脑血管意外酮症酸中毒酮症酸中毒的危险。的危险。护理措施护理措施：1 1、保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变、保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变 化。化。22、保持大便通畅。、保持大便通畅。33、护理诊断护理诊断：九、感染：九、感染：与机体免疫力下降，血管同路与与机体免疫力下降，血管同路与外界接触有关。外界接触有关。护理目标护理目标：患者血液透析期间不发生导管感染，内瘘术：患者血液透析期间不发生导管感染，内瘘术区无感染。区无感染。护理措施护理措施：深静脉护理动静脉内瘘护理：深静脉护理动静脉内瘘护理动静脉内瘘术与护理 什么是动静脉内瘘？动静脉内瘘是将人体自身的动、静脉血管，直接或通过移植的血管吻合后的静脉血管，由于动脉血分流到静脉，静脉血流量增大，压力升高，血管逐渐扩大，肥厚的静脉动脉化，可以反复直接进行穿刺，而成为永久的血流通路。动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路，是血液透析病人的“生命线”。正确使用及护理内瘘，能延长内瘘使用寿命，保证透析的顺利进行，提高患者生存质量。（一）内瘘的建立（二）内瘘的使用及护理（三）内瘘的并发症及防治措施血管通路的类型及选择自体内瘘（AVF）首选，其次为移植物血管通路（AVG），中心静脉导管（CVC）尽量避免使用。CVC用于：儿童、心功能不全、生存时间有限和确无条件建立内瘘的病人。动静脉侧端吻合的优点：1 1、不影响动脉原有解剖结构。2 2、不会产生远端静脉高压。3 3、内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应。4 4、远端动脉窃血情况亦少见。（一）内瘘的建立（二）内瘘的使用及护理（三）内瘘的并发症及防治措施内瘘保护注意事项：1 1、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；2 2、禁禁止止内内瘘瘘侧侧侧侧卧卧位位；不不要要将将内内瘘瘘侧侧肢肢体体放放到到身身体体下下面面或或枕枕头头下下面；面；3 3、禁止在内瘘侧肢体测血压；、禁止在内瘘侧肢体测血压；4 4、禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物；、禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物；5 5、禁禁止止内内瘘瘘侧侧肢肢体体持持重重及及其其他他用用力力的的活活动动。直直立立时时内内瘘瘘侧侧肢肢体体可可自自然然弯弯曲曲放放到到腹腹部部；平平卧卧时时内内瘘瘘侧侧肢肢体体放放到到身身体体侧侧面面，可可在在手手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，手术切口向上；掌下垫一枕头，使手部高于上臂，手术切口向上；6 6、不要长时间下垂。、不要长时间下垂。7 7、内内瘘瘘术术后后2323天天换换药药一一次次，不不要要用用绷绷带带连连续续缠缠绕绕包包扎扎，不不要要将将胶胶布布粘粘接接成成环环状状。手手术术后后伤伤口口1414天天拆拆线线，拆拆线线前前手手指指关关节节、腕腕关关节节禁禁止止做做剧剧烈烈运运动动，防防止止伤伤口口粘粘水水。拆拆线线后后进进行行功功能能锻锻炼炼，促成瘘成熟，如握力器；促成瘘成熟，如握力器；8 8、内瘘侧肢体注意保暖；、内瘘侧肢体注意保暖；9 9、内内瘘瘘成成熟熟需需4646周周，静静脉脉明明显显扩扩张张，动动脉脉化化的的血血管管壁壁增增厚厚，过过早使用内瘘会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命；早使用内瘘会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命；1010、注注意意维维持持足足够够的的血血容容量量，在在脱脱水水量量大大、腹腹泻泻、低低血血压压、高高热热时，注意内瘘是否通畅。时，注意内瘘是否通畅。内瘘成熟评估（6个6）1 1、提前建立的时间、提前建立的时间6 6个月个月 2 2、成熟时间、成熟时间4646周周 3 3、可供穿刺长度、可供穿刺长度6 6厘米，走行平滑厘米，走行平滑 4 4、深度、深度0.60.6厘米厘米 5 5、管径、管径0.60.6厘米厘米 6 6、流量、流量600600毫米毫米/分钟分钟新瘘管初次使用注意事项 1 1、新瘘管应由有经验护士进行穿刺、新瘘管应由有经验护士进行穿刺 2 2、穿刺前仔细对瘘管进行审视、穿刺前仔细对瘘管进行审视 3 3、正确选择有效的穿刺点、正确选择有效的穿刺点 4 4、认真仔细地进行穿刺、认真仔细地进行穿刺 5 5、静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点、静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点严严格格无无菌菌操操作作，提提高高穿穿刺刺成成功功率率。透透析析穿穿刺刺时时，操操作作人人员员应应严严格格遵遵守守无无菌菌操操作作原原则则。内内瘘瘘早早期期感感染染和和手手术术有有关关，而而后后期期感感染染常常与与穿穿刺刺点点污污染染有有关关。感感染染会会使使内内瘘瘘功功能能丧丧失失，严严重重者者将将导导致致败败血血症症，是是透透析析死死亡亡的的重重要要原原因因，需需立立即即处处理理。对对血血管管穿穿刺刺要要求求一一针针见见血血，避避免血管壁的损伤。免血管壁的损伤。内瘘使用初期止血方法 1 1、透析结束后应由护士负责止血，内瘘拔针后压迫、透析结束后应由护士负责止血，内瘘拔针后压迫1020min1020min 2 2、以以食食指指及及中中指指压压迫迫皮皮肤肤进进针针点点及及血血管管进进针针点点。以以不不出出血血及及能能扪及震颤或听到血管杂音为宜扪及震颤或听到血管杂音为宜 3 3、为为预预防防出出血血可可在在回回血血前前五五分分钟钟，将将冰冰袋袋置置于于动动脉脉处处，使使用用血血管收缩加快止血管收缩加快止血 4 4、止止血血后后嘱嘱患患者者手手臂臂抬抬高高，减减少少静静脉脉回回流流阻阻力力，加加快快止止血血剂剂预预防发生皮下血肿防发生皮下血肿 5 5、静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点、静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点透后发生血肿、淤血等并发症的处理 1 1、止血时发生血肿立即予以冰袋冷敷、止血时发生血肿立即予以冰袋冷敷 2 2、嘱嘱病病人人透透析析2424小小时时后后在在血血肿肿处处涂涂擦擦海海普普林林软软膏膏等等外外用用药药，并并可用热毛巾热敷消肿可用热毛巾热敷消肿 3 3、如如血血肿肿局局部部感感染染，可可用用碘碘酒酒精精湿湿敷敷，必必要要时时配配合合全全身身抗抗菌菌素素治疗治疗（一）内瘘的建立（二）内瘘的使用及护理（三）内瘘的并发症及防治措施内瘘的常见并发症 1 1、内瘘血管狭窄、内瘘血管狭窄 2 2、内瘘血栓形成、内瘘血栓形成 3 3、血管瘤形成、血管瘤形成 4 4、内瘘流量过大、内瘘流量过大 5 5、血管径路感染、血管径路感染 6 6、内瘘窃血综合征、内瘘窃血综合征内瘘血管狭窄的诊断 1 1、望诊：血管形状、走向、驱血实验、望诊：血管形状、走向、驱血实验 2 2、触触诊诊：狭狭窄窄部部位位僵僵硬硬、变变细细、远远端端扩扩张张、搏搏动动增增强强、近近端端可可及震颤及震颤 3 3、听听诊诊：狭狭窄窄部部位位可可听听到到高高尖尖非非连连续续杂杂音音，近近端端可可闻闻及及连连续续杂杂音音 4 4、症症 状状：血血 流流 量量 180ml/min180ml/min，静静 脉脉 压压 150mmHg150mmHg，或或 增增 高高50mmHg50mmHg，因重复循坏率增加透析效果下降，因重复循坏率增加透析效果下降10%10%5 5、影像学检查、影像学检查 内瘘血管狭窄的治疗 经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）：创伤小、可较好地保持血管的解剖完整性，可反复进行。推荐作为首选方法。内瘘血栓形成 病因：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因：此外低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因治疗 1、病因治疗：狭窄处理 2、溶栓治疗：最好在24小时内进行，尿激酶、肝素；48小时内仍有希望 3、取栓：导管取栓 4、取栓+PTA：取栓后进行PTA血管瘤形成的原因 1、血管条件较差、穿刺区域较窄、患者怕疼痛、护士技术不熟练 2、小区域内反复穿刺 3、血液外渗，皮下血肿，血管壁损伤，弹性差 4、破裂大出血，血栓形成影响透析血管瘤的预防及治疗 1 1、严格控制患者血压、严格控制患者血压 2 2、提高穿刺技术，避免区域穿刺、提高穿刺技术，避免区域穿刺 3 3、重重视视透透析析后后止止血血，拔拔针针后后要要及及时时准准确确压压迫迫止止血血，勿勿使使形形成成血血肿肿；拔拔针针时时动动作作要要快快，沿沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤破裂血管方向后抽，避免血管壁及皮肤破裂 4 4、观观察察血血管管瘤瘤的的进进展展，如如进进行行性性增增大大，或或直直径大于径大于3 3厘米，可予手术切除厘米，可予手术切除颈内静脉穿刺置管术的护理颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一，已广泛运用于临床。在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是有颈内静脉和锁骨下静脉。置管后的观察与护理 导管固定要牢靠：经常检查导管深度，给置管病人做其它操作时特别注意避免将导管脱出或推进穿破血管壁造成恶性后果。观察全身情况：置管后要观察全身情况和治疗效果。当从导管内输入大量液体及药物后，病人生命体征无改善或加重，应注意是否有漏入深层组织间隙的可能性。防止感染：长期置管输液者每日必须更换输液装置，每次注药、输液应严格无菌操作。穿刺局部的观察：定期观察有无渗血、渗液及导管是否通畅。通畅不好的原因有患者体位不当、血凝块阻塞导管等。防止感染：长期置管输液者每日必须更换输液装置，每次注药、输液应严格无菌操作。谢谢！