教学查房颅内出血.ppt

教学查房颅内出血n早产：生发基质薄弱早产：生发基质薄弱n缺血缺氧：脑血流自主调节功能减弱或丧失缺血缺氧：脑血流自主调节功能减弱或丧失n外伤：主要是产伤，其它如搬动、吸痰、气管插管、静脉穿刺、外伤：主要是产伤，其它如搬动、吸痰、气管插管、静脉穿刺、呼吸机参数设置不当等；呼吸机参数设置不当等；n其他：新生儿凝血功能缺乏、肝功能不成熟、出血性疾病、母患其他：新生儿凝血功能缺乏、肝功能不成熟、出血性疾病、母患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠/苯巴比妥苯巴比妥/利福平利福平等药物、不适当输入高渗溶液等药物、不适当输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等)。问题问题1：颅内出血的常见原因是什么？：颅内出血的常见原因是什么？2021/1/122早早 产产32W32W早产儿早产儿胚胎生发基质胚胎生发基质未成熟未成熟毛细血管网毛细血管网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出出 血血小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下小静脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质脑室周围白质出血出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U“U字形走字形走向汇于向汇于GalenGalen静静脉脉病因和发病机制病因和发病机制12021/1/123窒息缺氧窒息缺氧血管内压增加血管内压增加低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症脑脑内内毛毛细细血血管管缺缺血性损伤出血血性损伤出血脑脑内内毛毛细细血血管破裂出血管破裂出血动脉压动脉压压力被动性血流压力被动性血流脑脑静静脉脉血血管管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压病因和发病机制病因和发病机制22021/1/124问题问题2：颅内出血的常见类型及特点？：颅内出血的常见类型及特点？n头颅头颅B超、超、CT、MRI 分型分型n 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血n 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血n 脑本质出血脑本质出血n 硬脑膜下出血硬脑膜下出血n 小脑出血小脑出血 n 2021/1/125问题问题2：颅内出血的常见类型及特点？：颅内出血的常见类型及特点？n脑室周围脑室周围-脑室内出血：是引起早产儿死亡的主要原因之一脑室内出血：是引起早产儿死亡的主要原因之一n 早产儿常见，早产儿常见，GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高。愈低，发病率愈高。n 50%在生后在生后24h，90%在在72h。n 可引起梗阻性脑积水。可引起梗阻性脑积水。n原发性蛛网膜下腔出血：原发性蛛网膜下腔出血：n 多见于足月儿，与缺氧、酸中毒、产伤等有关。多见于足月儿，与缺氧、酸中毒、产伤等有关。n 大多出血量少，临床病症轻，预后良好。典型病例可于生后第大多出血量少，临床病症轻，预后良好。典型病例可于生后第2天天发生惊厥，但发作间歇表现正常，极少数病例大量出血短期内死亡。发生惊厥，但发作间歇表现正常，极少数病例大量出血短期内死亡。n 主要后遗症是交通性或阻塞性脑积水主要后遗症是交通性或阻塞性脑积水n 2021/1/126n脑本质出血脑本质出血:n 多见于足月儿，由小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致；多见于足月儿，由小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致；n 出血部位、量不同，临床表现及预后也不同；出血部位、量不同，临床表现及预后也不同；n 脑干出血有脑干病症，而前囟张力不高；脑干出血有脑干病症，而前囟张力不高；n 主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育缓慢；主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育缓慢；n 出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通者行程脑穿通畸形。出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通者行程脑穿通畸形。n 主要后遗症是脑瘫、癫痫、智力或运动发育缓慢。主要后遗症是脑瘫、癫痫、智力或运动发育缓慢。2021/1/127n硬膜下出血：硬膜下出血：n 多见于足月儿，是产伤性颅内出血最常见的类型。多见于足月儿，是产伤性颅内出血最常见的类型。n 出血量少者无病症，出血量多者出生出血量少者无病症，出血量多者出生2424小时后出现惊厥、偏瘫和小时后出现惊厥、偏瘫和斜视，严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可压迫脑干，出生后斜视，严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可压迫脑干，出生后数小时死亡。数小时死亡。n小脑出血：小脑出血：n 多见于胎龄多见于胎龄3232周、体重周、体重1500g1500g的早产儿，或有产伤的足月儿。的早产儿，或有产伤的足月儿。n 包括原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静包括原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静脉出血性梗死、产伤引起小脑撕裂。脉出血性梗死、产伤引起小脑撕裂。n 临床病症与出血量有关，预后较差。临床病症与出血量有关，预后较差。n 2021/1/128问题问题3：脑室周围：脑室周围-脑室内出血的分度？脑室内出血的分度？n级级 室管膜下出血室管膜下出血n级级 脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大n 级级 脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大n 级级 脑室内出血伴脑本质出血脑室内出血伴脑本质出血n 预后预后:级出血绝大部分存活、级出血绝大部分存活、预后好预后好 级级级出血者级出血者50%50%以上死亡，以上死亡，幸存者半数以上遗注意经系统幸存者半数以上遗注意经系统后遗症后遗症 2021/1/129神志改变神志改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征眼征 凝视、斜视、眼球震颤凝视、斜视、眼球震颤瞳孔瞳孔 不对称、对光反响迟钝或消失不对称、对光反响迟钝或消失肌张力肌张力 增高、减弱或消失增高、减弱或消失其他其他 不明原因苍白、黄疸、贫血不明原因苍白、黄疸、贫血问题问题4：颅内出血的临床表现？：颅内出血的临床表现？2021/1/1210问题问题5 5：如何诊断颅内出血？：如何诊断颅内出血？n病史、提供诊断线索病史、提供诊断线索n病症、体征病症、体征n头颅头颅B B超、超、CTCT、MRIMRIn确诊确诊2021/1/1211头颅头颅B超超 无创、价廉、床边操作、连续进展无创、价廉、床边操作、连续进展对对PVH-IVH及白质软化及白质软化PVL、多囊脑软化分辨率高、多囊脑软化分辨率高首选首选生后尽早生后尽早3天内进展，天内进展，1周后动态监测周后动态监测检查检查PVL最正确时间是生后最正确时间是生后3 4周周问题问题5 5：如何诊断颅内出血？：如何诊断颅内出血？2021/1/1212CT 有助于理解颅内出血类型有助于理解颅内出血类型最适检查时间为生后最适检查时间为生后25天天MRI 分辨率高，无创、无分辨率高，无创、无X线辐射危害线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像明晰显示明晰显示颅后窝及脑干等颅后窝及脑干等B超和超和CT不易探及部位病变不易探及部位病变问题问题5 5：如何诊断颅内出血？：如何诊断颅内出血？2021/1/1213n一般治疗：保持安静，防止搬动及刺激性操作；一般治疗：保持安静，防止搬动及刺激性操作；n 维持正常的维持正常的PaO2PaO2、PaCO2PaCO2、pHpH；n 维持正常的浸透压及灌注压维持正常的浸透压及灌注压n止血：维生素止血：维生素K1K1、新颖冰冻血浆、新颖冰冻血浆n控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg20mg/kg，假设不能控制，假设不能控制惊厥，惊厥，1 1小时后可加用小时后可加用10mg/kg10mg/kg，12122424小时后给维持量，为小时后给维持量，为5mg/(kgd)5mg/(kgd)n降颅压：速尿：次，降颅压：速尿：次，2 23 3次次/日，静注；甘露醇：次，静日，静注；甘露醇：次，静注，注，q4h-q6hq4h-q6hn外科治疗：外科治疗：OmayaOmaya囊埋置术、侧脑室囊埋置术、侧脑室-腹腔分流腹腔分流n 问题问题6：治疗原则是什么？：治疗原则是什么？2021/1/1214与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿早产儿 脑本质大量出血脑本质大量出血严重慢性缺氧严重慢性缺氧、级级PVH-IVH神经系统后遗症神经系统后遗症预后差预后差!问题问题7：怎样进展医患沟通？：怎样进展医患沟通？2021/1/1215v预防是关键预防是关键v进步产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病进步产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。的孕妇及时给予治疗。v进步医护质量，操作轻柔，防止过度刺激、粗暴操作，防进步医护质量，操作轻柔，防止过度刺激、粗暴操作，防止医源性颅内出血发生止医源性颅内出血发生v维持血压、血糖、电解质、酸碱平衡等内环境稳定维持血压、血糖、电解质、酸碱平衡等内环境稳定v及时调整呼吸机参数，防止出现严重高碳酸血症及及时调整呼吸机参数，防止出现严重高碳酸血症及PCO2的的剧烈波动剧烈波动问题问题8：如何预防？：如何预防？2021/1/1216医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱