精神科急危状态的护理.ppt

课前复习课前复习1.1.何谓定向力和自知力？对二者进行临床何谓定向力和自知力？对二者进行临床观察的意义何在？观察的意义何在？2.2.比较情绪低落与情感淡漠的不同比较情绪低落与情感淡漠的不同3.3.简述与妄想患者进行沟通时的主要技巧简述与妄想患者进行沟通时的主要技巧第三章第三章 精神科护理基本技能精神科护理基本技能n暴力行为的防范与护理暴力行为的防范与护理n自杀行为的防范与护理自杀行为的防范与护理n出走行为的防范与护理出走行为的防范与护理n木僵患者的护理木僵患者的护理n噎食及吞食异物的防范与护理噎食及吞食异物的防范与护理n精神科安全护理精神科安全护理 第五节第五节 精神科急危状态的护理精神科急危状态的护理目的与要求目的与要求n掌握：掌握：1.精神科常见急危状态的预防、处理及护理措施2.精神科安全护理措施。n熟悉：熟悉：1.精神科常见急危状态的原因及危险因素、征兆2.精神科常见急危状态的护理诊断、护理目标与护理评价。概概 述述（一）（一）n概念概念 精神科急危状态是指精神疾病患者突然发生有可能威胁自身或他人生命安全或毁损破坏财物，需要立即干预的各种急危事件。n常见的有：常见的有：暴力行为、自杀、出走行为、木僵、噎食与吞食异物n重在预防，重在预防，一旦发生有效处理。有效处理。暴力行为的防范与护理暴力行为的防范与护理n概述概述n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理目标护理目标n护理措施护理措施n护理评价护理评价 概概 述述n概念：概念：暴力行为是指精神疾病患者在精神症状的影响下，对人或物采取的冲动攻击性行为。n精障患者暴力行为发生率高：发生率高：是精神科最常见最常见的急危意外事件。发生原因及危险因素评估发生原因及危险因素评估n精神疾病精神疾病1.精神分裂症：发生率最高。精神分裂症：发生率最高。有关的精神症状：被害妄想、命令性幻觉、精神运动性兴奋、违拗症状2.情感性精神障碍情感性精神障碍：躁狂发作躁狂发作、抑郁发作3.精神活性物质所致精神障碍：精神活性物质所致精神障碍：物质滥用大脑病变冲动失控、戒断症状（谵妄状态）4.脑器质性精神障碍：脑器质性精神障碍：意识障碍、病理性激情、精神发育迟滞、癫痫性人格改变 发生原因及危险因素评估发生原因及危险因素评估n遗传因素：遗传因素：暴力行为发生率高者与遗传相关n心理社会因素心理社会因素：1.心理发展：暴力行为的既往史暴力行为的既往史（其以暴力应对）（其以暴力应对）2.个性特征：多疑、固执、缺少同情和责任感等3.社会环境：不良环境、强行入院、封闭式管理4.人口学特征：年龄、性别、婚姻状况、工作状态 暴力行为发生的征兆评估暴力行为发生的征兆评估n语言征兆：语言征兆：语言性威胁、说话声大并具强迫性、提无理要求n行为征兆行为征兆：早期的兴奋性行为n情绪情感征兆情绪情感征兆：愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、激动、情感不稳定n意识状态征兆：意识状态征兆：意识模糊、思维混乱、定向力缺乏、记忆力损害护理诊断护理诊断n有暴力行为的危险有暴力行为的危险（针对他人）与幻觉、妄想、躁狂、意识障碍等因素有关n不依从行为不依从行为与幻觉、妄想、物质滥用、意识障碍等因素有关 护理目标护理目标n短期目标短期目标：1.患者能够确认并述说造成自己激动、愤怒的原因与感受。2.患者能够应用已经学习的应对知识与技巧控制自己的暴力冲动或立即寻求帮助。3.患者不发生暴力行为。护理目标护理目标n长期目标长期目标：1.患者能以适当的方式表达适当的方式表达自己的情绪与需求。2.患者住院期间没有发生暴力行为。3.患者能够重建健康的心理行为方式。预防预防暴力行为发生的护理措施暴力行为发生的护理措施n提供提供适宜的环境适宜的环境：减少刺激，管好危险物品n恰当的恰当的沟通交流技巧沟通交流技巧n对患者的对患者的指导与教育指导与教育：鼓励表达和宣泄，学会适宜的表达、自控方式或积极寻求帮助n适当满足患者的适当满足患者的合理要求合理要求n服用服用药物药物：控制精神症状n加强征兆加强征兆观察观察，及时掌握病情，及时掌握病情 发生暴力行为时的处理发生暴力行为时的处理 立即寻求帮助立即寻求帮助控制局面控制局面武装解决武装解决隔离与约束隔离与约束心理疏导心理疏导药物治疗药物治疗 注意事项注意事项 站立位置与距离、语言语气、态度、出口、接近方式、行动1.转移被攻击对象转移被攻击对象 2.注意交流技巧注意交流技巧 3.答应能做到的要求答应能做到的要求 4.转移其注意力转移其注意力交流技巧交流技巧 1.1.真诚、平静、平和真诚、平静、平和且坚定、冷静的语言、且坚定、冷静的语言、语气语气 2.2.关心、理解且尊重、关心、理解且尊重、鼓励的表情、身姿鼓励的表情、身姿。设立隔离区设立隔离区 不仅是为了他不仅是为了他人的安全，也是人的安全，也是为了患者自身的为了患者自身的安全。安全。暴力行为发生后的护理措施暴力行为发生后的护理措施n心理认知疗法心理认知疗法 重建个体价值观重建个体价值观，需花费较多的时间和精力n行为重建行为重建（是一个长期目标）（是一个长期目标）行为治疗、生活技能训练 护理评价护理评价n评价是对目标实现程度目标实现程度的检查n评价的标准标准就是就是预先设定的目标目标n评价评价需要收集资料，故评价过程中包含包含有评估活动有评估活动n资料的主要来源：护士观察所得 他人报告所得 自杀行为的防范与护理自杀行为的防范与护理n定义定义：是指个体蓄意或自愿以各种手段结束自己生命的行为。n重要性重要性：1.WHO报告：自杀已被列为前十位死因之一前十位死因之一。2.精疾患者自杀率更高，是精疾患者死亡的最常见原因，故防止自杀防止自杀是精神科护理的一个重要任务。nCCMD分类分类：自杀死亡、自杀未遂、自杀姿态、自杀意念 护理评估护理评估n自杀原因及危险因素评估自杀原因及危险因素评估n自杀的发生征兆评估自杀的发生征兆评估n自杀的危险度评估自杀的危险度评估n自杀评估量表的使用自杀评估量表的使用自杀原因及危险因素评估自杀原因及危险因素评估1.精神疾病精神疾病（1）抑郁症：）抑郁症：自杀率最高自杀率最高：是常人的50倍 约15%的抑郁症患者死于自杀，精分症自杀有抑郁（2）精神分裂症：）精神分裂症：15%患者有自杀企图：命令性幻听、被害妄想、缓解期无助感、药物副作用严重（3）物质依赖：）物质依赖：男性酒瘾者：比一般男性高75倍（4）人格障碍与神经症：）人格障碍与神经症：反社会型、表演型人格，强迫症、疑病症、癔症 自杀原因及危险因素评估自杀原因及危险因素评估2.个性心理特征：个性心理特征：抱敌意看人、阴暗面看事，社会隔离、缺乏判断力，情绪不稳、神经质3.遗传因素：遗传因素：自杀家族史自杀家族史4.社会心理因素：社会心理因素：不良生活事件、社会支持系统缺乏 自杀的发生征兆评估自杀的发生征兆评估n有企图自杀史有企图自杀史n情感征兆：情感征兆：情绪情感低落、无助无望感、无故开心无故开心等n语言征兆语言征兆：“没意思，不想活”、打听死法n行为征兆：行为征兆：关注、收集自杀信息和自杀物品；拒绝治疗；清理信件、嘱托未了事宜 自杀的危险度评估自杀的危险度评估n自杀意愿自杀意愿：出现的频度与强度n自杀计划与方法自杀计划与方法：周密性、易实施性、易致命性 隐蔽性、时间性、安排后事否n自杀动机自杀动机：内心动机者：危险性大危险性大 人际动机者：危险性相对小 辅助工具辅助工具 巴比与布里克自杀评估量表巴比与布里克自杀评估量表 分值越高，危险性越大分值越高，危险性越大护理诊断护理诊断n有暴力行为的危险有暴力行为的危险（针对自己）与抑郁绝望情绪、幻听、妄想等有关n个人应对无效个人应对无效 与缺乏社会支持和处理事情的技巧有关 护理措施护理措施n安全护理安全护理1.严格安全检查，保证环境安全2.加强安全巡视，密切观察病情3.连续评估自杀的危险性n心理护理心理护理1.建立良好护患关系 2.运用疏泄疗法，减轻负性情绪护理措施护理措施n用药用药护理：护理：遵医嘱给抗抑郁药，严格执行给药制度，防止藏药储药n满足满足患者生理患者生理需要需要：饮食、睡眠、排泄、活动等n安排参加工安排参加工娱娱治治疗疗：放松、唤起生活的热爱、培养/重拾自尊、自信n调动社会调动社会支持系统支持系统：可有效减少自杀 出走行为的防范与护理出走行为的防范与护理 n概念概念：是指患者在住院期间，未经医师批准而私自离开医院的行为。n后果后果1.使治疗中断，影响疾病康复。2.使自己受伤或伤害他人，成为社会不安定因素。出走行为的原因及危险因素评估出走行为的原因及危险因素评估1.精神疾病精神疾病n精神分裂症：精神分裂症：迫害性幻觉与妄想、缺乏自知力n抑郁症：抑郁症：离院寻机自杀n躁狂症：躁狂症：离院实施宏伟计划n物质依赖：物质依赖：戒断症状难受，外出寻机获得满足n严重精神发育迟滞与痴呆患者：严重精神发育迟滞与痴呆患者：外出时走失 出走原因及危险因素评估（二）出走原因及危险因素评估（二）2.社会心理因素社会心理因素n强制性住院与封闭式管理：产生负性心理n病情好转：思念亲人、急于工作n对住院或治疗的恐惧n工作人员的人文关怀欠缺：态度生硬、不耐心 出走患者的出走患者的表现表现n意识清楚患者：意识清楚患者：隐蔽方式出走隐蔽方式出走1.有目的、有计划出走2.伴有情绪、行为变化：焦虑、失眠、坐卧不安n意识不清患者：意识不清患者：旁若无人方式出走旁若无人方式出走1.无目的、无计划、不避讳2.出走成功，危险性较大 出走的征兆评估出走的征兆评估n病史中有病史中有出走史出走史n有明显幻觉、妄想有明显幻觉、妄想n对疾病缺乏认识，不愿住院或强迫入院对疾病缺乏认识，不愿住院或强迫入院n对住院或治疗感到恐惧，不适应住院环境对住院或治疗感到恐惧，不适应住院环境n思念亲人，急于回家思念亲人，急于回家n有寻找出走机会的表现有寻找出走机会的表现出走的护理措施出走的护理措施 预防预防n加强入院指导n加强护患沟通n加强监护及安全管理n丰富住院生活n发挥患者支持系统作用 处理处理n立即报告，并通知家属，立即组织寻找n加强病房内其他患者的管理n防止发生再次出走 木僵患者的护理木僵患者的护理n概念概念：是一种严重的精神运动性抑制，患者表现为动作行为和言语活动的完全抑制或减少。n特点：特点：绝大多数患者意识清晰，且事后可回忆。木僵的分类与临床表现木僵的分类与临床表现n亚木僵状态亚木僵状态 言语和动作明显减少或缓慢、迟钝。！无人时能自动进食、排便！无人时能自动进食、排便n木僵木僵：为严重的精神运动性抑制：为严重的精神运动性抑制：“七不七不”1.不语 2.不动 3.不食 4.不解 5.不吐唾液 6.面部无表情 7.对外界刺激无任何反应 护理评估护理评估n发病情况发病情况：发生的时间、过程、起病缓急n可能的原因可能的原因：1.1.精神分裂症精神分裂症：紧张性木僵2.2.情感障碍情感障碍：抑郁性木僵3.3.应激障碍应激障碍：反应性心因性木僵4.4.药物：药物：药源性木僵5.5.脑部感染、中毒脑部感染、中毒：器质性木僵：器质性木僵：有相应的阳性体征有相应的阳性体征功能性木僵功能性木僵 护理诊断护理诊断n营养失调低于机体需要量n便秘n尿潴留n生活自理缺陷n有受伤的危险n有感染的危险n有对他人施行暴力的危险 护理目标护理目标n基本生理需要得到满足，不发生并发症不发生并发症n没有发生受伤或伤及他人等意外n木僵解除后，生活自理能力和社会功能恢复正常 护理措施护理措施n提供安全环境n严密观察病情变化n做好保护性医疗护理n加强生活护理，满足基本生理需要n心理护理 噎食的防范与护理噎食的防范与护理 n定义定义：是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起窒息。噎食发生的原因噎食发生的原因 n抗精神病药的副反应 主要原因：锥体外系副反应锥体外系副反应n脑器质性疾病患者抢食、暴食、进食过急n癫痫进食时抽搐发作n电抽搐治疗未完全清醒时进食 锥体外系锥体外系是是锥锥体系以外影响和控体系以外影响和控制骨骼肌运动的传导通路。制骨骼肌运动的传导通路。1.维持肌张力维持肌张力 2.协调随意肌群间的合作运动。协调随意肌群间的合作运动。噎食的临床表现噎食的临床表现 n进食时突然发生进食时突然发生n轻者：轻者：呛咳、呼吸困难、不能发音，呼吸急促n严重者：严重者：喘鸣、Heimlich（海姆立克）征象（海姆立克）征象、面色苍白或青紫、意识丧失、呼吸心跳停止、四肢发凉、全身瘫软、二便失禁等危象。n如抢救不及时或措施不当，如抢救不及时或措施不当，死亡率极高死亡率极高护理诊断护理诊断n吞咽障碍吞咽障碍 与抗精神病药物锥体外系不良反应、抢食、暴食等有关n有窒息的危险有窒息的危险 与抗精神病药物锥体外系不良反应、抢食、暴食等所致噎食有关n有误吸的危险有误吸的危险 与抗精神病药物锥体外系不良反应、抢食、暴食等所致噎食有关护理目标护理目标n患者了解噎食发生的相关原因，能逐步养成缓慢进食、细嚼慢咽的进食习惯n患者在住院期间没有发生噎食 噎食的预防噎食的预防n严密观察严密观察1.病情及抗精神病药物的不良反应2.必要时遵医嘱给拮抗药n加强饮食护理及管理加强饮食护理及管理1.半流或流质，免骨、刺，2.集体进餐不带饭回病室3.抢食、暴食者单独、限量进食4.必要时专人守护饮食护理饮食护理集体进餐集体进餐:护士在病人护士在病人进餐时也要细进餐时也要细心观察心观察 噎食的急救处理噎食的急救处理n就地抢救就地抢救，分秒必争n清除口咽食物，疏通呼吸道疏通呼吸道n海氏急救法，迫出阻塞食物n环甲膜穿刺术n气管镜、气管插管或气管切开取出食物n心肺复苏术n中枢兴奋药、给氧、输液n防治吸入性肺炎六、精神科安全护理六、精神科安全护理1.1.掌握病情，有针对性防范掌握病情，有针对性防范2.2.与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆3.3.加强巡查，严防意外加强巡查，严防意外 患者活动场所每1530分钟巡查一次，注意好发时间段好发时间段与好发场所好发场所的察看六、精神科安全护理六、精神科安全护理4.4.严格执行严格执行护理常规与工作制度护理常规与工作制度（P39P39）5.5.加强安全管理加强安全管理（1）病房设施安全（2）危险物品严加管理（3）加强安全检查：环境检查、病人检查6.6.安全常识的宣传和教育安全常识的宣传和教育7.7.隔离保护隔离保护 1.病房安全制度病房安全制度 2.探视制度探视制度 3.精神科护理常规精神科护理常规 4.给药制度给药制度 5.交接班制度交接班制度 入院立即查入院立即查 住院天天查住院天天查 外出返回查外出返回查 探视详细查探视详细查 复习思考题复习思考题1.1.精神科的暴力行为常见于哪些疾病？如何精神科的暴力行为常见于哪些疾病？如何预防暴力行为的发生？预防暴力行为的发生？2.2.预防自杀的主要护理措施有哪些？预防自杀的主要护理措施有哪些？3.3.列出木僵患者的主要护理诊断列出木僵患者的主要护理诊断4.4.为什么精神障碍患者易于发生噎食？为什么精神障碍患者易于发生噎食？5.5.精神科安全护理的措施有哪些？精神科安全护理的措施有哪些？