高血压糖尿病患者管理与评估.ppt

高血高血压糖尿病患者管理与糖尿病患者管理与评估估服务对象服务对象服务对象服务对象高血压、糖尿病管理服务规范内容提纲高血压、糖尿病管理服务规范内容提纲高血压、糖尿病管理服务规范内容提纲高血压、糖尿病管理服务规范内容提纲服务内容服务内容服务内容服务内容服务流程服务流程服务流程服务流程服务要求服务要求服务要求服务要求考核评估考核评估考核评估考核评估服务对象服务对象服务对象服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上原发性高血压、高血压、2型糖尿病患者。糖尿病患者。高血压高血压原发性高血压原发性高血压高血压病，高血压病，95%95%继发性高血压继发性高血压高血压，高血压，5%5%高血压高血压1 1型型2 2型型糖尿病糖尿病其他其他妊娠糖尿病4服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（1 1）筛查（高血压）筛查（高血压）筛查（高血压）筛查（高血压）1.实行35岁人群首诊病人测量血压。2.排除其他引起血压升高的因素，非同日3次三次三次测量高于正常，可诊断为高血压，并纳入管理。测量高于正常，可诊断为高血压，并纳入管理。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压。收缩压收缩压收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg130-139mmHg130-139mmHg和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHg85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/BMI24kg/BMI24kg/，/或腰围男或腰围男或腰围男或腰围男90cm90cm90cm90cm，女，女，女，女85cm85cm85cm85cm；高血压家族史一、二级亲属；高血压家族史一、二级亲属；高血压家族史一、二级亲属；高血压家族史一、二级亲属；长期过量饮酒每日饮白酒长期过量饮酒每日饮白酒长期过量饮酒每日饮白酒长期过量饮酒每日饮白酒100ml100ml100ml100ml2 2 2 2两两两两男性男性男性男性55555555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。长期膳食高盐。长期膳食高盐。5糖尿病诊断标糖尿病诊断标准准：仍采用：仍采用WHO1999年标年标准准糖尿病管理口诀：61778111服务内容服务内容服务内容服务内容（1 1）筛查（糖尿病）筛查（糖尿病）筛查（糖尿病）筛查（糖尿病）6服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（1 1）筛查（糖尿病）筛查（糖尿病）筛查（糖尿病）筛查（糖尿病）3.建议高危人群每1年至少测量1次空腹血糖。高危高危人群人群1、有糖调节受损史;2、年龄40岁;3、超重或肥胖BMI24kg/m2，或中心性肥胖男性腰围90cm，女性腰围85cm;4、静坐生活方式。5、家族史一级亲属中有2型糖尿病患者;6、有巨大儿出生体重4kg生产史，妊娠糖尿病史;7、高血压血压140/90mmHg)，或正在承受降压治疗;8、血脂异常HDL-C0.91mmol/L35mg/dl及TG2.22mmol/L200mg/dl)，或正在承受调脂治疗;9、心脑血管疾病患者;10、有一过类固醇糖尿病病史者;11、多囊卵巢综合征患者;12、长期承受抗精神病和或抗抑郁症药物治疗的患者。7服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（基本要求）随访评估（基本要求）随访评估（基本要求）随访评估（基本要求）1.随访：每个季度至少1次面对面随访。注意：任意2次随访间隔不应超过3个月。2.体检：每年1次，年度体检可以视同1次面对面随访但应录随访表，否则不算。3.随访表设计的内容按要求填写完整。8服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）高血压的危险因素v1、体重超重和肥胖；v2、饮酒过量；v3、膳食因素高盐饮食；v4、年龄和性别；v5、吸烟；v6、地区差异；v7、精神心理因素；v8、遗传；9服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）高血压的发病先兆1、头晕2、头痛3、烦躁、心悸、失眠4、注意力不集中5、肢体麻木10服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）高血压的应对措施1.合理的膳食，减少食盐的摄入2.减肥、控制体重3.戒烟、限酒4.适当进展体育锻炼5.控制情绪冲动和精神紧张6.规律作息7.合理选择非药物治疗8.坚持服用降压药物 非药物治疗的降压效果非药物治疗的降压效果 干预手段干预手段 血压下降的血压下降的大概范围大概范围 减重减重 520 520 mmHg/10 mmHg/10 kgkg 合理膳食合理膳食 814 mmHg 814 mmHg 膳食限盐膳食限盐 28 mmHg 28 mmHg国国 内更高内更高 增加体力活增加体力活 49 mmHg 49 mmHg 限酒限酒 24 mmHg 24 mmHg 11服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）高血压患者运动处方高血压患者运动处方以健身为主要目的以健身为主要目的运动强度：中小强度运动强度：中小强度运动类型：有氧运动运动类型：有氧运动运动时间：建议每天至少运动时间：建议每天至少3030分钟分钟运动频率：每周运动频率：每周3 3天以上天以上运动前后应有充分的准备和完毕活动至运动前后应有充分的准备和完毕活动至少少5-105-10分钟低强度的运动分钟低强度的运动推荐运动方式：步行推荐运动方式：步行.12服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）高血压的饮食本卷须知每日盐的摄入不超过6克膳食成分以谷类为主低脂低胆固醇饮食：限制动物性食物、油炸食物食用油以植物油为主保证新鲜蔬菜水果的摄入量最好不饮烈性酒保持饥饱适当13服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病的危险因素1.与糖尿病患者有血缘关系者；2.女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大儿者；3.年龄大于45岁者：占糖尿病人群的80%；4.脑力工作负担重及常年不参加体力劳动者；5.肥胖人士：85%有肥胖史；6.高血压、高血脂、冠心病和痛风者；7.出生时为低体重儿。14服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病的发病先兆1.小便频密及尿量增多 2.容易口渴 3.容易疲倦 4.食量增大 5.体重下降 6.女性阴部容易受念珠菌感染，引致阴部瘙痒 7.视网膜血管病变，引致视力模糊 8.足部麻痹、刺痛或无力 9.伤口容易发炎，经久不愈 15服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病的应对措施1.加强安康教育:认识糖尿病的危害,尤其是并发症的严重性2.婴幼儿时期要防止病毒感染(风疹.腮腺炎.柯萨奇)3.控制体重(肥胖胰岛素受体功能下降,胰岛素不敏感)4.饮食低脂低糖5.加强运动,调节情绪,防止应急状态6.学会自我监测血糖7.药物治疗16服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病治疗的五驾马车饮食运动血糖监测安康教育药物治疗五驾马车17服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病的饮食本卷须知控制总能量摄入。注意营养均衡，多吃高纤维食物，例如蔬菜、水果、未经精制的全麦面包、糙米等不要暴饮暴食，以免积聚过多热量令身体肥胖限制糖、甜食、酒、盐的摄入量减少高脂肪、高胆固醇食物18服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病的运动本卷须知在方案实施运动之前，应征求医生的意见一般以适量、全身、节奏性的工程为好，如散步、快走、慢跑、骑自行车、太极拳等运动时注意足部保护，鞋袜舒适防止一个人单独运动注意低血糖的预兆：虚弱无力、出汗、颤抖、心悸、头痛、头晕、精神不集中等，口袋中备好糖块19服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方运动强度运动强度 有氧运动有氧运动 中小强度，中小强度，4-7 Kcal/min4-7 Kcal/min；运动时的心率运动时的心率:40-70%:40-70%最大心率；最大心率；自我感觉：有一点累、稍累自我感觉：有一点累、稍累力量运动阻力训练力量运动阻力训练 一次最大阻力的一次最大阻力的40-5040-5020服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识随访评估（应知晓的知识随访评估（应知晓的知识随访评估（应知晓的知识）糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方-运动类型运动类型 有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳动，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞慢速、爬山、乒乓球、羽毛球等。舞慢速、爬山、乒乓球、羽毛球等。适当的肌肉力量运动：针对不同的肌肉适当的肌肉力量运动：针对不同的肌肉 老年人：步行、慢跑、太极拳等老年人：步行、慢跑、太极拳等 肥胖者：自行车、游泳，防止承重运肥胖者：自行车、游泳，防止承重运动动 体力好者：配合肌力练习体力好者：配合肌力练习21服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方运动持续时间运动持续时间 1 1型糖尿病：型糖尿病：15-3015-30分钟分钟/天天 2 2型糖尿病：型糖尿病：30-60-12030-60-120分钟分钟/天天 阻力训练：阻力训练：10101515次重复次重复运动频率运动频率 每周每周 5-7 5-7 天天 阻力训练：每周阻力训练：每周 2-3 2-3 天天22服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方适宜运动量的主要标志：适宜运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响谈运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响谈话话早晨起床时无不适感早晨起床时无不适感无持续的疲劳感和其他病症无持续的疲劳感和其他病症 减少久坐时间，每小时起来动一动。减少久坐时间，每小时起来动一动。23服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病患者运动处方如何运动才平安？遵守自己的步调，循序渐进不做剧烈的运动定时定量：饭后1小时较好，忌运动量忽高忽低按时测量尿糖或血糖：运动前后各1次，运动后尿糖阴性，血糖稳定随身携带糖果等，防止低血糖发生炎热或酷寒气候要防止运动水分的补给要充足身体不适要休息24服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（2 2）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）随访评估（应知晓的知识）糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方不宜运动的糖尿病患者：不宜运动的糖尿病患者：病情控制不佳、血糖过高、血糖波动大有急性并发症如急性感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等有慢性并发症如心、肾功能衰竭、严重视网膜病变、植物神经病变、下肢循环不良、严重高血压等运动时会有胸痛、闷气、气喘等现象不宜做运动。25服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（3 3）分类干预分类干预分类干预分类干预1、控制满意者即收缩压140且舒张压90mmHg；空腹血糖7.0mmol/L，3个月随访一次每2次随访之间间隔不大于3个月。2、第一次控制不满意，则结合服药规律性，进展用药指导增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访控制情况。3、对连续两次出现控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、每次随访均应开展安康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。关于做好2021年国家根本公共卫生效劳工程工作的通知国卫基层发202167号规定：对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。如何理解26对血压、血糖不稳定的患者增加对血压、血糖不稳定的患者增加2 2次随访。如何理解次随访。如何理解对于随访中出现血压/血糖控制不满意的。连续控制不满意：第一次控制不满意，2周内随访，连续控制不满意，建议转诊，转诊后2周内随访，之后还是不满意，可以按季度3个月随访1次即可；连续控制不满意：对于连续出现控制不满意的患者，在年度内最早出现的前两次控制不满意后各增加1次2周随访即可。不管是哪种情况的控制不满意，一年至少完成6次，可以多不可以少。如果患者不愿意服药或调改药物无效、不尊转诊建议时，年内后续随访频次可按3个月随访一次进展)。对高血压、糖尿病危急情况转诊，不在此之列。服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（3 3）分类干预分类干预分类干预分类干预1.规律服用药物23个月效果不满意 3.血压波动很大，临床处理困难者 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 10.其他难以处理的情况。转诊转诊转诊转诊28服务内容（服务内容（服务内容（服务内容（4 4）健康体检健康体检健康体检健康体检1、频次：每年开展一次。2、工程：65岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体检工程执行。对65岁以下患者，由于标准对是否要做相关辅助检查没有明确规定，所以在考核时暂时没有涉及辅助检查情况。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判断。动功能等进展粗测判断。标准中标准中 描述描述 未明确做辅未明确做辅助检查助检查29服务流程（服务流程（服务流程（服务流程（1 1）1高血压筛查流程图高血压筛查流程图30服务流程（服务流程（服务流程（服务流程（2 2）2高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图31服务流程（服务流程（服务流程（服务流程（3 3）3 3糖尿病患者随访流程图糖尿病患者随访流程图糖尿病患者随访流程图糖尿病患者随访流程图32 1 1对管理的患者，要有责任医生或效劳团队，保持工对管理的患者，要有责任医生或效劳团队，保持工对管理的患者，要有责任医生或效劳团队，保持工对管理的患者，要有责任医生或效劳团队，保持工作连续性；作连续性；作连续性；作连续性；2 2随访包括门诊、随访包括门诊、随访包括门诊、随访包括门诊、和家庭访视等方式和家庭访视等方式和家庭访视等方式和家庭访视等方式 ；3 3通过多种途径，发现辖区慢病患者，提高患者管理率；通过多种途径，发现辖区慢病患者，提高患者管理率；通过多种途径，发现辖区慢病患者，提高患者管理率；通过多种途径，发现辖区慢病患者，提高患者管理率；4 4积极应用中医药方法开展慢病患者安康管理效劳积极应用中医药方法开展慢病患者安康管理效劳积极应用中医药方法开展慢病患者安康管理效劳积极应用中医药方法开展慢病患者安康管理效劳 ；5 5加强宣教，提高居民对根本公共卫生效劳和相关防病知加强宣教，提高居民对根本公共卫生效劳和相关防病知加强宣教，提高居民对根本公共卫生效劳和相关防病知加强宣教，提高居民对根本公共卫生效劳和相关防病知识的知晓率，促使患者不良生活方式的改变；识的知晓率，促使患者不良生活方式的改变；识的知晓率，促使患者不良生活方式的改变；识的知晓率，促使患者不良生活方式的改变；6 6开展效劳后，及时讲信息记入患者安康档案。开展效劳后，及时讲信息记入患者安康档案。开展效劳后，及时讲信息记入患者安康档案。开展效劳后，及时讲信息记入患者安康档案。服务要求服务要求服务要求服务要求33考核评估考核评估考核评估考核评估指标解析指标解析指标解析指标解析高血压糖尿病患者安康管理率=年内已管理高血压糖尿病人数/年内辖区内高血压糖尿病患者总人数1001 1管理率管理率计算公式计算公式解析解析该指标反响的是高血压糖尿病患者管理的数量。公式中分母的数据以国家平均患病率推算。目前高血压、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%计算。即：辖区高血压糖尿病患者总人数=辖区18岁以上成人数X18.8%9.7%。18岁以上成人数则按常住人口的80%估算，即：辖区18岁以上成人数=辖区常住人口数*80%。2021年：高血压40%；糖尿病35%指标要求指标要求公式中分子指年内至少有1次随访的高血压糖尿病患者数。34考核评估考核评估考核评估考核评估指标解析指标解析指标解析指标解析高血压糖尿病患者标准管理率按照要求管理的人数高血压糖尿病患者标准管理率按照要求管理的人数/年内管理年内管理患者总人数患者总人数*100%2 2标准管理率标准管理率计算公式计算公式解析解析由于根本公共卫生效劳系统统计功能不完善，以及不能区分系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算标准管理率。即：高血压糖尿病患者标准管理率抽查的标准管理的患者数/抽查的真实的患者总数*100%2021年：高血压、糖尿病均为60%指标要求指标要求该指标反响高血压糖尿病患者管理的真实性和质量。35考核评估考核评估考核评估考核评估指标解析指标解析指标解析指标解析在管患者血压血糖控制率最近一次随访血压血糖达标人在管患者血压血糖控制率最近一次随访血压血糖达标人数数/已管理的患者人数已管理的患者人数*100%3 3控制率控制率计算公式计算公式解析解析由于根本公共卫生效劳系统统计功能不完善，以及不能区分系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算控制率。即：在管患者血压血糖控制率抽查的最近一次随访血压血糖达标人数/抽查的真实的患者总数*100%2021年：高血压45%；糖尿病40%指标要求指标要求36考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施1 1常见问题常见问题1、管理率不达标即任务数不达标；2、失访号码错误、空号、无联系方式；3、不真实效劳对象否认承受了相关效劳或与效劳记录不相符；4、不标准随访：未随访、次数不够主要是控制不满意的患者未2周再次随访或转诊、随访信息不全、不真实体检：未体检、体检工程不全、记录不标准、不真实。37考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施2 2随访表与体检表标准填写随访表与体检表标准填写随访表与体检表标准填写随访表与体检表标准填写 正常情况下可以触及，正常情况下可以触及，如未能触及，建议转诊如未能触及，建议转诊 居民膳食宝塔：居民膳食宝塔：300-500300-500克克“/“/前填目前值，前填目前值，“/“/后填期望值后填期望值 随访表的填写随访表的填写38考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施vv体重指数体重指数BMIBMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m2)(m2)vvBMIBMI分级分级(中国中国,成人成人)vv级别级别BMIBMIvvIIIIII度肥胖度肥胖3636 随访表的填写随访表的填写39考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施 按实际情况真实填写。高血压控制满意：病按实际情况真实填写。高血压控制满意：病情稳定，血压情稳定，血压140/90mmHg;140/90mmHg;糖尿病控制满糖尿病控制满意：病情稳定，血糖意：病情稳定，血糖 药物名称：西药写药物名称通用名药物名称：西药写药物名称通用名而非商品名称，如：而非商品名称，如：“寿比山是商寿比山是商品名，而品名，而“吲达帕胺片是通用名；中吲达帕胺片是通用名；中药写药品名称或中药汤剂。药写药品名称或中药汤剂。一般统一用法定单位一般统一用法定单位“mg“mg，不用，不用“片片“粒等粒等 对连续两次控制不满意的，要建议转诊，在随访对连续两次控制不满意的，要建议转诊，在随访记录中要表达，否则不知道是否交代转诊。写明记录中要表达，否则不知道是否交代转诊。写明建议转诊的医院机构及科别，如：浏阳市人民医建议转诊的医院机构及科别，如：浏阳市人民医院心血管内科，随访机构必须是上一级医院机构院心血管内科，随访机构必须是上一级医院机构乡镇医疗机构也可以。乡镇医疗机构也可以。40考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施 用要单位：一用要单位：一般统一用法定般统一用法定单位单位“mg“mg，不用不用“片片“粒等粒等根本公共卫生效劳标准中解释现存主要安康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体安康状况的疾病。可以多项选择。经常发现高经常发现高血压、糖尿血压、糖尿病患者的体病患者的体检表中，这检表中，这局部全部选局部全部选择择“1“1未发现未发现因此对于慢病患者，这项不能选择“未发现，表中未列出的疾病可以，在“其他里注明。体检表的填写体检表的填写长沙市统一要求：高血压、糖尿病填写在其他系统疾病栏41考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施 用要单位：一用要单位：一般统一用法定般统一用法定单位单位“mg“mg，不用不用“片片“粒等粒等 体检表的填写体检表的填写 西药填写化学名通用名而非商品名如降西药填写化学名通用名而非商品名如降压药之一：填吲达帕胺片，而不填寿比山，中压药之一：填吲达帕胺片，而不填寿比山，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。医嘱填写。指服用此药的时间指服用此药的时间长短，用年、月、长短，用年、月、天表示。而不是指天表示。而不是指该药是早上吃还是该药是早上吃还是晚上吃晚上吃，餐前吃还，餐前吃还是餐后吃。是餐后吃。对长期服药的慢性病患者了解其对长期服药的慢性病患者了解其对长期服药的慢性病患者了解其对长期服药的慢性病患者了解其最近最近最近最近1 1年内年内年内年内的主要用药情况的主要用药情况的主要用药情况的主要用药情况42考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施 体检表的填写体检表的填写 指最近指最近1 1年内年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写年份必须写4 4位。如因慢性病急性发作或加重而住院位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。43考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施 体检表的填写体检表的填写 对于高血压、糖尿病患者由于服用对于高血压、糖尿病患者由于服用了药物，造成体检时血压、血糖未了药物，造成体检时血压、血糖未超标的，也不应选择超标的，也不应选择“体检无异常体检无异常。此外异常结果也可以记录，如。此外异常结果也可以记录，如总胆固醇总胆固醇10mmol/L10mmol/L，偏高，偏高 2 2局部内容均应根局部内容均应根据患者情况，填写，据患者情况，填写，不应空。不应空。443 3患者安康管理档案标准性核查患者安康管理档案标准性核查患者安康管理档案标准性核查患者安康管理档案标准性核查 考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施高血压高血压糖尿病糖尿病标准管理标准管理 每年提供每年提供 至少至少4 4次随访，次随访，根据分类情况，根据分类情况，增加随访增加随访45考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施标准管理的标准46考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施 高血压管高血压管理标准性理标准性判定判定 目前目前47考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施 糖尿病糖尿病管理标管理标准性判准性判定定 目前目前48考核评估考核评估考核评估考核评估考核实施考核实施考核实施考核实施 此外，此外，6565岁以上的高血压、糖尿病患者的体检要按老年岁以上的高血压、糖尿病患者的体检要按老年人体检工程即：除常规的工程外，要测血尿常规、肝人体检工程即：除常规的工程外，要测血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部B B超实施，否则同超实施，否则同样算管理不标准样算管理不标准49浏阳市卫计局高血压、糖尿病管理根本公共卫生效劳考核评估内容标准管理除上述要求外，其余按照长沙市考核，上级有变动的适时调整。标准管理除上述要求外，其余按照长沙市考核，上级有变动的适时调整。糖尿病管理率糖尿病管理率 35%。其余要求和高血压管理要求相类似。其余要求和高血压管理要求相类似。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱