高血压合并糖尿病患者的规范化治疗.ppt

高血压合并糖尿病患者的规范化治疗 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 刘建平刘建平 刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病3专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素4目录n高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估n高血压合并糖尿病的治疗 我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会 http:/ Med J 2008;49(11):868-87312.716.68.110.3024681012141618男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：我国门诊37%的高血压患者合并糖尿病胡大一等 中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%8高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg糖尿病收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L注：在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）9高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群n高血压患者心血管风险水平分层其它其它危险因素和病史危险因素和病史高血压高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南201010糖尿病+高血压=事件风险加倍n糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.2倍1+12中国高血压防治指南201011高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素不可控性危险因素可控性危险因素可控性危险因素年龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识12目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗13高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010 中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性2010中国2型糖尿病防治指南14多种心血管因素的综合干预措施糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识15目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗16饮食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。19控制体重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI24 kg/m腰围：男性90cm 女性85cm3-6个月内减重5%-10%1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。20戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。21不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注，树立可防治的信心重视疾病危害，树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识22目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗23降糖治疗的目标值nHbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白24目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30 378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.511.522.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险26降压获益及降压目标临床研究证据降压目标n一般糖尿病患者：130/80mmHg；n老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每 10mmHg 糖尿病相关的并发症 12%死亡风险 15%ADVANCE研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9%心血管死亡率 14%全因死亡事件 14%ACCORD研究强化降压（收缩压120mmHg）vs.常规降压（收缩压140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南201027降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010降压药物的选择心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素降压疗效糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识29ARB/ACEI及CCB在高血压合并糖尿病中的治疗地位降压疗效降压疗效对糖代谢的影响对糖代谢的影响靶器官保护靶器官保护选用推荐选用推荐ARB/ACEI1,2有效降压有益具有良好的靶器官保护作用降低心血管并发症的发生率和心血管事件危险ARB较ACEI具有更为充分的研究证据首选（ARB较ACEI更为优先考虑）CCB1有效降压无不良影响可靠保护在预防心力衰竭事件方面逊于ARB/ACEI不能耐受ARB/ACEI 治疗的首选1.中国高血压防治指南20102.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ARB可显著改善糖代谢P 0.0001 P 0.0001 Cardiovascular Diabetology 2007,6:36安博维治疗代谢综合征患者6个月的变化一项前瞻性、开放性、观察性研究：在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦（150mg或300mg/d）单药或与HCTZ（12.5mg/d）联合治疗6个月的疗效，750名医生对患者进行了评估，每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者（58.9%为糖尿病）。31ARB可显著改善胰岛素抵抗Hypertens Res.2006;29:849856与基线比较：*P 0.05;*P 0.01*一项多中心、双盲、随机对照研究：入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维 150mg/天，治疗12个月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重32利尿剂、受体阻断剂及受体阻断剂在高血压合并糖尿病中的治疗地位降压疗效降压疗效对糖代谢的影响对糖代谢的影响靶器官保护靶器官保护选用推荐选用推荐利尿剂噻嗪类与ARB/ACEI联合时可增进降压效果大剂量具有潜在不良影响小剂量影响甚微，与ARB/ACEI联合可减少不良反应对糖尿病患者存在争论不推荐用于首选治疗受体阻断剂有效降压可能具有不良影响同上对联合使用前述*药物仍不达标时，考虑联合应用受体阻滞剂有效降压可能具有有益影响弱于其它5类降压药同上*ARB/ACEI、CCB及利尿剂糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国三甲医院高血压合并糖尿病患者达标率仅15开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者胡大一等，中华心血管病杂志2010年3月血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)051015202530354030.6%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病4550提示在中国一线临床实践中需大力提倡“起始联合治疗早期达标”34糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”n联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施n若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗n为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识35ESH及ADA对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐n通常需要联合治疗以有效降低血压nARB/ACEI应始终包含在内，因为其在预防肾病的发生和进展中具有卓越的保护作用n高血压药物治疗方案必须包括ARB/ACEIn若需进一步控制血压可加用利尿剂或CCBn为降压达标，常需要多个药物(2个)进行治疗(B)2009 ESH指南指南2012ADA指南指南ESH：欧洲高血压学会；ADA：美国糖尿病学会36中国高血压及糖尿病指南对糖尿病伴高血压患者联合治疗的推荐n血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗n首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础n如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90 mm Hg，即应开始药物治疗n为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等2010中国高血压防治指南2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南u高血糖导致血浆渗透压增高u葡萄糖钠转运体激活钠离子重吸收uRAS激活/胰岛素抵抗/交感激活肾小管钠离子重吸收 ARB/HCTZ是优化联合降压方案：针对高血压合并糖尿病RAS激活和容量增多的病理生理特点ARB/HCTZ 有效阻断RAS，降低血容量和总外周阻力Chin J Hypertens;2012;20(4):315-318 循环容量肾小球系膜细胞血管紧张素受体肾小球系膜细胞血管紧张素受体 肾小球足突细胞不同肾小球足突细胞不同RAS成分表达成分表达 近端肾小管血管紧张素原近端肾小管血管紧张素原 血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶 心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平 RAS激活INCLUSIVE研究亚组分析糖尿病是ARB降压治疗的获益优势人群糖尿病患者比非糖尿病患者SBP下降多5.01.2 mmHgSaunders E,et al J of Clin Hyper 2008;10(1):27-33INCLUSIVE 研究：收缩压反应的预测因子(n=728)显著变量显著变量 p 值值 非显著变量非显著变量SBP基线水平更高基线水平更高0.0001 种族种族男性的效应大于女性男性的效应大于女性0.01 年龄年龄 (连续变量连续变量)女性女性0.002 老年老年(65 岁岁)2型糖尿病型糖尿病0.0001 冠心病史冠心病史糖尿病男性的效应大于糖尿病女性糖尿病男性的效应大于糖尿病女性0.04 心血管病史心血管病史应用他汀应用他汀0.03 脂质水平脂质水平疗程疗程0.0001 血糖水平血糖水平 代谢综合征代谢综合征 抗抗 血小板治疗血小板治疗 腰围腰围 BMI基线值基线值缩写：INCLUSIVE，厄贝沙坦/氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用一项多中心、前瞻性、单臂研究：纳入1005名18岁经抗高血压治疗4周收缩压仍为140-159mmHg（糖尿病患者130-159mmHg）的患者，治疗程序为安慰剂（4-5周），氢氯噻嗪12.5mg（2周），厄贝沙坦/氢氯噻嗪150/12.5mg（8周），及厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg（8周），评估安博诺对单药治疗血压未达标的患者的疗效和安全性。39目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗40血脂管理改善生活方式改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl)TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(男性男性)或或 1.3 mmol/L(50mg/dl)(女性女性)药物治疗时机药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何，无论其血脂水平如何,均应在改善生活均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会41目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义1.AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154 2.Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98 DEMAND研究中国数据高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%微量蛋白尿发生率(%)高血压非高血压Parving HH et al.Kidney Int 2006;69:2057-2063一项横断面研究评估了全球33个国家32208名(中国5143例)2型糖尿病患者蛋白尿的发生情况44MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885MAU检测常用两种方法：检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若若UACR为为30mg/g-300mg/g即可诊断为即可诊断为MAU。此方法较为简便，此方法较为简便，因此推荐作为首选方法因此推荐作为首选方法；2.留取留取24h尿样检测尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为则可诊为MAU MAU的诊断通常以的诊断通常以3个月内个月内23次次UACR或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。或二者联合测定为基础。MAU的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识46高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴性6-12月复查MAU阳性血压正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血压患者伴MAU高血压合并糖尿病患者伴MAU高于目标血压20/10mm Hg应用ARB/ACEI+HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI 剂量血压达标（130/80mm Hg）MAU达标（UACR30mg/g）MAU达标（UACR30mg/g）使用ARB或ACEI出现MAU，无论血糖/血压水平如何均应首选ARB/ACEI治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂尿白蛋白排泄率 P0.001IRMA-2研究：ARB有效降低MAU一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：入选了590例合并微量蛋白尿的2型糖尿病高血压，患者随机分组接受安慰剂、安博维150mg或安博维300mg治疗，随访2年，观察患者蛋白尿变化及糖尿病肾病发生率。48安博维治疗3个月ARB显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基线微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.845.6一项前瞻性、非对照研究：共纳入40名血压正常的2型糖尿病患者，给予厄贝沙坦300mg/d治疗3个月，主要评估标准为微量蛋白尿的变化49目录n高血压合并糖尿病疾病概述n高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗50抗血小板治疗一级预防：无心血管事件史的高血压合并糖尿病患者二级预防：已有心血管事件史的高血压合并糖尿病患者一级预防：推荐小剂量阿司匹林 (75-150 mg/d)应用阿司匹林应注意：需在血压控制稳定后开始应用，否则可能增加脑出血风险用前应筛查有无消化道出血的高危因素，如有需要采用预防措施合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林1.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2.中国高血压防治指南2010.二级预防：小剂量阿司匹林100 mg/d+75mg氯吡格雷 小 结u高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预；式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预；u高血压合并糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对高血压合并糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，糖代谢的影响和靶器官的保护作用，ARB/ACEI被推荐为治疗的基石被推荐为治疗的基石药物药物，ARB具有更为充分的研究证据，推荐首先考虑选用；具有更为充分的研究证据，推荐首先考虑选用；u高血压合并糖尿病患者降压达标率低，需大力提倡高血压合并糖尿病患者降压达标率低，需大力提倡“起始联合治疗早起始联合治疗早期达标期达标”，ARB+HCTZ是优化联合方案。是优化联合方案。