(医学结肠造瘘术的护理进展-学位论文.doc

结肠造瘘术的护理进展摘 要在我国低位直肠癌的发生率较高，约50%60%的直肠癌患者需进行永久性结肠造瘘术。我国现有永久性肠造口患者100万,每年约增加10万人。因此，加强结肠造瘘术后的护理工作、减少术后并发症的发生、培养造口患者的健康心理、提高造口患者的生活质量已成为当今造瘘术后医护工作的主要方向。关键词 结肠造瘘术；结肠造口；护理ABSTRACTThe incidence rates of low rectal cancer are relatively high in china, about 50% -60% of patients with low rectal cancer need the permanent colon fistulization. There are 1 million patients with colostomy in china at present, whose number can increase 100 thousand each year. Therefore, strengthening nursing of patients after the colon fistulization, reducing the occurrence of postoperative complications, cultivating mental health of patients with colostomy and improving life quality of patients with colostomy have become the main direction of postoperative nursing. Key words Colon fistulization；Colostomy；Nursing结肠造瘘术的护理进展直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，多发生于4559岁的人群，男性发病多于女性。近年来，直肠癌的发病率有明显的上升趋势，其原因可能与饮食结构变化，预期寿命的延长以及检查手段的提高有关1。直肠癌根治术后行永久性结肠造瘘术，目前认为是一种有效的治疗方法2。手术是将切除大肠的近侧段自左下腹壁的开口（俗称“造口”）拉到体外，即术后排便出口移至腹部，排泄物就从腹壁口的肠腔中自然排除，故造口患者是一个特殊人群，容易出现患者的心理负担和精神压力，同时，排便途径的改变所引起的诸多不适也会让患者措手不及。1917年英国Mummery医生最早提出“造口护理”；1958年，美国医生Rupert B Tumbull Jr及其患者Norma Gill在克利夫兰医学中心开始了肠造口治疗护理工作；1961年，美国医生Tumbull培养出世界上第一位肠造口治疗师（Enterostomal therapist.ET）；1978年，世界ET协会（World council enterostomal therapists.WCET）正式诞生3。我国的肠造口康复治疗自1988年喻德洪教授在上海第二军医大学长海医院举办首届“肠造口培训班”才起步。近年来，肠造口的护理越来越多地受到广大医护人员的重视。加强结肠造瘘术后的护理工作、减少术后并发症的发生、培养造口患者的健康心理、提高造口患者的生活质量已成为当今造瘘术后医护工作的主要方向。本文就目前造口治疗师的培训、结肠造瘘术的护理、造口袋的应用、造口并发症的护理等方面内容综述如下。1 ET队伍的发展与培训ET（肠造口治疗师）是以负责腹部造口的护理，预防及治疗肠造口并发症为职责，为患者及家属提供与肠造口有关的咨询服务和心理护理以达到病人完全康复为最终目的的专业医疗人员。肠造口治疗师的护理内容包括造口术前宣教和定位、术后饮食、性生活、生活方式咨询、出院后并发症处理、向患者提供可促进伤口愈合、具有皮肤保护作用产品的使用建议和方法，以及指导节制功能障碍患者的功能锻炼和器械使用等4。1993年我国有2名护士赴澳大利亚学习造口治疗。2000年有4名护士赴香港学习3。2001年2月在广州中山医科大学第一附属医院成立了国内第一所造口治疗师学校，首期培养了12位ET。2004年4月成立了我国第2所国际认可的造口治疗师学校北京大学造口治疗师学校5。至2004年底，全国已有50余名ET3。此外，广州肿瘤医院开办了造口治疗师培训班，杭州也进行了ET的培养和临床实践取得了较好效果6，这使我国的造口护理事业登上了一个新的台阶。2 结肠造瘘术的护理2.1 心理护理 癌症本身和需要做肠造口的事实给病人带来了负性反应，心理创伤超过了生理创伤7，患者在手术前会出现一系列心理行为的变化，主要表现为8: 抵触心理、恐惧绝望心理、疑虑心理、紧张和焦虑心理及抑郁心理等不同的心理变化。2.1.1 术前护理 良好的护患关系不仅能给患者营造一个良好的心理气氛和情绪反应，而且可增加患者对医护人员的信任，从而稳定患者情绪使其树立战胜疾病的信心，以最佳的身心状态接受手术治疗1。患者入院后，我们主动此向患者及家属介绍病区环境，病房设施，主管医生及护士，医疗技术水平，可以增加患者的安全感9。安排患者与已康复的造口病人同住，请他们现身说法，从而使患者消除紧张心理，以良好心态接受手术治疗。一旦确定手术日后，应加强术前指导，特别注意做好其家属工作，要求家属了解肠造口者恢复期和康复期的心理行为变化特点，给予家庭的温暖、支持和鼓励，减轻患者的心理负担，促进其心理康复10。2.1.2 恢复期护理 由于手术的创伤和排泄通道的改变，无论术前患者认可程度如何，术后心理大多会再次出现失衡11。护士要主动接近患者，根据病人不同的性别、年龄、文化、职业及经济情况采用不同的交谈方式，充分沟通，向患者说明造口是为了要达到根治的目的，说明造口只是改变了排便部位，对消化功能并无影响，造口引起的不便会随着时间的延长而习惯12。通过反复向患者及家属示范、讲解、传授肠造口的护理知识和技巧，教会他们如何选择合适的造口袋，如何进行更换和护理9，必要时请有经验的，恢复较好的造口病人现场示范，传授自我护理手册1，掌握肠造口的护理方法后，将使肠造口造成生活上的不便减小到最低限度，促进其心理康复，提高其重返社会的信心10。2.2 造口护理2.2.1 基础护理 术后1-2d开放造瘘口后，用1/1000新洁尔灭溶液消毒造口黏膜和周围皮肤，每天2次11，并注意观察造瘘口肠粘膜的血液循环、肠造口有无回缩、出血及坏死7。如肠管粘膜颜色灰白，青紫或黑色并有恶臭，则说明肠管血运障碍要及时处理。术后45d，主张暂不贴一次性肛袋11，我们予12cm12cm8cm的碗形塑料小筛覆盖局部，塑料筛底应预先用砂纸磨滑后用0.05%健之素溶液初步消毒，用时使底座紧贴皮肤，再用胶布固定，避免底座直接压迫造口，既有利于造口局部通风透气，也有利于造口黏膜学运的观察和保护13，术后56d，指导病人选择使用合适的造口袋11。2.2.2 造口袋的护理 造口袋的发明始于1795年，现代造口袋装置开始的标志则是1944年具有粘合面造口袋的出现14。肠造口术后，护理人员应反复向患者及家属示范、讲解、传授肠造口的护理知识和技巧。教会患者选择适合的造口袋。有人主张手术后短期内（24h）清洗造瘘口，外敷生理盐水纱布，72小时后使用造瘘袋7。每天用一次性塑料薄膜将人工肛门周围皮肤隔离保护后，选用合适的结肠造口袋套在人工肛门口15。在使用时要测量好造口的大小，造口袋底座环裁剪适当（一般比造口稍大），避免造口袋底座环裁剪过小而压迫造口影响造口的血液循环，或过大引起渗漏16，刺激造口周围皮肤。造口袋价格比较昂贵，一般病人难以长期消费。朱新青等17设计了改良的人工肛门袋，其主体为塑料袋，其取材容易，经济实用，大大降低了患者的经济负担。谭海燕等18将保鲜袋应用于结肠造瘘口的护理，取得了良好的效果。所用方法为：术后7-10d大便成形后，改用人工肛门袋时可取一保鲜袋塞入人工肛门袋内，保鲜袋袋口反折于粪袋边缘。造瘘口套入保鲜袋内。用宽纱带将人工肛门袋固定于腹壁，排便时粪便便可直接进入保鲜袋中，排便后直接更换保鲜袋即可。保鲜袋易于更换、操作简单、取材方便，一次性使用干净无异味，并且价格低廉，尤其适用于出院后患者的家庭护理。2.2.3 并发症的护理 国外文献报道结肠造口术后并发症发生率高达21%71%19 ，国内报道为16.3%53.8%20，肠造口并发症的发生主要与施术者的技术和术后护理质量有关21。术后仔细观察造口的颜色、形状，有无水肿、周围皮肤有无红肿、糜烂，有无狭窄、大便的形状、数量等可以预防或早期发现并及时处理并发症11 。2.2.3.1 造口水肿 正常的肠造口术后第一天至第二天会出现不同程度的造口处暗紫。乃因静脉回流障碍所致，而局部水肿几乎是不可避免的5，杨琼22调查发现初期造口黏膜水肿，多为局部淋巴回流受阻所致。可用50%硫酸镁或甘油湿敷。姜新敏23对初期造口黏膜水肿采用10%高渗盐水湿敷伤口连续数天。2.2.3.2 造口坏死 为早期的严重并发症，多由于肠管张力大，系膜血管牵拉过紧或扭曲、损伤所致24。术后72h内必须严密观察造口血运情况，不间断评估造口的活力，及时向医生报告造口缺血的进展情况25，如果发现血运障碍，有肠管坏死的可能。早期可用庆大霉素加生理盐水湿敷24 ，照频谱仪 13，晚期需手术治疗11。2.2.3.3 造口周围炎 多因肠段分泌物与皮肤持续接触引起或一次性袋安置不当造成渗漏或压迫摩擦所致26 。对此，应选择合适的造口袋并正确使用，降低造口周围炎的发生率11。处理办法：用生理盐水清洗消毒局部，不可用双氧水、酒精、碘水等消毒液5，实验研究证实，0.9%氯化钠溶液是唯一安全的清洗溶液，对造口黏膜无刺激性27 。然后，用复方氧化锌涂抹，每日23次，或用25W灯泡距造口30cm照射，每次1520分钟，每日2次，以促进炎症的消退13，局部还可以涂沫皮炎平软膏，溃疡粉等11。2.2.3.4 造口狭窄 多因腹壁组织切口过小或造口受粪便污染，分泌物刺激使腹壁切口发生感染，瘢痕挛缩有关26。为预防须定时护肛11，术后1周开始，教会患者用食指戴上手套或指套，涂抹石蜡油，轻轻插入造口内5，至第二节关节处，在瘘口停留510min每天一次11，使造口直径在22.5cm为宜5。扩肛可持续3月半年11。2.2.4 饮食护理 原则上应从少到多、从稀到稠、从简单到多样，以低渣、无刺激性清淡饮食为主。饮食要有节制，每日34餐保证适量新鲜绿叶蔬菜和水果，使粪便成型柔软28 。避免食用过多的粗纤维食物。忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物7，禁烟酒，保持大便通畅26 。可进食炖苹果、苹果酱、香蕉等可溶性纤维食物。以上都不是绝对的，可根据自己情况调整11。3 健康指导患者的活动应适当受到限制，6周内不能举超过10斤重的物体26。由于患者术后没有括约肌的控制，排便不能自控，故在住院期间和出院以前，护理人员要指导患者每日晨、晚采用腹部加压的方法以促进排便，从而养成一定程度的规律性排便习惯29。 4 讨论及展望4.1 推广结肠造口灌洗法结肠造口灌洗法是利用温水或温盐水灌注刺激肠蠕动，以达到短时间内较彻底地排泄粪便，明显减少排便次数，消除或减轻人工肛门的气味，减少肠道积气，降低造口周围皮肤刺激反应的发生率30。具体的办法是12：每日早晨，取坐位或右侧卧位，带上手套，右手食指蘸石蜡油先探清造口肠管行径，在插入缸管1015cm，导管周围围绕凡士林纱布，将3739的1%肥皂水500800ml自距造口4080cm高处缓缓注入，速度由慢到快，量由少到多，至有腹胀感为止。拔出缸管以凡士林纱布轻轻压住造口，防止肥皂水溢出，至有便意时放开。集便袋收集粪便，局部清洗干净，贴上肛门袋。对于灌洗液，obichere等报道应用硝酸甘油溶液（0.025mg/kg）代替肥皂水灌肠可使肠胃道平滑肌松弛，从而加快粪便的排出，缩短造口灌洗时间31。一般病人可在46周后不同程度地建立规律的排便习惯。46%74%的患者，在两次灌洗之间不用或少用造口袋32，只用纱布或棉球覆盖在造口上即可5。此方法经济、实用、方便，可使患者感到舒适。4.2 ET的发展及造口门诊的设立造口护理是一项特殊的专科护理，造口治疗师的工作在国内才刚刚起步。造口治疗师队伍的发展，可以为患者提供及时正确的护理指导。随着ET队伍的壮大，在更多的医院开设造口门诊，以便对出院后的造口患者进行心理咨询、健康教育、并发症的处理等5。实践证明，由ET开设的造口门诊对造口患者出院后的复诊起者关键的作用334.3 开展电话随访和肠造口者联谊会 对出院6个月内的肠造口者进行每月一次的随访，通过交流，针对饮食、肠造口护理、粪便以及日常生活中出现问题引起的心理行为变化，给予解答、帮助和指导。针对肠造口者自卑心理较多见的现象，每年举办一次肠造口联谊会，让众多的肠造口者一起交流、娱乐，减轻他们的自卑感，激发对生活的信心，促进其心理康复10。4.4 建立医院家庭社区一体化康复护理模式34 为患者及家属开展住院期间全程系统的健康教育，对出院后的造口病人进行家庭护理干预35,36 ，可明显提高患者的生命质量。同时，对社区护士开展造口知识培训，对造口患者无疑有极大的帮助37，因此，对肠造口患者实施医院治疗护理到社区护理和家庭护理，使患者感受到来自医护人员、家人及社会的共同关注和照顾，从而帮助肠造口患者实现生理、心理、社会的全面康复，提高生命质量，重返社会5。目前我国的肠造口患者康复事业有待进一步发展，要广泛开展肠造口康复事业的宣传和教育工作，使医、护关心肠造口患者的康复，提高患者的生活质量。重点培养我国的肠造口护士和专职造口治疗师、研究生产一种物优价廉的国产造口袋、注重与国外肠造口学术团体的交流、创办相关报纸及杂志将有助于肠造口康复事业的发展。参 考 文 献1 关琼瑶,任翠,陈娟. 肠造口术患者的心理护理J. 当代护士,2006,12:85-87.2 王学斌.永久性人工肛门患者自我形象紊乱31例护理体会J.齐鲁护理杂志,2006,12(12):2517.3韦忆萍. 肠造口护理的现状与展望J. 临床军医杂志,2005,33(5):613-615.4 喻德洪. 我国肠造口治疗的现状与展望J. 中华护理杂志,2005,40(6):415-417.5 WANG HONG. 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