全凭静脉与吸入麻醉.ppt

全凭静脉与吸入麻醉吸入麻醉的应用标志着现代麻醉学的诞生吸入麻醉的应用标志着现代麻醉学的诞生现代麻醉学是在1846年10月，以吸入麻醉剂乙醚在美国波士顿麻省总医院的公开演示成功为标志的；吸入麻醉具有可控性强，体内消除迅速，苏醒快等优点；但是，随着吸入麻醉在临床的应用，其缺点也日趋凸现，如对空气的污染对空气的污染、对术后认知功能的对术后认知功能的损害损害等，越来越受到人们的重视。2020/11/42吸入麻醉吸入麻醉剂对手手术室空气的室空气的污染不可避免；染不可避免；与术后认知功能障碍的关系受到重视和研究与术后认知功能障碍的关系受到重视和研究目录2020/11/43麻醉结束时没有关闭流量控制阀麻醉结束时没有关闭流量控制阀不匹配的面罩不匹配的面罩回路的氧气冲洗回路的氧气冲洗挥发罐内加药挥发罐内加药气管导管无套囊（如儿科）气管导管无套囊（如儿科）儿科回路儿科回路二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析开放开放/紧闭回路紧闭回路医院排放系统的阻塞医院排放系统的阻塞医院真空处理系统的调节不当医院真空处理系统的调节不当泄漏检查泄漏检查高压系统高压系统低压系统低压系统钠石灰罐的安装钠石灰罐的安装氧气环路氧气环路体外循环回路体外循环回路关于处理麻醉气体泄漏的指导意见关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会.2007-11-12.中华医学会麻醉学分会在2007年制定的关于处理麻醉气体泄漏的指导意见中指出 吸入麻醉剂泄露于大气中是吸入麻醉剂泄露于大气中是不可避免不可避免的的手手术术室室泄泄露露污污染染的的原原因因 麻醉技术麻醉机的输送和清除系统2020/11/44日常职业操作均可能接触吸入麻醉药日常职业操作均可能接触吸入麻醉药有研究有研究显示：示：儿童吸入七氟儿童吸入七氟醚，麻醉科医，麻醉科医师接触的七氟接触的七氟醚浓度可达度可达2 ppm经体外循体外循环吸入地氟吸入地氟醚，外科医，外科医师和灌注和灌注师吸入的地氟吸入的地氟醚浓度可达度可达0.5 ppm2020/11/45 使用吸入麻醉药的最大顾虑使用吸入麻醉药的最大顾虑对工作环境空气污染所可能产生的不良后果对工作环境空气污染所可能产生的不良后果关于关于处理麻醉气体泄漏的指理麻醉气体泄漏的指导意意见 中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 2008年年5月月2020/11/46长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒长期接触麻醉废气长期接触麻醉废气*可在机体组织内逐渐蓄积而产生可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响：慢性氟化物中毒和遗传的影响：致突变性致突变性致癌性致癌性对生育能力的影响对生育能力的影响白细胞减少白细胞减少1.关于处理麻醉气体泄漏的指导意见关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会.2007-11-12.2.Fink BR,Shepard TH,et al.Nature.1967 Apr 8;214(5084):146-8.3.Vieira E,Cleaton-Jones P,et al.Anesth Analg.1980 Mar;59(3):175-7.4.Lucchini R,Belotti L,et al.Med Lav.1997 Sep-Oct;88(5):396-405.5.李映兰李映兰.高危科室护士职业安全防护存在问题及对策高危科室护士职业安全防护存在问题及对策.Chin J Nosocomiol Vol.13 No.2 2003.*麻醉废气主要指安氟醚、异氟醚等，可从面罩活瓣、螺纹管等处泄露污染手术室空气。2020/11/47美国麻醉医师学会（ASA）对手术室工作人员进行的研究显显 示示1.American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Committee on the Effect of Trace Anesthetics on the Health of Operating Room Personnel.Occupational disease among operating room personnel:a national study.Anesthesiology.1974 Oct;41(4):321-40.2.Knill-jones RP,Rodrigues LV,et al.Lancet.1972 Jun 17;1(7764):1326-8.3.Rosenberg P,Kirves A.Acta Anaesthesiol Scand Suppl.1973;53:37-42.4.Axelsson G,Rylander R.Int J Epidemiol.1982 Sep;11(3):250-6.5.Spence AA,Knill-Jones RP.Br J Anaesth.1978 Jul;50(7):713-9.6.Cohen EN,Bellville JW,et al.Anesthesiology.1971 Oct;35(4):343-7.手术室工作妇女手术室工作妇女自然流产风险自然流产风险肝脏疾病风险肝脏疾病风险女性肾脏疾病风险女性肾脏疾病风险风风险险增增加加比比例例（%）30%50%30%麻醉废气导致自然流产、子女先天异常、肝麻醉废气导致自然流产、子女先天异常、肝肾疾病及宫颈癌的风险增加肾疾病及宫颈癌的风险增加504030201002020/11/4819991999年年OSHAOSHA（美国职业安全与（美国职业安全与健康管理局）发表了关于麻醉废健康管理局）发表了关于麻醉废气的推荐意见气的推荐意见19961996年英国政府制定了职业年英国政府制定了职业暴露标准（暴露标准（OESOES）OES 以以8小时作为时间加权小时作为时间加权平均值的微量麻醉气浓度：平均值的微量麻醉气浓度：氧化亚氮氧化亚氮100ppm安氟醚和异氟醚安氟醚和异氟醚50ppm氟烷氟烷10ppm发达国家早已将吸入麻醉剂的空气污染问题纳发达国家早已将吸入麻醉剂的空气污染问题纳入职业安全范畴入职业安全范畴2020/11/49让我们远离空气污染让我们远离空气污染安氟醚安氟醚 异氟醚异氟醚笑气笑气 地氟醚地氟醚七氟醚七氟醚2020/11/410吸入麻醉吸入麻醉剂对手手术室空气的室空气的污染不可避免；染不可避免；与术后认知功能障碍的关系受到重视和研究与术后认知功能障碍的关系受到重视和研究目录2020/11/411术后后认知功能障碍知功能障碍（postoperative cognitive dysfunctionpostoperative cognitive dysfunction，POCDPOCD）所所带来的家庭和社会来的家庭和社会问题随着社会老随着社会老龄化的化的进程而日程而日趋严重重2020/11/4122020/11/413 1.Zhongcong Xie,August 17,2008.2.Seattle Longitudinal Study of Aging Berlin Aging Study.记忆力，注意力以及信息加工处理速度功能的减退；神经心理测验证实减退；认知功能的减退与手术或麻醉麻醉相关；POCD的诊断依赖于有效的手术期间认知功能的评估；老年人老年人是已知的持续遭受POCD的年龄组。什么是术后认知功能障碍（什么是术后认知功能障碍（POCD）2020/11/414POCD的危害：增加了患者的危害：增加了患者术后死亡的后死亡的风险*P=0.027，*P=0.014Monk et al.Anesthesiology 2001;95:A-50.出院时出院时3 3个月个月无减退无减退认知减退认知减退10%10%8%8%6%6%4%4%2%2%0 0术术后后1 1年年死死亡亡率率（%）3.4%3.4%6.5%6.5%*2.4%2.4%8.1%8.1%*2020/11/415早期POCD危险因素：年龄麻醉方式及持续时间麻醉方式及持续时间受教育少二次手术术后感染呼吸系统并发症晚期POCD危险因素：年龄POCD发生的危险因素发生的危险因素2020/11/416大量研究证实：大量研究证实：吸入性麻醉药物可增加吸入性麻醉药物可增加A，产生神经毒性，导致，产生神经毒性，导致POCD风险的增加风险的增加2020/11/417Anesthesiology2004Anesthesiology2006J Neuroscience 2007Neurobiol Aging20072020/11/418A沉沉积的毒性机理的毒性机理吸入麻醉药可诱导细胞凋吸入麻醉药可诱导细胞凋亡和亡和AA沉积沉积，而，而AA的沉的沉积可导致进一步的积可导致进一步的细胞凋细胞凋亡亡2020/11/419动物离体物离体试验结果果显示：示：异氟异氟醚强加半胱天冬加半胱天冬酶的激活的激活*，诱导细胞胞调亡亡11.Wei H,Kang B,et al.Brain Res.2005 Mar 10;1037(1-2):139-47.2.Xie Z,Dong Y,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2006 Dec;61(12):1300-6.异氟醚是瞻妄的危险因素，长期使用可导致痴呆后遗症；异氟醚诱导A 低聚反应和细胞凋亡，从而促进术后认知功能障碍风险的发生。2403020100403020100*P0.001，与对照组比较；*PBACE对照组对照组异氟醚异氟醚6 kDa-A 42 kDa-Actin42 kDa-ActinXie et al.Submitted.对照组对照组对照组对照组对照组对照组异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚2020/11/423动物试验结果显示：动物试验结果显示：异氟醚增加阿尔茨海默病的发生异氟醚增加阿尔茨海默病的发生 由于由于APP代代谢途径改途径改变，导致致A的的过度聚集是阿度聚集是阿尔茨海默茨海默尔病（也称早老性痴呆）主要的病（也称早老性痴呆）主要的发病机病机制，故制，故异氟异氟醚可能与阿可能与阿尔茨海茨海 默默尔病相病相关关。Xie Z,Dong Y,et al.Anesthesiology.2006 May;104(5):988-94.2020/11/424 “建议对有阿尔茨海默氏病和有术后认知功建议对有阿尔茨海默氏病和有术后认知功能障碍等高危因素的老年病人应慎重选择能障碍等高危因素的老年病人应慎重选择吸入类麻醉药物吸入类麻醉药物”谢淙仲谢淙仲哈佛大学麻省总医院麻醉科和神哈佛大学麻省总医院麻醉科和神经变性疾病研究所经变性疾病研究所 2020/11/425“麻醉操作，直接或间接地，可促使远期不利生物学事件的发生”“麻醉师应该通过调整麻醉整麻醉药物物和辅助疗法的使用影响这种长期的不良后果”“术后1年死亡率仅仅降低5%就能每年挽救4000050000个生命”21.Kalezi N,Dimitrijevi I,et al.Srp Arh Celok Lek.2006 Jul-Aug;134(7-8):331-8.2.Meiler,Monk et al.APSF Newsletter 2003;18(3):33.Kalezi N等指出等指出改善麻醉方法是预防改善麻醉方法是预防POCD的有效措施之一的有效措施之一12020/11/426静脉麻醉的应用开辟了临床麻醉的新篇章静脉麻醉的应用开辟了临床麻醉的新篇章19341934年静脉麻醉的应用，为临床麻醉年静脉麻醉的应用，为临床麻醉开辟了一种新方法，特别是开辟了一种新方法，特别是9090年代后期年代后期丙泊酚（静安）等短效静脉麻醉药的出丙泊酚（静安）等短效静脉麻醉药的出现，加快了静脉麻醉的研究和临床应用。现，加快了静脉麻醉的研究和临床应用。2020/11/427丙泊酚丙泊酚理想的静脉麻醉理想的静脉麻醉药，更安全，更，更安全，更环保保PONV发生率低，明生率低，明显优于吸入麻醉于吸入麻醉剂术后躁后躁动发生率生率显著低于吸入麻醉著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气使用方便，无需担心空气污染的染的问题对患者患者术后后认知功能影响小知功能影响小2020/11/428 Tong 等在PONV 管理指南中的建议：麻醉医生应在术前合理评估患者发生PONV的风险，对高危患者尽可能选择区域阻滞麻醉，全麻中应减少吸入麻醉药的用全麻中应减少吸入麻醉药的用量量。上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院 王珊娟王珊娟,宋蕴安宋蕴安,等等.静脉麻醉药与吸入麻醉药静脉麻醉药与吸入麻醉药并发术后恶心呕吐的比较并发术后恶心呕吐的比较.2007年年9月月.2020/11/429静安静安PONV发生率显著低于吸入性麻醉药发生率显著低于吸入性麻醉药呕呕吐吐患患者者比比例例手术后时间（小时）手术后时间（小时）异氟醚异氟醚七氟醚七氟醚丙泊酚丙泊酚EnthuraneApfel,et al.N Engl J Med 350(2004)2441-2451.2020/11/430术后不良反应的相对危险度术后不良反应的相对危险度丙泊酚丙泊酚 vs.vs.七氟醚七氟醚Anesth Analg.2004;98:632-641.七氟醚更好七氟醚更好丙泊酚更好丙泊酚更好PONV及应用止吐药的危险性小于七氟醚及应用止吐药的危险性小于七氟醚2020/11/431对照TIVAGrundmann 1998地氟醚,笑气12%4%Lodes 1999七氟醚,笑气,瑞芬太尼7,7%4,9%Picard 2000七氟醚,笑气,阿芬太尼8%0%Schmidt 2001七氟醚,瑞芬太尼25%23%Rsh 1999七氟醚,笑气,瑞芬太尼61%39%Grundmann et al.Acta AnaesthScand 1998;42:845 50;Lodes et al.Anaesthesiol Reanimat 1999;24:13-18;Picard et al.Acta AnaesthScand 2000;44:307 10;Rsch et al.Anaesthesist 1999;48:80-8;静安（静安（TIVA）PONV发生率显著低于吸入性发生率显著低于吸入性麻醉药麻醉药2020/11/432丙泊酚丙泊酚理想的静脉麻醉理想的静脉麻醉药，更安全，更，更安全，更环保保PONV发生率低，明生率低，明显优于吸入麻醉于吸入麻醉剂术后躁后躁动发生率生率显著低于吸入麻醉著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气使用方便，无需担心空气污染的染的问题对患者患者术后后认知功能影响小知功能影响小2020/11/433吸入麻醉是术后躁动的主要诱发因素吸入麻醉是术后躁动的主要诱发因素全麻术后苏醒期患者躁动的危害性极大，吸入麻醉可能是主吸入麻醉可能是主要的诱发原因要的诱发原因；中枢局灶敏感化是吸入麻醉诱发躁动的可能机制；由于患者对感觉的反应和处理能力发生障碍，在有害刺激下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发躁动.卢静卢静,邓小明邓小明,等等.20072007年年 第第1313卷卷 第第1010期期.2020/11/434全麻苏醒期七氟醚较丙泊酚更易发生躁动全麻苏醒期七氟醚较丙泊酚更易发生躁动随机、双盲、交叉试验，16例学龄前儿童参加接受七氟醚维持麻醉的患者苏醒期躁动的发生率为38%(6例),而接受丙泊酚维持麻醉的患者无一例发生躁动(P 0.05)家长对丙泊酚的满意度评分更高(P 0.05)Uezono et al(2000).Emergence agitation after sevoflurane vs.propofol in paediatric patients.Anesth Analg 91;563-599.全全麻麻苏苏醒醒期期躁躁动动发发生生率率（%）38%0%*P0.052020/11/435丙泊酚丙泊酚理想的静脉麻醉理想的静脉麻醉药，更安全，更，更安全，更环保保PONV发生率低，明生率低，明显优于吸入麻醉于吸入麻醉剂术后躁后躁动发生率生率显著低于吸入麻醉著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气使用方便，无需担心空气污染的染的问题对患者患者术后后认知功能影响小知功能影响小2020/11/436 丙泊酚TIVA操作方便，麻醉深度易控，使静脉麻醉像使用“挥发罐”一样方便，却不会产生手术室空气污染，没有燃爆危险。静安静安TIVA操作操作简单，无手，无手术室空气室空气污染染2020/11/437丙泊酚丙泊酚理想的静脉麻醉理想的静脉麻醉药，更安全，更，更安全，更环保保PONV发生率低，明生率低，明显优于吸入麻醉于吸入麻醉剂术后躁后躁动发生率生率显著低于吸入麻醉著低于吸入麻醉剂使用方便，无需担心空气使用方便，无需担心空气污染的染的问题对患者患者术后后认知功能影响小知功能影响小2020/11/438术后后4小小时MMSE评分分显著高于异氟著高于异氟醚初学亮初学亮.丙泊酚和异氟烷对老年病人全麻术后认知功能影响的比较丙泊酚和异氟烷对老年病人全麻术后认知功能影响的比较.中华医学实践中华医学实践杂志杂志,年第年第 卷第卷第 期期.MMMMS SE E评评分分异氟醚异氟醚丙泊酚丙泊酚202530*P*P 0.05 0.05*MMSEMMSE：简易智能评分：简易智能评分2020/11/439异氟异氟醚使使A沉淀聚集，高于丙泊酚沉淀聚集，高于丙泊酚Eckenhoff RG,Johansson JS,et al.Anesthesiology.2004 Sep;101(3):703-9.滤滤出出液液A A 4 42 2百百分分比比（%）*阴影部分为临床常用浓度*麻醉剂诱导，恒温37C，持续12小时后滤出液中剩余的可溶性A42乙醇乙醇丙泊酚丙泊酚异氟醚异氟醚氟烷氟烷02550751001252020/11/440总总 结结挥发性麻醉药物对手术室空气的污染，对医护人员的健挥发性麻醉药物对手术室空气的污染，对医护人员的健康构成了威胁康构成了威胁术后认知功能障碍造成的医学和社会问题愈来愈严重，术后认知功能障碍造成的医学和社会问题愈来愈严重，改善麻醉方法是改善麻醉方法是预防防术后后认知障碍的有效措施之一知障碍的有效措施之一静安静安PONV、POCD及躁动的发生率更低，且不会污染及躁动的发生率更低，且不会污染手术室空气，是安全、环保的麻醉选择手术室空气，是安全、环保的麻醉选择2020/11/441资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱