护理病历书写内容与格式.ppt

护理病历书写内容与格式护理病理病历书写内容与格式写内容与格式主主要要内内容容v护理文书的概念护理文书的概念v护理文书记录的意义和重要性护理文书记录的意义和重要性v规范护理文件书写的依据、原则及要求规范护理文件书写的依据、原则及要求v护理文书的组成护理文书的组成3护理文书的概念护理文书的概念v护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。v关于护理临时文书概念的解释：关于护理临时文书概念的解释：v由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。v正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、血糖监测单等正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、血糖监测单等v临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等4护理文书书写的意义和重要性护理文书书写的意义和重要性v(一一)意义意义v1、法律依据、法律依据v2、考核、考核v3、评估、评估v4、研究、研究v5、教学、教学5（二）重要性（二）重要性1 1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2 2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。、规范护理记录是维护护患双方合法权益。3 3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。侧重点。6v4 4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。v5 5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，v 保障了护理安全。保障了护理安全。v6 6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。7规范护理文件书写的依据、原则及要求规范护理文件书写的依据、原则及要求(一一)依据依据1、医疗事故处理条例：、医疗事故处理条例：第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生部门规定的其它病历特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生部门规定的其它病历资料。资料。8v从护理角度审视，这一规定包含从护理角度审视，这一规定包含4点含义点含义v从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。v病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。v护理记录为客观记录。护理记录为客观记录。v病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。v2、病历书写基本规范：是护理文件书写的指南。、病历书写基本规范：是护理文件书写的指南。v3、江西省病历书写规范（试行）、江西省病历书写规范（试行）9(二二)原则原则v1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。v2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。v3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。v4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。v5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。每项记录后签全名。10（三）（三）要求要求v1.护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。v2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。v3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。11v4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。v5实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。v6护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。12护理文书的组成护理文书的组成体温单体温单医嘱单医嘱单护理记录单（含病重病危护理）护理记录单（含病重病危护理）护理评估单护理评估单手术清点记录手术清点记录血糖监测单血糖监测单血液透析治疗记录单血液透析治疗记录单推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档13（一）（一）体温单体温单v体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。1415v填写说明如下：填写说明如下：v1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。v2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。16v3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。v（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。v（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。17v（3）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，次日为手术（分娩）后第一天，连续书写连续书写10天，若在天，若在10天内进行第天内进行第2次手术，则在次手术，则在“后日数后日数”栏内填写栏内填写0/2，依此类推。，依此类推。v（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。18v体温va.4042之间的记录：应当用黑色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。vb.体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示）。19vc.每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。vd.体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。ve.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。20vf.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天），连续三天；一般患者每天2pm测体温、测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。vg.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。下次体温。vh.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在据实在35以下纵向注明以下纵向注明“外出外出”等，之间不连线。等，之间不连线。21v脉搏脉搏va.脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为2次次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红红“”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过150次次/分，分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。vb.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。22v呼吸呼吸va.所测的呼吸以蓝所测的呼吸以蓝“”表示，相邻呼吸以蓝线相连。表示，相邻呼吸以蓝线相连。vb.使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画次横线下顶格用蓝笔画R。vc.呼吸大于呼吸大于50次分，或小于次分，或小于10次分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。次分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。v呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。23v（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。v血压va.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。vb.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。vc.单位:毫米汞柱（mmHg）。24v入量va.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。vb.单位：毫升（ml）。v出量va.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。vb.单位：毫升（ml）。25v大便大便va.记录频次：应当将前记录频次：应当将前1日日24小时大便次数记录在相应日期栏内小时大便次数记录在相应日期栏内,每每24小时填写小时填写1次。次。vb.特殊情况：患者无大便，以特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大表示灌肠后大便便1次；次；0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次及灌肠后排便次及灌肠后排便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人表示人工肛门。工肛门。vc.单位：次单位：次/日。日。26v体重体重va.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。vb.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床卧床”、“平车平车”、“轮椅轮椅”等。等。vc.单位：公斤（单位：公斤（kg）。）。v空格栏空格栏v可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。供选择项，在相应空格栏中予以体现。27（二）（二）医嘱单医嘱单v医医嘱嘱是是指指医医师师在在医医疗疗活活动动中中下下达达的的医医学学指指令令。由由医医师师书书写写，护护士士按按医医嘱嘱种种类类分分别别执执行行签签字字。包包括括长长期期医医嘱嘱单、临时医嘱单。单、临时医嘱单。2829v1、长期医嘱单、长期医嘱单v（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。日期和时间并签名。v（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。打印并签名。v（3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。3031v2、临时医嘱单、临时医嘱单v内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。并签名。32v3、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。v4、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。v5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。定签字。33（三）（三）护理记录单护理记录单v内内容容包包括括患患者者科科别别、姓姓名名、床床号号、住住院院病病历历号号（或或病病案案号号）、记记录录日日期期和和时时间间，根根据据专专科科特特点点需需要要观观察察、监监测测的的项项目目以以及及采采取取的的治治疗疗和和护护理理措措施施、护护士士签签名名、页页码码等等。护护理理记记录录应应当当根根据据相相应应专专科科的的护护理理特特点点设设计计并并书书写，以简化、实用为原则。写，以简化、实用为原则。3435v1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。v2、楣栏部分、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。包括科别、姓名、床号、住院病历号。v3、填写内容、填写内容v（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。v（2）瞳孔。记录大小及反应。）瞳孔。记录大小及反应。v（3）体温（）体温（）、脉搏（次）、脉搏（次/分）、呼吸（次分）、呼吸（次/分）、血压（分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。需要填写数据单位。36v（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。）血氧饱和度。根据实际填写数值。v（5）吸氧。单位为升）吸氧。单位为升/分（分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。氧方式，如鼻导管、面罩等。v（6）出入量）出入量v入量。单位为毫升（入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。管、肠管输注的营养液等。v出量。单位为毫升（出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。时写明颜色、性状。37v24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液余液ml”；交班者；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。v每日记录每日记录12小时小结，小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写小时总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量小时总入量ml”。v（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。38v（8）病情观察及措施）病情观察及措施v简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。v因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在小时内据实补记，在“病情观察及病情观察及措施措施”栏内顶格书写，书写前注明栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。39v4.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少3天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。40（四）护理评估单（四）护理评估单v凡入院患者均应建立凡入院患者均应建立“护理评估单护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。v患者入院后患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“”，数字用阿拉伯数字填写，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。4142(五五)手术用物清点记录单手术用物清点记录单v内内容容包包括括患患者者科科别别、床床号号、姓姓名名、性性别别、年年龄龄、住住院院病病历历号号（或或病病案案号号）、手手术术日日期期、手手术术名名称称、术术中中所所用用各各种种器器械械和和敷敷料料数数量量的的清清点点核核对对、手手术术器器械械护护士士和和巡巡回回护护士士签签名名等等。手手术术清清点点记记录录应应当当在在手手术术结结束束后后即即时时完完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。4344v一、一、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。院可根据实际设定器械名称。v二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。45v三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。v四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。46v五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。v六、六、“备注与内植入物条形码粘贴处备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。47（六）血糖监测记录单（六）血糖监测记录单v按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmolL，如有特殊情况记录在备注当中。，如有特殊情况记录在备注当中。4849（七）血液透析治疗记录单（七）血液透析治疗记录单v1、凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生、凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生填写并签名，治疗记录由护士填写并签名。填写并签名，治疗记录由护士填写并签名。5051v2、内容说明、内容说明v（1）治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用的时间、血液流量情况；）治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用的时间、血液流量情况；v（2）干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适的时体重；）干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适的时体重；v（3）治疗模式：指透析治疗的模式；）治疗模式：指透析治疗的模式；v（4）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机的型号；）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机的型号；52v（5）透析液成分：指透析液中的各种重要的离子物质；）透析液成分：指透析液中的各种重要的离子物质；v（6）肝素）肝素/低分子肝素低分子肝素:透析中的肝素种类及用量；透析中的肝素种类及用量；v（7）静脉压：透析中的静脉压力；）静脉压：透析中的静脉压力；v（8）置换液速度：透析中置换液的速度。）置换液速度：透析中置换液的速度。53（八）患者导管意外危险因素评估单（八）患者导管意外危险因素评估单v1、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。v2、评估范围：、评估范围：认知异常；认知异常；视觉异常；视觉异常；精神躁动燥狂、抑郁焦虑；精神躁动燥狂、抑郁焦虑；需人或物协助；需人或物协助；使用特殊药物。使用特殊药物。v3、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“”表述；部表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。位、局部情况在备注栏简单文字表述。v4、据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。、据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。5455（九）患者跌倒、坠床危险因素评估单（九）患者跌倒、坠床危险因素评估单v1、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。v2、评估范围：、评估范围：视觉障碍患者；视觉障碍患者；意识改变患者；意识改变患者；药物过量或中毒患者；药物过量或中毒患者；全麻恢复期患者；全麻恢复期患者；躯体躯体/肢肢体移动障碍患者；体移动障碍患者；老年患者及婴幼儿；老年患者及婴幼儿；其他需要重点观察的患者。其他需要重点观察的患者。v3、适应评估范围的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。、适应评估范围的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。v4、根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约、根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。束状况等。5657人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱