强化降脂对急性脑梗死患者血脂及颈动脉粥样硬化斑块稳定性的作用.pdf

心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期摘要目的探讨强化降脂对急性脑梗死患者血脂及颈动脉粥样硬化斑块稳定性的作用。方法选取 2020 年 1 月至 2021 年 1 月嘉兴市第一医院收治的 104 例急性脑梗死患者为研究对象，其中在常规治疗基础上加用阿托伐他汀钙片20 mg/d 或瑞舒伐他汀钙片 10 mg/d 治疗 52 例，为常规剂量组；加用阿托伐他汀钙片 40 mg/d 或瑞舒伐他汀钙片 20 mg/d 治疗 52 例，为强化降脂组。比较两组患者治疗前及治疗 6 个月后血脂指标包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等以及颈动脉内膜中层厚度（IMT）、易损斑块检出率、斑块 Crouse 积分，同时比较不良反应发生率。结果两组患者治疗 6 个月后各项血脂指标以及颈动脉 IMT、易损斑块检出率、稳定斑块 Crouse 积分及不稳定斑块 Crouse 积分均明显降低，且强化降脂组 TC、LDL-C 水平以及颈动脉 IMT、易损斑块检出率均明显低于常规剂量组，差异均有统计学意义（均 P0.05）。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（3.8%比 1.9%，P=0.558）。结论强化降脂治疗能有效改善急性脑梗死患者血脂水平，同时稳定和逆转颈动脉粥样硬化斑块，且相对安全。关键词强化降脂；急性脑梗死；超声；斑块稳定性；血脂强化降脂对急性脑梗死患者血脂及颈动脉粥样硬化斑块稳定性的作用李聪陈菲冯萍荫经验交流DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2024.2.2023-5528作者单位：314000杭州，浙江中医药大学研究生院（李聪，现在嘉兴市第一医院超声科工作）；嘉兴市第一医院超声科（陈菲、冯萍）通信作者：李聪，E-mail：颈动脉粥样硬化可引起血小板聚集，进而导致血栓形成或颈动脉粥样斑块脱落或破裂形成栓子1。斑块的不稳定性是导致脑梗死的重要危险因素，不稳定的斑块由于纤维帽薄，易发生破裂并形成血栓2。研究表明，血脂异常也是心脑血管疾病的独立危险因素，在动脉粥样硬化的发生、发展过程中，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）发挥着重要作用3。而他汀类药物能够通过降低总胆固醇（total cholesterol，TC）水平，稳定和清除颈动脉粥样硬化斑块，从而预防心脑血管疾病的发生和发展4。本研究就他汀类药物强化降脂对急性脑梗死患者血脂及颈动脉粥样硬化斑块稳定性的作用作一探讨，现将结果报道如下。1对象和方法1.1对象选取 2020 年 1 月至 2021 年 1 月嘉兴市第一医院收治的 104 例急性脑梗死患者为研究对象，其中男 61 例，女 43 例；年龄 5777（66.696.16）岁。在常规治疗基础上加用常规剂量他汀类药物治疗 52 例，为常规剂量组；加用高剂量他汀类药物治疗 52 例，为强化降脂组。两组患者性别、年龄、伴发疾病（如高血压、糖尿病、心肌梗死）等一般资料比较，差异均无统计学意义（均 P0.05），见表 1。纳入标准：（1）急性脑梗死的诊断符合 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 20185相关标准，且均经头颅CT、MRI 检查证实；（2）经颈动脉超声检查证实存在动脉粥样硬化6；（3）实验室检查证实存在血脂异常3。排除标准：（1）因肾病综合征、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退等继发高胆固醇血症；（2）颈动脉重度狭窄；（3）存在家族性高胆固醇血症；（4）对他汀类药物过敏或有过敏性疾病；（5）合并肝肾功能障碍、恶性肿瘤或心力衰竭；（6）不遵守治疗方案或不能定期接受检查者；（7）由于药物不良反应而未完成整个治疗过程者。退出试验标准：（1）肝酶超过正常值的 3 倍；（2）出现肌肉酸痛横纹肌溶解现象等不良反应。本研究经嘉兴市第一医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-LY-296），所有患者知情同意。166心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期组别强化降脂组常规剂量组字2/t 值P值表 1两组患者一般资料比较n5252性别（男/女，n）30/2231/210.0400.842年龄（岁）67.139.6467.2010.87-0.9910.321高血压n（%）20（38.5）17（32.7）0.0430.836糖尿病n（%）36（69.2）27（51.9）3.2610.071心肌梗死n（%）40（76.9）34（65.4）1.6860.1941.2方法1.2.1治疗方法两组患者均予抗血小板、神经保护、控制血压等常规治疗。（1）常规剂量组在常规治疗基础上加用阿托伐他汀钙片（规格：20 mg/片，国药准字：H20051408，辉瑞制药有限公司）20 mg 或瑞舒伐他汀钙片（规格：10 mg/片，国药准字：J20170008，阿斯利康药业有限公司）10 mg 每晚 1 次口服，连续治疗 6 个月。（2）强化降脂组在常规治疗基础上加用阿托伐他汀钙片 40 mg 或瑞舒伐他汀钙片 20 mg每晚 1 次口服，连续治疗 6 个月。治疗期间监测血常规、尿常规、大便常规及肝肾功能。1.2.2观察指标（1）分别于治疗前及治疗 6 个月后采集患者晨起空腹肘静脉血，使用全自动生化分析仪检测 TC、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、LDL-C 等血脂指标。（2）使用 Philips EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪（探头频率 710 MHz），嘱受检者仰卧位，双肩垫枕，头略向后仰，测量颈动脉内中膜层厚度（intima media thickness，IMT），再对颈内动脉、颈外动脉进行连续的纵、横切面检查，并记录斑块情况（斑块是指至少 1 个动脉段单个最大IMT1.5 mm6）。以斑块超声特征为依据，可将斑块分为高回声、等回声、低回声和混合回声斑块，其中低回声、混合回声斑块被认为是不稳定性斑块。测量两侧颈动脉所有孤立性斑块的最大厚度（以 mm 为单位）并相加获得颈动脉粥样硬化斑块负荷总分，即斑块 Crouse 积分。1.3统计学处理采用 SPSS 25.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本 t 检验，组内治疗前后比较采用配对样本 t 检验。计数资料组间比较采用 字2检验，组内治疗前后比较采用配对字2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗前后血脂指标比较两组患者治疗前 TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平比较，差异均无统计学意义（均 P0.05）。治疗 6 个月后 TC、TG、LDL-C 水平均明显降低，且强化降脂组 TC、LDL-C水平均明显低于常规剂量组，差异均有统计学意义（均 P0.01）；而 HDL-C 水平治疗前后比较差异无统计学意义（P0.05），见表 2。2.2两组患者治疗前后颈动脉 IMT、易损斑块检出率及斑块 Crouse 积分比较两组患者治疗前颈动脉 IMT、易损斑块检出率、稳定斑块 Crouse 积分及不稳定斑块 Crouse 积分比较，差异均无统计学意义（均 P0.05）。治疗 6 个月后颈动脉 IMT、易损斑块组别强化降脂组常规剂量组t 值P值注：TC 为总胆固醇；TG 为甘油三酯；HDL-C 为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇表 2两组患者治疗前后血脂指标比较（mol/L）n5252治疗前6.360.506.370.46-0.0900.929治疗 6 个月后4.020.894.590.86-5.1710.001t 值22.93519.494P值0.0010.001治疗前1.910.211.900.181.4240.165治疗 6 个月后1.600.351.580.330.7500.455t 值7.8428.523P值0.0010.001TCTG组别强化降脂组常规剂量组t 值P值n5252HDL-C治疗前1.230.301.120.271.8250.071治疗 6 个月后1.250.241.160.171.6390.104t 值-0.750-2.006P值0.4570.052治疗前4.600.264.610.22-0.1870.852治疗 6 个月后1.830.312.440.35-13.9320.001t 值68.79147.433LDL-CP值0.0010.001167心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期检出率、稳定斑块 Crouse 积分及不稳定斑块 Crouse积分均明显降低，且强化降脂组颈动脉 IMT、易损斑块检出率均明显低于常规剂量组，差异均有统计学意义（均 P0.05）；而稳定斑块 Crouse 积分治疗前后比较差异无统学意义（P0.05)，见表 3。2.3两组患者不良反应发生率比较强化降脂组、常规剂量组发生胃肠道反应分别为 2、1 例，经对症处理后好转；均未发生肌痛、心肌酶异常等。两组患者不良反应发生率分别为 3.8%（2/52）和 1.9%（1/52），差异无统计学意义（字2=0.343，P=0.558）。3讨论研究表明，颈动脉的颅外段病变是发生缺血性脑卒中的最常见的病因，特别是伴多发斑块时，脑卒中发生率明显升高7。68%的颈动脉粥样硬化斑块稳定性与缺血性卒中密切相关8。研究证实，急性脑梗死患者不稳定斑块的检出率明显高于稳定性斑块的检出率9。脂代谢紊乱是导致颈动脉不稳定斑块形成的主要原因之一。在脂代谢紊乱的情况下，LDL-C和 TC 水平升高，而 HDL-C 水平降低，进而促进动脉粥样硬化的发生、发展3。颈动脉 IMT 增加是全身动脉粥样硬化的早期征象，是心脑血管疾病的独立危险因素10-11。在一定程度上，颈动脉 IMT 与动脉粥样硬化的范围和程度密切相关，IMT 增加可提示早期动脉粥样硬化的发生、进展12。相关研究表明，颈动脉 IMT 每增加 0.01 mm，发生卒中的风险增加10%13。他汀类药物可通过竞争性抑制细胞内胆固醇合成关键酶，激活细胞膜表面的低密度脂蛋白受体，促进血清低密度脂蛋白降解，进而抑制极低密度脂蛋白的生成。目前他汀类药物被广泛用于脑卒中的一、二级预防3-4。中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）明确提出了强化降脂的策略3；他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识针对缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的治疗也作了具体推荐：对于存在颅内动脉及颅外动脉硬化高危特征的患者，建议采用强化的他汀类药物治疗，以预防首次卒中的发生，推荐 LDL-C 目标值2.6 mmol/L（类推荐，B 级证据）；对于具有极高风险的患者，推荐 LDL-C 目标值1.8 mmol/L（类推荐，B 级证据）4。本研究常规剂量组患者在常规治疗基础上加用阿托伐他汀钙片 20 mg/d 或瑞舒伐他汀钙片 10 mg/d 治疗，而强化降脂组则加用阿托伐他汀钙片 40 mg/d 或瑞舒伐他汀钙片 20 mg/d 治疗；结果显示两组患者治疗 6 个月后各项血脂指标以及颈动脉 IMT、易损斑块检出率、稳定斑块 Crouse 积分及不稳定斑块 Crouse 积分均明显降低，且强化降脂组 TC、LDL-C 水平以及颈动脉 IMT、易损斑块检出率均明显低于常规剂量组，差异均有统计学意义。以上结果提示强化降脂是一种有效的策略，能有效降脂，同时阻止颈动脉粥样硬化斑块的进一步增大，且可能逆转斑块大小。相关临床研究证实，高危患者经强化降脂治疗后 LDL-C 水平明显降低，动脉粥样硬化斑块的发展延缓，复合的预后终点事件减少14。最后本研究比较了强化降脂组与常规剂量组不良反应发生率，结果显示差异无统计学意义，提示在密切组别强化降脂组常规剂量组t/字2值P值注：IMT 为颈动脉内中膜层厚度表 3两组患者治疗前后颈动脉 IMT、易损斑块检出率及斑块 Crouse 积分比较n5252治疗前1.700.251.700.28-0.0620.951治疗 6 个月后1.160.171.410.21-6.5360.001t 值12.1566.332P值0.0010.001治疗前39（75.0）37（71.2）0.4580.662治疗 6 个月后12（23.0）23（44.2）2.3200.022字2值7.4224.335P值0.0010.001颈动脉 IMT（mm）易损斑块检出率n（%）组别强化降脂组常规剂量组t/字2值P值n5252t 值1.5001.000P值0.1680.343t 值7.2454.476P值0.0010.001治疗前3.930.313.700.541.1560.267治疗 6 个月后3.730.573.530.530.8100.428治疗前8.760.798.790.81-0.5540.581治疗 6 个月后4.020.685.120.67-1.1850.239稳定斑块 Crouse 积分（分）不稳定斑块 Crouse 积分（分）168心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期J.实用医学杂志,2021,37(20):2675-2680.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2021.20.021.13赵娜,高扬,徐波,等.基于冠状动脉 CT 血管成像的狭窄率与斑块特征联合分析对提高 CT 诊断心肌缺血效能的价值J.中华放射学杂志,2021,55(1):40-47.DOI:10.3760/112149-2020330-00480.14翁静飞,曾奇虎,田甜,等.CT 冠状动脉成像测量心脏周围脂肪体积与冠心病的相关性研究J.临床放射学杂志,2021,40(7):1307-1311.15黄涛,何其舟,张艳丽,等.双源 CT 自适应前瞻性心电门控在老年冠心病患者冠脉成像中的应用J.中国老年学杂志,2021,41(3):459-462.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2021.03.004.（收稿日期：2022-09-19）（本文编辑：陈丹）（上接第 154 页）监测肝酶的前提下，强化降脂治疗是安全有效的。综上所述，强化降脂治疗能有效改善急性脑梗死患者血脂水平，同时稳定和逆转颈动脉粥样硬化斑块，且相对安全。参考文献1Eriksson H,Koskinen S,Nuotio K,et al.Predictive factors forpre-operative recurrence of cerebrovascular symptoms in symp-tomatic carotid stenosisJ.Eur J Vasc Endovasc Surg,2021,73(1):345.DOI:10.1016/j.ejvs.2020.08.044.2Migdalski A,Jawien A.New insight into biology,molecular diag-nostics and treatment options of unstable carotid atheroscleroticplaque:a narrative reviewJ.Ann Transl Med,2021,9(14):1207.DOI:10.21037/atm-20-7197.3中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)J.中华健康管理学杂志,2017,11(1):7-28.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2017.01.101.4中国胆固醇教育计划(CCEP)工作委员会,中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会,中国老年学和老年医学学会心血管病分会,中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样硬化专业委员会.中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)J.中华内科杂志,2020,59(1):18-22.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.01.003.5中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018J.中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.09.004.6国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会血管超声专业委员会,中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管超声专业委员会,中国超声医学工程学会颅脑及颈部血管超声专业委员会.头颈部血管超声若干问题的专家共识(颈动脉部分)J.中国脑血管病杂志,2020,17(6):346-352.DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2020.06.013.7Li Y,Zheng S,Zhang J,et al.Multimodal ultrasound parametersaided carotid plaque risk stratification in patients with asympto-matic carotid stenosisJ.Acta Radiol,2022,63(2):278-286.DOI:10.1177/0284185121989189.8Xue QZ,Meng AG,Wang T,et al.Correlation between of smalldense low-density lipoprotein cholesterol with acute cerebral infar-ction and carotid atherosclerotic plaque stabilityJ.J Clin Lab 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