居民健康档案表单(第三新版全).docx

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名：

现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：

建 档 人： 责任医生：
建档日期： 年 月 日

98 / 45

个人基本信息表

姓 名： 编号□□□-□□□□□

性 别
1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型
1 户籍 2 非户籍 □
民 族
01 汉族 99 少数民族 □
血 型
1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□
文化程度
1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中
8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □

职 业
0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员
3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人
员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况

□
医疗费用 支付方式
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗
□/□/□
4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
药物过敏史
1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他

□/□/□/□
暴 露 史
1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线

□/□/□

既 往 史

疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手术
1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □
外伤
1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □
输血
1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □

家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1 无 2 有：疾病名称 □
残疾情况
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾
6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*
厨房排风设施
1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱

□
燃料类型
1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □
饮水
1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □
厕所
1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □
禽畜栏
1 无 2 单设 3 室内 4 室外

□

健康体检表

姓 名： 编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生

内 容
检 查 项 目
症 状
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一 般 状 况
体 温
℃
脉 率
次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估*
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
□
老年人生活自理
能力自我评估*
1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）
3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）

□
老年人 认知功能*
1 粗筛阴性
2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分

□
老年人 情感状态*
1 粗筛阴性
2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分

□
生 活 方 式

体育锻炼
锻炼频率
1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食习惯
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□

吸烟情况
吸烟状况
1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁

饮酒情况
饮酒频率
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天

□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1 是 2 否
□
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他

□/□/□/□

职业病危害因素 接触史
1 无 2 有（工种 从业时间 年）
毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有
物理因素 防护措施 1 无 2 有
化学物质 防护措施 1 无 2 有
其他 防护措施 1 无 2 有
□
□
□
□
□
□

脏 器 功 能

口 腔
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □
齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □/□/□
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1 听见 2 听不清或无法听见 □
运动功能
1 可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作 □
查 体
眼 底*
1 正常 2 异常
□
皮 肤
1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □
巩 膜
1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 □
淋巴结
1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □
肺
桶状胸：1 否 2 是 □
呼吸音：1 正常 2 异常 □
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □
心 脏
心率： 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ 杂音：1 无 2 有 □
腹 部
压痛：1 无 2 有 □
包块：1 无 2 有 □
肝大：1 无 2 有 □
脾大：1 无 2 有 □
移动性浊音：1 无 2 有 □
下肢水肿
1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □
足背动脉搏动*
1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □
肛门指诊*
1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 □
乳 腺*
1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□
妇科*
外阴
1 未见异常 2 异常 □
阴道
1 未见异常 2 异常 □
宫颈
1 未见异常 2 异常 □
宫体
1 未见异常 2 异常 □
附件
1 未见异常 2 异常 □
其 他*

辅 助 检 查
血常规*
血红蛋白 g/L 白细胞 ×109/L 血小板 ×109/L 其他
尿常规*
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
空腹血糖*

mmol/L 或 mg/dL

心电图*
1 正常 2 异常
□

辅 助 检 查
尿微量白蛋白*

mg/dL
大便潜血*
1 阴性 2 阳性

□
糖化血红蛋白*

%
乙型肝炎 表面抗原*

1 阴性 2 阳性

□
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L
肾功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
血 脂*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
胸部 X 线片*
1 正常 2 异常

□
B 超*
腹部 B 超 1 正常 2 异常

□
其他 1 正常 2 异常

□
宫颈涂片*
1 正常 2 异常

□
其 他*

现存主要 健康问题
脑血管疾病
1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作
6 其他

□/□/□/□/□
肾脏疾病
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他

□/□/□/□/□
心脏疾病
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7 其他

□/□/□/□/□/□
血管疾病
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/□
眼部疾病
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障
5 其他

□/□/□/□
神经系统疾病
1 未发现 2 有

□
其他系统疾病
1 未发现 2 有

□
住院治疗 情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/

/

家 庭 病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/

/

主要用药 情况
药物名称

用 法

用 量

用药时间
服药依从性
1 规律 2 间断 3 不服药
1

2

3

4

5

6

非免疫 规划预防 接种史
名 称
接种日期
接种机构
1

2

3

健康 评价
1 体检无异常 □
2 有异常
异常 1
异常 2
异常 3
异常 4
健 康 指 导
1 纳入慢性病患者健康管理
2 建议复查
3 建议转诊

□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□ 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标 Kg）
6 建议接种疫苗
7 其他

接诊记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处理计划：

医生签字：
接诊日期： 年 月 日

填表说明：
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实 反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导 计划等。

会诊记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称
会诊医生签字

责任医生：

会诊日期： 年 月 日

填表说明：
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊 医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次 签署姓名。

双向转诊单

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号
家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位
科室 接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入 贵单位，请予以接诊。
初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史：
治疗经过：

转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位
接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号
主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

居民健康档案信息卡

（正面）

姓 名

性 别

出生日期
年 月 日
健康档案编号
□□□-□□□□□
ABO 血型
□A □B □O □AB
RH 血型
□Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详
慢性病患病情况：
□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘
□职业病 □其他疾病
过敏史：

（反面）

家庭住址

家庭电话

紧急情况联系人

联系人电话

建档机构名称

联系电话

责任医生或护士

联系电话

其他说明：

填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目 的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

健康教育活动记录表

活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
主讲人：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日

附件
国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表

疫苗种类
接种年（月）龄
名称
缩写
出生时
1 月
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
8 月
9 月
18 月
2 岁
3 岁
4 岁
5 岁
6 岁
乙肝疫苗
HepB
1
2

3

卡介苗
BCG
1

脊灰灭活疫苗
IPV

1

脊灰减毒活疫苗
OPV

1
2

3

百白破疫苗
DTaP

1
2
3

4

白破疫苗
DT

1
麻-风疫苗
MR

1

麻腮风疫苗
MMR

1

乙脑减毒活疫苗 或乙脑灭活疫苗 1
JE-L

1

2

JE-I

1、2

3

4
A 群流脑多糖疫苗
MPSV-A

1

2

A 群 C 群流脑多糖疫苗
MPSV-AC

1

2
甲肝减毒活疫苗 或甲肝灭活疫苗 2
HepA-L

1

HepA-I

1
2

28

新生儿家庭访视记录表

性 别
1 男 2 女 9 未说明的性别
0 未知的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

家庭住址

父 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他
助产机构名称：
出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 □/□ 5 双多胎 6 臀位 7 其他
新生儿窒息 1 无 2 有
(Apgar 评分：1min 5min 不详）
□
畸型 1 无 2 有

□
新生儿听力筛查：1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详

□
新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病 □/□
新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 □
吃奶量 mL/次
吃奶次数 次/日
呕吐 1 无 2 有
□
大便 1 糊状 2 稀 3 其他 □
大便次数 次/日
体温 ℃
心率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色 1 红润 2 黄染 3 其他 □
黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足
□/□/□/□
前囟 cm× cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他

□
眼 睛 1 未见异常 2 异常
□
四肢活动度 1 未见异常 2 异常 □
耳外观 1 未见异常 2 异常
□
颈部包块 1 无 2 有 □
鼻 1 未见异常 2 异常
□
皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 □
口腔 1 未见异常 2 异常
□
肛门 1 未见异常 2 异常 □
心肺听诊 1 未见异常 2 异常
□
胸部 1 未见异常 2 异常 □
腹部触诊 1 未见异常 2 异常
□
脊柱 1 未见异常 2 异常 □
外生殖器 1 未见异常 2 异常
□

脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他

□
转诊建议 1 无 2 有 原因：
机构及科室：

□
指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 6.其他
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
姓 名： 编号□□□－□□□□□

1～8月龄儿童健康检查记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
满 月
3 月龄
6 月龄
8 月龄
随访日期

体 重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身 长/cm
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头 围/cm

体 格 检 查
面 色
1 红润 2 黄染 3 其他
1 红润 2 黄染 3 其他
1 红润 2 其他
1 红润 2 其他
皮 肤
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
前 囟
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
颈部包块
1 有 2 无
1 有 2 无
1 有 2 无
——
眼 睛
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
耳
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
听 力
——
——
1 通过 2 未通过
——
口 腔
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
出牙数 （颗）
出牙数 （颗）
胸 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
腹 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
脐 部
1 未脱 2 脱落 3 脐
部有渗出 4 其他
1 未见异常 2 异常
——
——
四 肢
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
可疑佝偻病症状
——
1 无 2 夜惊
3 多汗 4 烦躁
1 无 2 夜惊
3 多汗 4 烦躁
1 无 2 夜惊
3 多汗 4 烦躁
可疑佝偻病体征

——

1 无 2 颅骨软化
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6 颅骨软化 7 方颅
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6 颅骨软化 7 方颅
肛门/外生殖器
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
血红蛋白值
——
——
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素 D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估

--------
1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会 微笑 3.不注视人脸，不追视 移动人或物品 4.俯卧时不会抬头
1.发音少，不会笑出 声
2.不会伸手抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟 人 3.双手间不会传递玩 具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
转诊建议
1 无 2 有 原因：
机构及科室：
1 无 2 有 原因：
机构及科室：
1 无 2 有 原因：
机构及科室：
1 无 2 有 原因：
机构及科室：
指 导
1 科学喂养2 生长发育
3 疾病预防4 预防伤害
5 口腔保健6 其他
1 科学喂养2 生长发育
3 疾病预防4 预防伤害
5 口腔保健6 其他
1 科学喂养2 生长发育
3 疾病预防4 预防伤害
5 口腔保健6 其他
1 科学喂养2 生长发育
3 疾病预防4 预防伤害
5 口腔保健6 其他
中医药健康管理服务

1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：

下次随访日期

随访医生签名

12～30月龄儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□-□□□□□
月（年）龄
12 月龄
18 月龄
24 月龄
30 月龄
随访日期

体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(高)/cm
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体 格 检 查
面 色
1 红润 2 其他
1 红润 2 其他
1 红润 2 其他
1 红润 2 其他
皮 肤
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
前 囟
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
——
眼 睛
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
耳外观
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
听 力
1 通过 2 未通过
——
1 通过 2 未通过
——
出牙/龋齿数（颗）
/
/
/
/
胸 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
腹 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
四 肢
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
步 态
—————
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
可疑佝偻病体征
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿
——
血红蛋白值
——
g/L
——
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素 D
IU/日
IU/日
IU/日
——
发育评估
1.呼唤名字无反应
2.不会模仿“再见” 或“欢迎”动作 3.不会用拇食指对捏 小物品 4.不会扶物站立
1.不会有意识叫“爸
爸”或“妈妈” 2.不会按要求指人或 物
3.与人无目光交流
4.不会独走
1.不会说 3 个物品的
名称 2.不会按吩咐做简单 事情3.不会用勺吃饭4. 不会扶栏上楼梯/ 台阶
1.不会说 2-3 个字的
短语 2.兴趣单一、刻板
3.不会示意大小便
4.不会跑
两次随访间患病情况
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
转诊建议
1 无 2 有 原因：
机构及科室：
1 无 2 有 原因： 机构及科室：
1 无 2 有 原因： 机构及科室：
1 无 2 有 原因：
机构及科室：
指 导
1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
中医药健康管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
下次随访日期

随访医生签名

3～6岁儿童健康检查记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3 岁
4 岁
5 岁
6 岁
随访日期

体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下

体格发育评价
1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 生长迟缓
5 超重
1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 生长迟缓
5 超重
1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 生长迟缓
5 超重
1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 生长迟缓
5 超重
体 格 检 查
视 力
——

听 力
1 通过 2 未过
——
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
腹 部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
血红蛋白值*
g/L
g/L
g/L
g/L
其 他

发育评估
1.不会说自己的名 字 2.不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆4.不会双脚跳
1.不会说带形容词 的句子 2.不能按要求等待 或轮流 3.不会独立穿衣4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事 情经过 2.不知道自己的性 别 3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳
1.不会表达自己的 感受或想法 2.不会玩角色扮演 的集体游戏 3.不会画方形4.不会奔跑
两次随访间患病情况
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
转诊建议
1 无 2 有
原因： 机构及科室：
1 无 2 有
原因： 机构及科室：
1 无 2 有
原因： 机构及科室：
1 无 2 有
原因： 机构及科室：
指 导
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
中医药健康管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：

下次随访日期

随访医生签名

男童生长发育监测图

姓 名： 编号□□□－□□□□□