等级医院评审医务人员应知应会手册.doc

等级医院评审医务人员应知应会手册永嘉县人民医院医务科本手册内容为等级评审标准中“三类指标”需询问、考核医务人员的内容（护理人员除熟知本手册内容外，还需知晓护理应知应会手册内容）。本手册内容为医院规章制度、岗位职责及应急预案中的一部分内容，医务人员除应知应会本手册内容外，还需了解医院其他规章制度、岗位职责及应急预案并遵照执行。目 录第一章 十五项核心制度第一节 首诊负责制第二节 三级查房制度第三节 分级护理制度第四节 三级查房制度第五节 死亡病例讨论制度第六节 危重患者抢救制度第七节 会诊管理制度第八节 手术及高风险有创操作分级管理及审批制度第九节 术前讨论制度第十节 查对制度第十一节 病历书写及医疗文件管理制度第十二节 交接班制度第十三节 手术安全核对制度第十四节 临床输血工作制度第十五节 医嘱制度第二章 临床科室及门诊岗位职责第一节 临床科室岗位职责第二节 门诊人员岗位职责第三章 门诊管理第一节 首诊负责制（见核心制度章节）第二节 门诊预约诊疗工作制度第三节 号源管理制度第四节 专家门诊管理制度第五节 门诊病历书写制度第六节 门诊患者会诊制度第七节 医疗证明管理制度第四章 出入院服务管理第一节 入院制度及流程第二节 住院病人管理制度第三节 转科制度及流程第四节 转院制度和工作流程第五节 出院制度及流程第六节 健康教育工作制度第七节 患者健康指导流程第五章 维护患者权益第一节 维护与尊重患者权益制度（一） 维护患者合法权益的管理规定（二） 患者的权利和义务告知书（三） 诊疗知情同意制度及工作流程（四） 保护患者隐私的相关规定第二节 尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定第六章 手术管理第一节 手术部位标识制度与工作流程第二节 手术安全核对制度（见核心制度章节）第三节 手术风险评估制度第四节 手术及高风险有创操作分级管理及审批制度（见核心制度章节）第五节 围手术期管理办法第六节 围手术期管理流程第七章 药品管理第一节 特殊药品管理制度第二节 输液反应处理预案第三节 临床用药安全性监测制度第四节 药品不良反应事件处置应急预案第八章 医疗安全管理第一节 医疗技术风险预警机制及处理程序第二节 医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度第三节 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度第四节 重大投诉纠纷事件报告制度第九章 医院感染管理第一节 手卫生管理制度第二节 医院感染预防相关知识 一、三级综合医院医院感染质量标准：二、医院感染管理办法相关内容三、医院感染病例报告制度四、医院感染暴发的报告和处置预案五、多重耐药菌（MDRO）的相关知识及防控要求六、医院感染隔离技术规范七、手术部位感染预防控制制度八、医院感染管理相关的法律法规、规章、规范、标准、文件收集九、环境清洁、消毒标准操作流程十、医院环境、物品常用清洁、消毒、灭菌方法十一、常用消毒剂使用规范第十章 其他应知应会内容第一节 “绿色通道”制度第二节 急诊绿色通道流程第三节 执行口头医嘱的管理规定第四节 临床“危急值”报告处理制度第五节 检验医师与临床定期沟通的制度第六节 突发公共卫生事件应急预案第十一章 等级评审标准三类指标知晓率项目表第一章 十五项核心制度第一节 首诊负责制首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应认真进行诊治，耐心解答患者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应认真、及时转诊或请相关科室会诊，并向患者及家属解释清楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。(一)首诊医师应热情接待救治患者，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。(二)门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如：首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。(三)如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊。(四)首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。(五)病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由科室主任根据病情决定，任何科室不得拒收患者。在未确定接收科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。(六)凡因诊断不明或属临界性疾病(即两个临床科室均可处理者，如：胆囊炎、溺水、电击)，原则上由首诊科室收治或观察患者，他科予以协助，不得以任何借口，互相推诿、拖延。(七)急诊患者经分诊台分诊、挂号后，到相关诊室就诊(危重或特殊患者，应先入抢救室救治后挂号)。分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿患者(尤其在对分诊有疑议时)。护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。(八)专科医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，其他科室医师在规定时限内必须到达急诊室(门诊楼内5min，病房10min)。(九)如在专科科室医师到来之前，患者生命体征出现不稳定情况，由内科或普通外科急诊值班医师负责紧急处理。分工原则：外科系统患者(包括眼科、耳鼻咽喉科)由普通外科值班医师负责，内科系统患者由内科值班医师负责，在分科不清楚或涉及多科时，分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负责。(十)如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应按要求书写病历、做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。(十一)凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时邀请相关科室会诊。各科在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接收科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。对于急诊转诊，急诊科医务人员应负责护送，以免发生危险。(十二)首诊医师邀请其他科室会诊，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向邀请会诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行相关诊治。(十三)如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如意见仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由门诊部或医务科裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示值班院长或医疗院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。(十四)凡属涉及多科室的危重抢救患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。(十五)急诊科严格限制以共管形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管患者，其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。(十六)患者病情确需转院治疗，必须与患方讲明病情以及转院过程中的风险。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。病人的去留均要知情同意。各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。第二节 三级查房制度（一）规范与要求1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。2、医疗科室的三级医师结构应当完整合理。 3、“三级医师”的任职条件； （1）取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、医务科批准，获得一级医师任职资格。（2）取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医务科批准。获得二级医师任职资格。 （3）取得副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医务科通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。4、各级医师的岗位职责： （1）一级医师实行12小时留院制、24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。 一级医师担负基础医疗工作：采集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、实行基本治疗(处置)等。按照规定，及时书写医疗文书。向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级医师的指示。（2）二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作。参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示。二级医师应当每日查房。 （3）三级医师指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作。 5、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可有履行下级医师的工作职责。6、下级医师必须执行上级医师指示 如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责。 如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。7、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 8、三级医师查房制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。二级医师查房记录每周至少记录2次，三级医师可根据患者病情，病历中每周至少有1次查房意见记录内容。 9、二、三级医师可根据患者的病情向科室负责人提出组织科室内的病例讨论；科室负责人可以根据患者的病情向医务科提出组织院内的病例讨论。（二）科室查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周至少1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。4、护士长要组织护理人员每周进行依次查房，主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房内容：（1）科主任、（副）主任医师查房要解决疑难病历；审核新住院危重患者的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）主治医师查房：要求对所管患者进行系统查房。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活方面的需要。 6、为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求：（1）提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到，有特殊事情需报主查人批准。科主任、（副）主任医师及主治医师查房，护士长和教学护士应参加。（2）查房时各级人员应站在自己指定的位置上：主任医师、副主任医师和主治医师站患者右侧，主任医师靠近患者头侧；住院医师、轮转、进修、实习医师及护士长（护士）站患者左侧，住院医师靠近患者头侧。（3）注意做好保护性医疗制度，凡对患者有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论（4）查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。（5）各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一患者后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一患者，防止交叉感染。（6）病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。7、查房纪律：（1）严格时间观念，无特殊情况，到时必须按时结束。（2）查房时要做到：衣帽整齐、姿势端正，态度严谨，不许嬉笑。（3）精神集中，不许交头接耳，要认真做好记录。（4）查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。（5）保持病室安静，不允许探视陪伴，患者不准下床活动。（6）查房时，进入病房顺序：正副主任医师主治医师住院医师进修医师实习生。第三节 分级护理制度一目的为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。二分级护理原则分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2. 重症监护患者；3. 各种复杂或者大手术后的患者；4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1. 病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1. 病情稳定，仍需卧床的患者；2. 生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1. 生活完全自理且病情稳定的患者；2. 生活完全自理且处于康复期的患者。三 分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。（一）护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3. 根据医嘱，准确测量出入量； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5. 保持患者的舒适和功能体位； 6. 实施床旁交接班。一级护理（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5. 提供护理相关的健康指导。（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5. 提供护理相关的健康指导。（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 提供护理相关的健康指导。(六)护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。第四节 疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例的对象是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行. 5、科室每月至少组织一次疑难、危重病例讨论. 6、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 7、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。8、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。讨论记录要规范、记录发言人具体意见。 9、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。第五节 死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，死亡病例讨论应当在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。2、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。3、死亡病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时，与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。4、死亡病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论的人员，作发言准备。5、死亡病例讨论由主治科室或副主任医师以上主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、死亡原因以及其它相关科室的问题，并且提出分析意见，病历由住院医师报告，会诊结束时由主持人做总结。6、死亡病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、考虑诊断和治疗方案、死亡原因，其它内容，等等，记录可以全部或摘要归入病历内。讨论记录要规范、记录发言人具体意见。第六节 危重患者抢救制度1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。2、危重患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础疾病、器官或系统的功能状况，对治疗的反应等有关；同时，也与抢救是否及时、抢救措施是否得当等有关。3、对于危重患者，医师应当向其亲属报书面病危通知、告知病情，填写病情告知书。同时，将危重患者的病危通知书报医务科备案。4、一级医师(或值班医师)给予危重患者基础处理，同时通知上级医师(二级或三级以上医师)立即到抢救现场，涉及多学科危重患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师(二级或三级以上医师) 立即到抢救现场。5、二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学科危重患者的抢救，由医务科或总值班指挥。特殊情况下，应当请上级医师的专家会诊。6、应当及时建立监护系统，特别是建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护。应当及时了解其它相关脏器的功能情况。7、应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能。8、应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密观察。必要时，给予特级护理。9、医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。10、应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，及早据实补齐抢救记录。11、抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织病历讨论。讨论会由科主任或三级医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论。必要时，邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医务科参加讨论组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。第七节 会诊管理制度1、疑难病例会诊凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊(1)因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重患者应向会诊医师面陈病情。(2)会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀去会诊的医师在5分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。(4)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。(5)如病情需要多个科室会诊，需向上级医师和科主任汇报，必要时可向医务科汇报。(6)危重患者的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊由科主任提出，填写多科会诊讨论申请单，提前一天通知医务科，经医务科备案，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参加。6、院外会诊（1）遇有危重，疑难患者，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须征得科主任同意，原则上应在本院缺乏有关这方面的医疗力量的前提下，由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。（2）不明原因的突发疾病或突发卫生公共事件，干部保健任务，上级卫生部门指令性要求，其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医生会诊。（3）请外院医生会诊时，医务科向受邀单位医务科联系，由对方医务科登记并通知会诊专家。或由会诊专家通知自己单位医务科登记。并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通，食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。（4）提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。7、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。8、外出会诊或手术（见医师外出会诊管理实施办法）。第八节 手术及高风险有创操作分级管理及审批制度 为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）和浙江省基本医疗制度，结合医院有关管理要求，并参照有关资料，制定本办法。1、手术及有创操作分级手术及高风险有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：（一）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。（二）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、手术及有创操作医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。住院医师1)住院医师：从事住院医师岗位3年以内。2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。主治医师1)主治医师：从事主治医师岗位3年以内。2)高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。副主任医师1) 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2)高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。主任医师1) 主任医师：从事主任医师工作3年以内。2) 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。3、各级医师手术权限1)住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3)主治医师：可主持二级手术。4)高年资主治医师：可主持三级手术。5)副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7)主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。8)资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。9)对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。10)新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。11)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。4、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。常规手术1)四级手术：科主任审批。2) 三级手术：正副主任或科主任审批。3)二级手术：主治医师以上审批。4)一级手术：主治医师以上审批。（主治医师不在，由高年资住院医师审批。）资格准入技术资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。该类手术申请需科主任审核签字，必要时报医务科和分管院长审批。高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。 急诊手术预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。新技术、新项目、科研手术1)一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。2)高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生局审批。 其他特殊手术1) 重大、疑难、危重、复杂手术。2) 毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。3) 已经或预期可能引起医疗纠纷的手术。4) 预计可能造成严重不良后果的非计划再次手术。5) 外院医师会诊主持的手术（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科、分管院长审批、备案。批准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。5、审批程序手术及有创操作前主管医生必须与患者本人或直系亲属谈话，征得患者及家属同意并签字备案，必要时与患者单位领导谈话并签字。重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，拟定手术方案，由主刀医师填写重大手术审批报告单，科主任签署同意意见后，报请医务科、分管院长审批、备案。高风险的新开张的手术（包括第二类、第三类医疗技术）应提交医院伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。第二类医疗技术必须由省级卫生行政部门审核批准，第三类医疗技术必须由卫生部审核批准。医务科收到审批单后必须进行仔细审查（包括审核手术及有创操作医生资格、权限、术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定。是否提交业务副院长审批由医务科负责人决定。医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术及有创操作并按有关规定处理。科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。超权限手术及有创操作的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。对违反本规范超权限手术及有创操作的医疗机构和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成的医疗事故的，依法追究相应的责任。第九节 术前讨论制度1、 术前讨论旨在提高对病情和风险的认识,制定正确的治疗方案，提高手术疗效。凡中等难度以上病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。2、 术前讨论由科主任或正（副）主任医师主持，讨论时手术医师必须参加，术前讨论应在术前一天完成。3、 讨论时，提前进行各种必要的检查并做好一切准备，详细介绍病史，认真分析，对手术适应症、手术方法、术中注意事项及可能发生的问题，要做出结论性意见，科主任签字。4、 按照技术职责权限和范围确认手术者、助手以及麻醉师等。5、 重大手术讨论，如凡危险性较大的手术、新开展手术、截肢术、诊断未明确的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，科主任应选定有经验的医师担任术者，并填写重大手术审批表，报医务科（或总值班）、业务副院长批准。6、 急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，做出手术方法、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。第十节 查对制度1、临床科室查对制度（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查八对” ：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室患者查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标记、术前用药等情况。 （2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代” ：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4、输血科查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对院区、科别、病房。6、病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对院区、科别、病房。7、放射（CT、介入）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）诊断时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、临床诊断、检查目的。（3）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（4）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、院区、科别、病房。8、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。第十一节 病历书写及医疗文件管理制度严格按卫生部病历书写基本规范执行一 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像