等级医院评审应知应会手册(1).doc

第一章 全院员工应掌握的内容（公共部分）第一节 医院等级评审相关政策一、医院等级评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。二、医院等级评审的目的和意义目的：保持发挥中医药特色优势、提高中医临床疗效和中医医疗质量、深化公立中医医院改革，统筹利用全社会中医医疗资源。（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。三、二甲医院评审时间2013年1月至12月底前完成二级医院等级评审，缓评的截止到2014年6月底前。由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2天的评审。评审专家的构成：管理组2-3 名，临床、重点专科组3-4名，药事组2名，护理组2名，检验、输血1名，影像1名，院感1名。四、评审检查方法：现场查看（包括模拟检查）、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。第二节 如何迎检一、如何应对检查者的提问1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、模拟案例检查时的应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。三、如何应对评审专家的文件审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9、全员正确掌握灭火器的使用方法。10、牢记医院文化建设内容。11、三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；“严格要求、严密组织、严谨态度。12、 “三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。五、医院文化1、医院愿景：创建“中医特色突出、综合实力较强、湘北地区一流的县级中医医院”2、核心价值观：患者与服务对象至上。3、院训：团结、务实、继承、创新。4、办院宗旨：突出中医特色，发扬中医药优势，发展事业，造福社会。5、办院方针：以人为本、以德治院、走中西结合道路，与时俱进，在继承中创新。6、医院精神：艰苦创业、团结拼搏、弘扬中医、继承创新。六、院务公开项目 1、对社会公开:公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。公开方式：院外网、门诊大厅、住院部大厅。 公开出诊信息：专家介绍栏、挂号窗口显示屏。2、对服务对象公开： 公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。 公开方式:医疗服务项目及价格公开：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话：3722910 各类意见箱：门诊大厅、住院部大厅 医疗服务投诉：行风办（门诊六楼） 电话：3722910 医疗质量投诉、纠纷处理：医务科（门诊六楼）电话：37330243、对内部职工公开：公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，外出考察等情况。公开方式：职代会、院周会、院内网站第三节 重要应急处理一、消防安全与火灾应急处理1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置规范，严禁堵塞疏通通道；人人必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。2、消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。3、现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话3737445）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。灭火或疏散（Extinguish or evacuate）：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离；做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；严禁使用电梯。二、停电应急处理（1）及时向总务科报告停电故障。（2）启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。（3）医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。（4）评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。（5）总务科尽快组织抢修，设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。（6）根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。三、停水应急处理（1）通知总务科尽快抢修。（2）医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。（3）当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。四、氧气故障应急处理（1）立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。密切观察用氧患者病情并做好记录。（2）大面积故障通知制氧中心：（电话：3966568）（24小时）。（3）设备科提供足量备用氧气并及时排除故障。五、信息系统故障应急处理（1）立即向设备信息科反映。（2）信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答；故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即向主管院领导报吿，由院办统一通知各相关科室启用部门应急预案。（3）各部门应急处理：停机30分钟以上，门诊诊室、急诊诊室、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务；停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作；停机24小时以上，全院转入手工操作；保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。六、大规模伤员应急处理流程图医院总值班接到通知，问清：时间、事发地点、人数、伤员情况做好院内人员调度、床位调配准备。通知医务科、护理部、总务科、设备科及相关科室主任、护士长相关科主任、护士长 院领导下达应急响应命令，并指示院办成立抢救办公室。（院领导为总指挥，医务科或总值班为副总指挥，现场指挥） 向上级有关部门汇报 （市政府及卫生局）院领导下达应急响应命令，并指示院办成立抢救办公室（院领导为总指挥，医务科或总值班为副总指挥，现场指挥） 各部门应急响应 门诊各诊室、信息科、保卫科等应急响应设备科：调配设备总务科：物资准备开放急诊绿色通道，各科室主任组织抢救医务科、护理部：调配人员、床位 第二章 医疗管理（卫技人员必读）第一节 医疗法律法规1、中华人民共和国执业医师法何时通过与施行？答：年月日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自年月日起施行。2、何谓医疗事故？答：医疗事故处理条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。3、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。4、医疗事故处理条例规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。7、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。8、医疗机构临床用血管理办法（试行）规定的输血适应症是什么？答：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体液应用.内科血红蛋白60g/L或血细胞比容0.2时可考虑输注,ICU病人Hb90100g/L,Hct27%30%可输注.对严重冠心病和肺疾患患者，如出现供氧不足的情况Hct可突破30%.外科血红蛋白70g/L,应考虑输注,血红蛋白在70l00g/L之间。根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。9、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续？答：临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。10、医疗技术临床应用管理办法将医疗技术分为哪三类？答：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。11、医疗技术临床应用管理办法规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？ 答：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 12、医院投诉管理办法（试行）对于投诉，医院应当采取何种措施？答：对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。13、突发公共卫生事件应急条例所称突发公共卫生事件定义是什么？答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。14、中华人民共和国侵权责任法何时通过？答：2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过。15、艾滋病防治条例何时通过施行？答：经2006年1月18日国务院第122次常务会议通过，自2006年3月1日起施行。16、对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构有何告知义务？答：对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。17、医疗废物管理条例何时颁布与实施？答：颁布日期：2003年6月16日；实施日期：2003年6月16日；颁布单位：国务院。18、医疗废物管理条例中所称医疗废物定义？答：本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。19、医院感染管理办法何时通过与施行？于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，自2006年9月1日起施行。第二节 医疗质量核心制度1、2012年我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十四项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度和分级会诊管理规定、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师值班与交接班制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、危急值报告制度。2、首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。3、我院坚持哪三级医师查房制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。4、三级医师查房次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次(上、下午各一次)。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。5、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？答：主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？答：住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。7、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么？答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手才及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。8、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定?答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。9、普通会诊时限如何要求?答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排的时间为准。10、急诊会诊时限如何要求？答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。11、“会诊制度和分级会诊管理规定”中会诊要求对住院病人有何规定？答：对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。12、“会诊制度和分级会诊管理规定”中会诊医师分级资格?答：一级会诊：原则上由科主任亲自会诊，部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。二级会诊：由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。三级会诊：由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。未取得执业医师资格的医师，轮转、进修、实习医师不得独自承担会诊任务。13、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。14、我院“手术分级管理制度”中手术如何分级？答：手术根据复杂程度分为:(1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。(2)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。(3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。15、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？答：凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。16、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？答：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。17、死亡病例讨论程序?答：（1）、讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）、讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。18、病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。19、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。20、实施手术安全核查的内容及流程？ 答：（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 20、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。21、手术安全核对如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。19、入院记录应当于患者入院后几小时内完成？首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。22、病历书写基本规范规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时小时内完成？答：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。23、病历书写基本规范对日常病程记录有何规定？答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。24、病历书写基本规范对抢救记录有何规定？答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。25、病历书写基本规范对手术记录有何规定？答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。26、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定？答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。27、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？答：1.一、二、三级择期手术由科主任批准。2.急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。3.四级手术由医务部及主管院长批准。28、医院抗菌药物临床应用监督管理制度中医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些？答：门诊患者抗菌药物使用率不超过20%住院患者抗菌药物使用率不超过60%住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDD以内抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%抗菌药物分级管理无越级使用符合率90%29、危急值”的含义?答：是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验或检查的结果值。29、危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。30、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施?答：6小时。31、临床用血2000mL注意事项？答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。32、关于临床路径和单病种管理质量（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？第三节 医疗安全一、患者知情告知1、告知内容：（1）、入院情况告知（或评估）。（2）、自费项目（医保或农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（3）、有创诊疗、手术操作前、术中变更手术方式、术中谈话。（4）、特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）、病重、病危通知。（6）、输血、手术备血前。（7）、重危病人诊疗转运前。（8）、选择或放弃抢救措施，自动出院。（9）、大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（10）、医院规定的其他知情同意，放疗、化疗等。2、告知形式：知情谈话必须有文字记录并由病人指定代理人或法定代理人签字确认，不能单以口头形式告知。如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。二、严格执行查对制度1、我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2、在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方式，门急诊病人使用姓名、性别、年龄及就诊卡号核对患者身份：（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具；对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。三、严格执行医嘱A、医生：1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B、护士：1、护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3、医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。4、因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。5、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C、口头医嘱处理流程：1、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2、流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。四、严格执行手术安全检查1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4、实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5、 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7、住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。9、医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。五、严格执行手卫生规范1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒剂擦手：使用六步法。六、规范特殊药物管理1、放射性药品有防护装置。2、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5、护士按时发药，确保服药到口。6、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。8、临床药师为医护人