1国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表表1.doc

3.1.1 国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表（表3-1-1）

年 月国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表
(接种单位使用)

省(自治区、直辖市) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会)
去年人口总数 去年出生人数 出生率（‰）
疫苗及剂次
本月(次)基础免疫
本月(次)加强免疫
备注
应种人数
受种人数
应种人数
受种人数
小计
其中＜12月龄
小计
其中＜12月龄
卡介苗

脊灰疫苗
1

2

3

百白破疫苗
1

2

3

白破疫苗

乙肝疫苗
1

首剂及时接种

2

3

麻疹疫苗

风疹疫苗

腮腺炎疫苗

流脑疫苗
1

2

乙脑疫苗
1

2

说明：
① 接种单位在完成当月(次)常规接种后,在5天内根据接种记录汇总于本表(表3-1-1)并上报乡级单位；
② 基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计；
③ 风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗未纳入国家免疫规划的可不统计；
④ 接种含有统计表中单价疫苗成份的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；
⑤ 本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；
⑥ 去年人口总数、去年出生人数及出生率(‰): 仅在每年第1次报表时填写。

填报人 审核人 填表日期 年 月 日