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脑卒中病人留置鼻胃管护理最佳证据总结王亚运,文雪柯,冯静洁,杨庆庆,蔡久梅,姚青芳,杨光会*遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院),贵州5 6 3 0 0 0S u mm a r yo f t h eb e s t e v i d e n c e f o rn u r s i n gc a r eo f i n d w e l l i n gn a s o g a s t r i c t u b e s i ns t r o k ep a t i e n t sWA N GY a y u n,WE NX u e k e,F E N GJ i n g j i e,Y A N GQ i n g q i n g,C A IJ i u m e i,Y A OQ i n g f a n g,Y A N GG u a n g h u iT h eT h i r dA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fZ u n y iM e d i c a lU n i v e r s i t y(T h eF i r s tP e o p l e sH o s p i t a l o fZ u n y i),G u i z h o u5 6 3 0 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r Y A N GG u a n g h u i,E-m a i l:1 9 6 8 4 8 9 8 3 4q q.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T o r e t r i e v e,e v a l u a t e,a n d i n t e g r a t e t h eb e s t e v i d e n c eo n t h e c a r eo f i n d w e l l i n gn a s o g a s t r i c t u b e s i ns t r o k ep a t i e n t st op r o v i d ea ne v i d e n c e-b a s e db a s i s f o r c l i n i c a ln u r s i n gw o r k.M e t h o d s:B a s e do nt h e 6 S m o d e lo fe v i d e n c e-b a s e dr e s o u r c e s,t h eb e s te v i d e n c eo nt h en u r s i n go fs t r o k ep a t i e n t sd u r i n gt h en a s o g a s t r i ct u b ei n d w e l l i n gp e r i o dw a sr e t r i e v e d,i n c l u d i n gc l i n i c a ld e c i s i o n-m a k i n g,g u i d e l i n e s,b e s tp r a c t i c e s,e x p e r tc o n s e n s u s,M e t a-a n a l y s i s,e v i d e n c es u mm a r y,a n dr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s.T h es e a r c ht i m e l i m i tw a sJ a n u a r y1,2 0 1 3t oA p r i l 3 0,2 0 2 3.T w or e s e a r c h e r s i n d e p e n d e n t l ys c r e e n e dt h el i t e r a t u r e,s e l e c t e dt h el i t e r a t u r et h a tm e t t h es t a n d a r d s f o rq u a l i t ye v a l u a t i o n,a n de x t r a c t e de v i d e n c e f r o mt h e l i t e r a t u r et h a tm e t t h eq u a l i t ys t a n d a r d s.R e s u l t s:At o t a lo f2 7d o c u m e n t s w e r ef i n a l l yi n c l u d e d,a n d3 8p i e c e so fe v i d e n c e w e r ee x t r a c t e df r o m f i v ea s p e c t s:b e f o r ec a t h e t e r i z a t i o n,d u r i n gc a t h e t e r i z a t i o n,m a n a g e m e n to f t h ec a t h e t e r i z a t i o np r o c e s s,b e f o r ee x t u b a t i o n,a n da f t e re x t u b a t i o n.C o n c l u s i o n s:T h es u mm a r i s e db e s te v i d e n c eo nt h en u r s i n go f i n d w e l l i n gn a s o g a s t r i ct u b e si ns t r o k ep a t i e n t sc a np r o v i d ea ne v i d e n c e-b a s e db a s i sf o rc l i n i c a ln u r s i n gp r a c t i c e.I t i sr e c o mm e n d e dt h a tm e d i c a ls t a f fc o m b i n et h ea c t u a ls e l e c t i v ea p p l i c a t i o no fe v i d e n c et of u r t h e ri m p r o v et h en u r s i n gm e a s u r e s f o r i n d w e l l i n gn a s o g a s t r i c t u b e s i ns t r o k ep a t i e n t s.K e y w o r d s s t r o k e;n a s o g a s t r i c t u b e;t u b e i n s e r t i o n;e v i d e n c es u mm a r y;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g摘要 目的:检索、评价和整合脑卒中病人留置鼻胃管护理最佳证据,为临床护理工作提供循证依据。方法:根据循证资源“6 S”模型,检索关于脑卒中病人鼻胃管留置期间护理的最佳证据,包括临床决策、指南、最佳实践、专家共识、M e t a分析、证据总结、随机对照试验。检索时限为2 0 1 3年1月1日2 0 2 3年4月3 0日。由2名研究人员独立对文献进行筛选,选择符合标准的文献进行质量评价,将符合质量标准的文献进行证据提取。结果:最终纳入2 7篇文献,从置管前、置管时、带管过程管理、拔管前及拔管后5个方面提取3 8条证据。结论:总结的脑卒中病人留置鼻胃管护理的最佳证据,可为临床护理实践提供循证依据,建议医护人员结合实际选择性应用证据,进一步完善脑卒中病人留置鼻胃管的护理措施。关键词 脑卒中;鼻胃管;置管;证据总结;循证护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 1.0 0 5 脑卒中是由于各种原因导致脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质出血的一种急性脑血管疾病1。病人伴有不同程度的吞咽障碍、意识障碍等后遗症2,常无法经口进食,肠内营养首选鼻胃管3-6,因置管为侵入性操作,临床实践需循证理论支持,循证护理可结合科研依据、临床实践经验,帮助护理人员做出科学的决策。目前,国内外虽有少数关于留置鼻胃管的指南及专家共识7-9,但并未列出脑卒中病人留置鼻作者简介 王亚运,主管护师,硕士研究生在读*通讯作者 杨光会,E-m a i l:1 9 6 8 4 8 9 8 3 4q q.c o m引用信息 王亚运,文雪柯,冯静洁,等.脑卒中病人留置鼻胃管护理最佳证据总结J.循证护理,2 0 2 4,1 0(1):2 6-3 4.胃管护理的针对性实施细则,对临床护理指导性不强。基于此,本研究基于循证的方法,总结脑卒中病人留置鼻胃管护理的最佳证据,以期为临床护理人员制定脑卒中病人留置鼻胃管护理措施提供循证依据。1 资料与方法1.1 问题的确定 根据P I P O S T模式1 0确定研究问题,即P(目标人群):脑卒中病人;I(干预方法):留置鼻胃管护理管理措施;P(证据应用人员):神经重症医护人员;O(结局):吸入性肺炎发生率、留置鼻胃管时间、非计划拔管率、住院天数和住院费用;S(证据应用场所):神经重症;T(证据类型):临床决策、最佳实践、指南、专家共识、证据总结、M e t a分析、随机对照试验,以及与本研究紧密相关的原始研究。62CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GJ a n u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.11.2 证据检索策略 遵照循证资 源“6 S”模型,由上 而下检索,检 索BM J B e s t P r a c t i c e、U p T o D a t e、国 际 指 南 协 作 网(G u i d e l i n e sI n t e r n a t i o n a lN e t w o r k,G I N)、美国国立指南网(N a t i o n a lG u i d e l i n eC l e a r i n g h o u s e,NG C)、英国国家卫生与临床优化研究所(N a t i o n a l I n s t i t u t ef o rH e a l t ha n dC a r eE x c e l l e n c e,N I C E)指南网、苏格兰院际 指 南 协 作 网(S c o t t i s hI n t e r c o l l e g i a t e G u i d e l i n e sN e t w o r k,S I G N)、新 西 兰 指 南 工 作 组(N e w Z e a l a n dG u i d e l i n e sG r o u p,N Z G G)、加拿大安大略省注册护士协会(R e g i s t e r e dN u r s e s A s s o c i a t i o no fO n t a r i o,R N A O)、美国心脏学会(Am e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o n,AHA)/美国卒中学会(Am e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n,A S A)、美国重症 护 理 协 会(Am e r i c a n A s s o c i a t i o no fC r i t i c a l-C a r eN u r s e s,AA C N)、医脉通、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e,J B I)循证卫生保健 中 心 数 据 库、t h e C o c h r a n e L i b r a r y、C I NAHL、M e d L i n e、W e bo fS c i e n c e(WO S)、OV I D、EM b a s e、P u b M e d、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库(C BM)、维 普 数 据 库 等。检 索 时 限 为2 0 1 3年1月1日2 0 2 3年4月3 0日。中文关键词:“卒中/脑中风/脑血管意外/脑血管疾病/脑栓塞/脑缺血/脑出血”“鼻胃管/胃管/肠内营养/肠内喂养/营养支持”;英文关键词:“s t r o k e/c e r e b r a l a p o p l e x y/C e r e b r o v a s c u l a ra c c i d e n t/c e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s e/c e r e b r a le m b o l i s m/c e r e b r a l i s c h e m i a/c e r e b r a lh e m o r r h a g e”“n a s o g a s t r i ct u b e/g a s t r i c t u b e/n a s a l f e e d i n g/e n t e r a l n u t r i t i o n/e n t e r a lf e e d i n g/n u t r i t i o n a ls u p p o r t”,以P u b M e d为例,检索策略如下。#1 s t r o k e M e S H T e r m sO R c e r e b r a la p o p l e x y A l lF i e l d sO R c e r e b r o v a s c u l a ra c c i d e n t A l lF i e l d sOR c e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s e A l lF i e l d sO R c e r e b r a l e m b o l i s m A l lF i e l d sO R c e r e b r a l i s c h e m i a A l lF i e l d sO R c e r e b r a lh e m o r r h a g e#2 n a s o g a s t r i ct u b e A l lF i e l d sO R g a s t r i ct u b e A l lF i e l d sO R e n t e r a ln u t r i t i o n A l lF i e l d sO R e n t e r a lf e e d i n g A l lF i e l d s n u t r i t i o n a l s u p p o r t A l lF i e l d s#3 g u i d e l i n e T i t l eOR c l i n i c a ld e c i s i o n-m a k i n g T i t l eO R e x p e r t c o n s e n s u s T i t l eOR e v i d e n c e s u mm a r y T i t l eO R m e t a-a n a l y s i s T i t l eOR b e s tp r a c t i c e s T i t l eO R r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l T i t l e#4#1AN D#2AN D#31.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:1)脑卒中病人;2)与鼻胃管有关的文献;3)文献类型包括指南、最佳临床实践、专家共识、系统评价、M e t a分析、证据总结、随机对照试验;4)文献发表语种为英文或中文。排除标准:1)文献结局指标不明确;2)通过评价质量较低的文献;3)不能获取完整数据的文献;4)重复发表的文献。1.4 文献质量评价标准1.4.1 指南 采用指南评价工具2 0 1 7版A p p r a i s a l o fG u i d e l i n e sf o rR e s e a r c ha n dE v a l u a t i o n(AG R E E)1 1进行评价。该工具包括6个领域、2 3个评价条目,每个条目为17分,1分表示指南完全不符合该条目,7分表示指南完全符合该条目,得分越高说明该条目符合程度越高。指南的推荐标准:6个领域标准化百分比均6 0%为A级;3 0%的领域数3个,但有6 0%的领域为B级;3 0%的领域数3个为C级1 2。1.4.2 M e t a分析 采用2 0 1 7版澳大利亚J B I循证实践中心的系统评价工具进行评价。该工具共包含1 1个条目,每个条目以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价1 3。1.4.3 专家共识 采用2 0 1 7版澳大利亚J B I循证实践中心的专家共识评价工具进行评价。该工具共包含6个条目,每个条目以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价1 4。1.4.4 随机对照试验 采用2 0 1 7版澳大利亚J B I循证实践中心的随机对照试验评价工具进行评价。该工具共包含1 3个条目,每 个 条 目 以“是”“否”“不 清 楚”“不 适 用”进 行评价1 5。1.4.5 临床决策、最佳临床实践和证据总结 质量评价标准追溯证据来源的原始研究,根据文献类型选择2 0 1 7版澳大利亚J B I循证实践中心相应的评价标准进行质量评价1 2。1.5 证据提取和评价 由2名研究人员独立对纳入文献的内容进行提取及评价,然后交叉核对,共同讨论各自的评价结果,并制作证据。若有冲突时,遵循循证证据、高质量证据、最新发表的权威文献优先的原则1 6。评价结果判定出现意见分歧时,由2名研究者协商,若不能达成一致则请第3方共同讨论决定。证据推荐采用J B I循证卫生保健中心2 0 1 4版证据预分级系统1 7,从高到低包括15级。并结合J B I证据推荐强度分级原则,将推荐等级划分为A级(强推荐)与B级(弱推荐)。2 结果2.1 文献检索结果及纳入文献的基本情况 最初检索得到20 0 7篇文献,通过软件去重,剔除72循证护理2 0 2 4年1月第1 0卷第1期(总第1 1 7期)不符合标准的文献,最终获得2 7篇文献5,7-9,1 2,1 8-3 9,其中临床决策1篇,指南9篇,专家共识5篇,证据总结5篇,最佳实践1篇,M e t a分析1篇,随机对照试验5篇。检索流程及结果见图1,纳入文献的基本资料见表1。图1 文献检索流程及结果表1 纳入文献的一般情况(n=2 7)纳入文献发表年份国家/地区文献来源文献类型 文献主题R i c h a r d等1 92 0 2 1年美国U p T o D a t e临床决策成人鼻胃管和鼻肠管的置管及管理Am e r i c a nA s s o c i a t i o no fC r i t i c a l-C a r eN u r s e s3 12 0 1 6年美国AA C N最佳实践成人喂养管放置的初步验证B u r g o s等1 82 0 1 8年欧洲P u b M e d指南神经病学临床营养D z i e w a s等2 12 0 2 1年欧洲P u b M e d指南脑卒中后吞咽困难诊断和治疗G i t t l e r等52 0 1 8年美国P u b M e d指南成人脑卒中康复M i n i s t r y o f P u b l i c H e a l t hQ a t a r2 02 0 2 0年英国G I N指南脑卒中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 诊 断 与治疗N a t i o n a l I n s t i t u t ef o rH e a l t ha n dC a r eE x c e l l e n c e2 22 0 1 9年英国N I C E指南1 6岁以上脑卒中和短暂性脑缺血发作的诊断与初步处理N a t i o n a l I n s t i t u t ef o rH e a l t ha n dC a r eE x c e l l e n c e3 72 0 1 9年英国N I C E指南经皮神经肌肉电刺激治疗成人口咽吞咽困难四川大学华西循证护理中心等2 32 0 2 1年中国中国知网指南脑卒中肠内营养护理胡延秋等72 0 1 6年中国中国知网指南成人经鼻胃管喂养临床实践中华 医 学 会 神 经 病 学 分 会等3 62 0 1 7年中国中华医学期刊全文数据库指南脑卒中早期康复治疗中华护理学会重症护理专业委员会等82 0 2 2年中国中国知网专家共识神经重症病人肠内喂养护理倪莹莹等2 42 0 1 8年中国中国知网专家共识神经重症康复中国卒中营养标准化管理专家委员会3 32 0 2 0年中国中国知网专家共识中国卒中营养标准化管理张晓梅等3 42 0 2 0年中国中国知网专家共识脑卒中病人误吸预防的标准化护理流程及措施中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组3 52 0 1 7年中国中国知网专家共识中国吞咽障碍评估与治疗82CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GJ a n u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.1 (续表)纳入文献发表年份国家/地区文献来源文献类型 文献主题W a n g等92 0 2 2年中国P u b M e d证据总结脑卒中后吞咽困难营养管理乐革芬等1 22 0 1 9年中国中国知网证据总结成人脑卒中病人吞咽障碍管理马珂珂等2 52 0 2 1年中国中国知网证据总结住院脑卒中病人营养管理李应等2 62 0 2 1年中国中国知网证据总结鼻胃管插入长度的测量方法杨曾桢等3 02 0 1 9年中国中国知网证据总结成人鼻胃管位置判断方法黄红英等2 72 0 1 5年中国中国知网随机对照试验等待吞咽联合旋转法置管术在神经外科病人中应用朱靓瑾等2 82 0 2 0年中国中国知网随机对照试验基于解剖结构的改良置胃管法在脑卒中气管切开病人中的应用李银优等2 92 0 1 7年中国中国知网随机对照试验暗示疗法在意识障碍病人留置胃管中的应用W a n g等3 82 0 2 2年中国P u b M e d随机对照试验维生素C刺激脑卒中后吞咽功能恢复邱吉艳等3 92 0 2 1年中国中国知网随机对照试验容积-黏度吞咽测试在脑卒中后吞咽功能障碍病人胃管拔管中的应用C h e n等3 22 0 2 2年中国P u b M e dM e t a分析早期肠内营养联合益生菌治疗脑卒中病人2.2 文献质量评价2.2.1 指南质量评价结果 纳入指南9篇5,7,1 8,2 0-2 3,3 6-3 7,见表2。表2 纳入指南的质量评价结果 纳入研究 各领域标准化百分比(%)范围和目标参加人员制定的严谨性呈现的清晰性指南的适用性编撰的独立性6 0%领域数(个)3 0%且6 0%领域数(个)推荐级别B u r g o s等1 88 0.5 67 2.2 28 0.2 17 7.7 86 2.5 07 5.0 060A级D z i e w a s等2 18 6.1 18 0.5 67 7.0 85 8.3 37 5.0 07 9.1 751B级G i t t l e r等58 0.5 65 5.5 66 4.5 86 3.8 95 0.0 08 3.3 342B级M i n i s t r yo fP u b l i cH e a l t hQ a t a r2 09 4.4 48 8.8 96 0.4 16 6.6 76 4.5 85 4.1 751B级N a t i o n a lI n s t i t u t e f o r H e a l t ha n dC a r eE x c e l l e n c e2 28 3.3 37 5.0 05 0.0 06 1.1 17 0.8 35 8.3 342B级N a t i o n a lI n s t i t u t e f o r H e a l t ha n dC a r eE x c e l l e n c e3 78 0.5 68 3.3 35 2.0 87 2.2 25 0.0 07 0.8 342B级四川大学华西循证护理中心等2 39 1.6 78 8.8 98 7.5 08 6.1 17 2.9 27 0.8 360A级胡延秋等78 8.8 97 7.7 87 0.8 36 9.4 46 0.4 25 0.0 051B级中华医学会神经病学分会等3 68 0.5 66 3.8 95 0.0 04 7.2 23 5.4 22 5.0 024B级2.2.2 专家共识的文献质量评价结果 5篇专家共识8,2 4,3 3-3 5被纳入,5篇专家共识各条目的评价结果均为“是”,文献质量较佳,准予纳入。见表3。表3 纳入专家共识的质量评价结果 纳入研究最终结果中华护理学会重症护理专业委员会等8是是是是是是纳入倪莹莹等2 4是是是是是是纳入中国卒中营养标准化管理专家委员会3 3是是是是是是纳入张晓梅等3 4是是是是是是纳入中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组3 5是是是是是是纳入 注:为是否明确标注了观点的来源?为观点是否来源于该领域中有影响力的专家?为所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心?为陈述的结论是否基于分析的结果?观点的表达是否有逻辑性?为是否参考了其他文献?为所提出的观点与以往文献是否不一致?92循证护理2 0 2 4年1月第1 0卷第1期(总第1 1 7期)2.2.3 M e t a分析的文献质量评价结果 本研究纳入1篇M e t a分析3 2,除条目5(采用的文献质量评价标准是否恰当)为“不确定”,其余条目均为“是”,质量较佳,允许纳入。2.2.4 R C T的文献质量评价结果 本研究纳入5篇随机对照试验2 7-2 9,3 8-3 9,黄红英等2 7研究的条目2(是否做到了分配隐藏)为“否”,条目4(是否对研究对象实施了盲法)为“不确定”;朱靓瑾等2 8研究条目2、条目4、条目5(是否对干预者实施了盲法)、条目8(随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访)为“不清楚”;李银优等2 9研究条目5、条目1 3(研究设计是否合理,在实施研究和资料分析过程中是否有不同于标准R C T之处)均为“否”;W a n g等3 8研究条目2为“不确定”,条目4、条目5、条目6(是否对结果测评者实施了盲法)均为“不清楚”。邱吉艳等3 9研究条目2为“不确定”,条目5、条目1 3均为“是”。9篇文献总体质量佳,予以纳入。2.2.5 证据总结的文献质量评价结果 本研究纳入证据总结5篇9,1 2,2 5-2 6,3 0,追溯证据的原始文献,证据来源及质量:1个指南1 8(见表2)、4个系统评价(L e v e l 1)、3个描述性研究(L e v e l 4)、2个J B I证据总结(L e v e l 1)、1个随机对照试验(L e v e l 1)、3个专家共识(L e v e l 5)。2.2.6 纳入的临床决策、最佳临床实践的文献质量评价结果 本研究纳入1篇临床决策1 9、1篇推荐实践3 1,均默认为高级别证据,与护理工作密切相关者直接用于临床,质量等级为L e v e l 1。2.3 证据提取结果 通过对证据的提取、分类及整合,最终提取3 8条证据,包括置管前、置管时、带管过程管理、拔管前、拔管后5个维度。见表4。表4 脑卒中病人留置鼻胃管护理最佳证据总结 维度 类别 证据内容证据级别推荐强度置管前置管适应证1洼田饮水试验3级以上、意识障碍、气管插管;不能安全吞咽、预期超过7d不能经口进食或经口进食时营养不能满足机体需要的病人8,1 8,2 55 bB级2肠内营养时间4周的病人建议鼻肠管喂养或经皮内镜下胃造瘘术1 81 aA级置管禁忌证3禁用于食管狭窄、食管胃底静脉曲张、颅底或面部骨折及具有出血倾向的病人1 91 aA级吞咽功能评估4脑卒中病人入院2 4h内,由经过培训的医疗专业人员进行吞咽功能检查,判断可安全吞咽之前,不要口服任何液体、食物或药物,以预防脑卒中后肺炎并降低早期死亡风险2 0-2 21 aA级5脑卒中后吞咽困难的病人使用具有敏感性和特异性的筛查工具进行筛查,包括:口咽及临床吞咽检查、床边误吸试验、G U G G I N G吞咽筛查、T O R-B S S T床旁吞咽筛查试验、V F S S、F E E S、V S E、“S A P I E N Z A全球床旁评估”或“床旁临床评估”等,其中V F S S经济有效且为诊断脑卒中后病人吞咽困难的“金标准”;意识清醒且有能力参与者,使用吞咽障碍简易筛查表和洼田饮水试验,老年人群使用G U S S和S S A2种吞咽困难评估工具1 2,2 31 aA级6意识清醒的病人,伴神经性球麻痹症状且无气管插管,采用改良洼田饮水试验,先试饮3m L,避免因评估导致病人呛咳甚至误吸,若未发生呛咳,再饮3 0m L进行吞咽功能评估;12级的病人可正常进食;3级及以上病人鼻胃管喂养,可疑2级或3级推荐采用食物容积-黏度测试,确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度85 bB级意识障碍评估7建议对脑卒中后意识障碍的病人使用具有敏感性和特异性的筛查工具进行筛查,筛查工具包括格拉斯哥昏迷评分量表(G C S)、全面无反应评分量表(F OUR)、修订昏迷恢复量表、格拉斯哥昏迷结局评分量表;使用G C S评估量表进行评估,包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个维度;若评估具有局限性,可使用F OUR进行意识障碍严重程度评估,包括睁眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸节律4个维度;采用修订昏迷恢复量表对各种感觉刺激是否有特定行为反应进行评分,可以对意识水平作出判断,特别适用于对微小意识的鉴别;格拉斯哥昏迷结局评分量表多用于判断昏迷结局2 45 bB级03CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GJ a n u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.1 (续表)维度 类别 证据内容证据级别推荐强度营养筛查与评估8推荐组建多学科团队进行营养管理,团队应包括神经专科医生、神经专科护士、营养师、康复治疗师和心理咨询师;对所有入院4 8h内的脑卒中病人进行营养不良和营养不良 风 险 筛 查,必 要 时 每 周 重 复 筛 查;营 养 风 险 筛 查 由 受 过 培 训 的 医 务 人 员 执行9,2 2-2 31 aA级9筛查推荐采用营养不良通用工具;如营养风险筛查量表2 0 0 2,4 8h内使用肠内营养支持的病人需3分,若 5 0m L的注射器回抽法,有条件者可选用超声监测7,2 31 aA级3 2开始喂养的第1个4 8h内应每隔4h检测胃残留量达到喂养目标速度后每隔68h检查胃残留量,持续鼻饲间隔4 8h检查胃内残留量,间断鼻饲每次管饲前检查胃残留量,胃残留量 2 0 0m L时,应立即进行详细的床旁评估,然后结合体格检查,观察是否发生腹胀、恶心、呕吐,肠鸣音是否正常等,再调整入量,应用适合的喂养方法,可使用促胃肠动力药物7。胃残留量1 0 0m L时考虑胃潴留,遵医嘱使用促进胃蠕动的药物,未缓解时进行幽门后喂养或按照胃潴留规范化流程进行干预81 aA级管道维护3 3硅胶胃管至少3周更换1次,聚氨酯胃管每月更换1次;4h用2 03 0m L温水冲管1次71 aA级3 4在平常维护时,避免使用单一方法,比如p H试纸检测胃内容物法、听气过水声、检测二氧化碳浓度、直接查看胃内容物等方法判断管道位置,推荐进行综合判断;如果放置鼻胃管的病人出现不明原因的吞咽障碍加重,应使用内镜检查胃管在咽喉部分的位置是否正确8-9,1 8,2 5,3 35 bB级口腔护理3 5对于脑卒中鼻饲病人,建议实施口腔保健干预以降低吸入性肺炎的风险,每日进行口腔护理2次;气管切开病人,口腔护理前后应先测量气囊压力7,2 1,3 45 bB级拔管前吞咽功能训练3 6根据洼田饮水试验评估结果及病人情况,由经过专业培训的责任护士对病人进行常规的吞咽功能康复训练,包括口腔感觉训练、口腔运动训练及代偿训练;建议行为干预不应局限于1种特定的动作或训练,应根据病人吞咽障碍的具体情况应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激、维生素C酸刺激、针灸等方法进行吞咽功能训练2 1,3 5-3 85 bB级拔管指征3 7洼田饮水试验2级时,撤除鼻胃管,然后观察病人进食量是否达标;对意识清楚、各项生命体 征 正 常 持 续 鼻 饲 病 人,推 荐 采 用 容 积-黏 度 吞 咽 检 查,5 m i n内 进 食2 0 0m L、持续3d无呛咳、误吸时,遵医嘱拔管85 bB级拔管后吞咽功能康复训练3 8床边指导病人进食并观察病人进食时有无呛咳,如果进食过程中病人出现呛咳,立即让病人上身前倾,且头低于胸口位置,并给予叩背以协助病人排出食物,如上述措施不能排出误吸食物则采用负压吸引器吸出食物,同时密切监测病人生命体征,待病人病情稳定后再次进行吞咽功能评定3 91 aA级 注:V F S S为吞咽造影检查;F E E S为电子鼻咽喉镜吞咽功能检查;V S E为视频透视吞咽评估;GU S S为吞咽功能评估量表;S S A为标准吞咽功能评价量表;N E X为鼻尖至耳垂至剑突距离。3 讨论3.1 脑卒中病人置管前需进行相关专业评估,减少并发症的发生 留置鼻胃管是临床常见的护理操作,适用于吞咽功能障碍、意识障碍、预期不能经口进食等病人,但鼻胃管尖端位置不正确常会导致并发症,如呼吸窘迫或死亡4 0-4 1。评估是置管的初始步骤,医护人员经培训后在无禁忌证且胃肠道解剖及功能允许的情况下,选23CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GJ a n u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.1择合适材质的胃管为病人进行置管4 2。循证研究发现,鼻胃管的尖端及所有侧孔在胃内可能性最大的测量方法有H a n s o n方法、GWNU F模型、N E X+1 0c m3种方法2 6。置管前从适应证、禁忌证、吞咽功能、意识障碍、营养筛查与评估等方面进行总结,通过以上步骤能严格掌握病人情况,从而在一定程度上有效规避因置管带来的一系列并发症。3.2 脑卒中病人置管时熟练掌握置管要领,提高置管成功率 脑卒中病人有时会对胃管置入过程中的刺激做出一定反应,若其不能主动配合置管,可能导致首次置管成功率低,增加临床护理工作负荷,多次插管会加重病人病情、损伤鼻腔黏膜。为缓解置管给病人带来的不适感、优化置管过程、提高置管成功率,应熟练掌握置管相关要领。如置管后的位置判断,临床常用的3种方法为回抽胃液、听气过水声、观察胃管末端是否有气泡逸出,但部分护理人员对这3种方法的有效性存在质疑4 3。据报道,在20 0 0多次插管中,鼻胃管错位的发生率为1.3%2.4%4 4。另有研究提出,有效固定可降低非计划拔管率4 5。目前,常用的固定方法为3 M胶布联合透明敷料固定于鼻翼两侧,也有报道称可固定于上唇4 6。建议护理人员熟练掌握相关操作技能,缓解病人不适感,提升首次置管成功率。3.3 合理营养支持,促进病人早期康复 脑卒中病人因摄食困难而致营养状态欠佳,且置管为机械性操作,常易损伤黏膜,引起上消化道出血,导致吸收功能受损,出现消瘦、水肿等症状4 7,影响病人康复进程、延长住院时间,加重经济负担。合理营养支持能减轻蛋白质消耗、缓解机体营养不良、维持重要脏器的结构和