脂肪乳的临床应用.pdf

脂肪乳的临床应用 肠外营养的应用 胃肠道结构或功能障碍2 进食或肠内营养的禁忌 进食或肠内营养的供能不足31.Gou回 O,et al.In:Tinker J,Zapol W,eds.Care in the Critically III Patient.Berlin:Springer-Verlag;1992:14 15-14 36.2.Messing B,et al.Gastroenterology.1995;108(4):1005-1010.3.Kreymann KG,et al.Clin Nutr.2006;25:210-223.2肠外营养的目标 维持或提高营养状况 提供平衡的碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素等营养素 促进正氮平衡和正常血糖 促进康复 n 减少潜在的不良反应一氧化应激-炎症或免疫抑制,-器官功能的异常（肝）3为什么要用脂肪乳?满足一些病人高热量供给的需要-脂肪能量密度高(9kcal/g)避免高血糖 和碳水化合物一起，促进氮平衡、保护组织 提供必需脂肪酸 运送脂溶性维生素4脂肪乳剂特点 脂肪酸是脂肪乳中主要的物质，其以甘油三脂的形式存在 脂溶性维生素以及其他脂溶性的物质和甘油三脂一起构成 脂肪乳微粒的核心 这些直径0.2-0.5jjm的脂肪乳微粒结构和乳糜微粒相似 加入乳化剂（如，卵磷脂）使其变成水溶性溶液，同时保 证脂肪乳微粒的稳定性1.Waitzberg DL,et al.J PEN J Parenter Enteral Nutr.2006;30(4):351-367.5运筹学解决问题的过程1）提出问题：认清问题。2）寻求可行方案：建模、求解。3）确定评估目标及方案的标准或方法、途径。4）评估各个方案：解的检验、灵敏性分析等。运筹学解决问题的过程5)选择最优方案：决策。6)方案实施：回到实践中。7)后评估：考察问题是否得到完 满解决。1)2)3)形成问题；4)5)分析问题：定性分析与定量分析相结合，构 成决策。7脂肪酸分类脂肪酸通常按照三个方面进行分类：-碳链长度-饱和程度：双键数量-Omega()分类:第一个双键所在的位置不同类别的脂肪酸营养学价值和生物活性差别很大脂肪酸的生物学活性都是剂量相关的8脂肪酸分类：碳链长度12长链脂肪酸-14 carbons long 中链脂肪酸一 6 to 12 carbons long 短链脂肪酸-2 to 4 carbons long-不用在PN1.Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.2.Waitzberg DL,et al.J PEN J Parenter Enteral Nutr.2006;30(4):351-367.9长链脂肪酸 大豆油、橄榄油和鱼油中的主要脂肪酸2 好的能量来源2 提供必需脂肪酸2-亚油酸-a-亚麻酸对细胞膜的结构和功能起着重要作用不同来源的长链脂肪酸在生物活性和物理性质方面有着 很多不同1-31.Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.2.Waitzberg DL,et al.J PEN J Parenter Enteral Nutr.2006;30(4):351-367.3.C alder PC,et al.Biochem J.1994;300(pt 2):509-518.10中链脂肪酸 椰子油中的主要脂肪酸 主要作为能量来源;快速有效的氧化,提供大量能量，但是 不能整合进细胞膜1 肠外营养时不会在脂肪组织和肝组织中累积1 不需要肉毒碱进入线粒体代谢1 代谢中大量生成酮体，糖尿病或有酮症以及酸中毒风险的 病人不应使用1 必须和长链脂肪酸一起使用，避免必需脂肪酸的缺乏、酸 中毒和神经毒性反应2 有证据显示中链脂肪酸可能有促炎作用341.Ulrich H,et al.Nutrition.1996;12(4):231-238.2.C hambrier C,et al.Nutrition.1999;15(4):274-277.11 3.Lee JY,et al.J Biol Chem.2001;276(20):16683-16689.4.Suganami T,et al.Arterioscler Thromb Vase Biol.2007;27(1):84-91.脂肪酸分类：饱和度 饱和脂肪酸(SFAs):无双键 单不饱和脂肪酸(MUFAs):1个双键 多不饱和脂肪酸(PUFAs):22个双键Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.脂肪酸分类：饱和度SFAs 饱和脂肪酸PUFAs 多不饱和脂肪酸MUFAs 单不饱和脂肪酸椰子油中的主要脂肪酸i增加心血管疾病的风险2急性不良反应，包括内皮细胞毒性，细胞凋亡和炎症，4应该在膳食中限制摄入5,6 大豆油（亚油酸）和鱼油（EPA,DHA）中的主要脂肪酸1 含必需脂肪酸1 有利于维持细胞膜的结构和功能7 脂质过氧化的主要脂肪酸8 应该在膳食中限制摄入5,6 橄榄油（油酸）中的主要脂肪酸1 减少心血管疾病风险9,1。应该成为膳食中的主要脂肪酸 6 需要必需脂肪酸的补充11.Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.2.H u FB,et al.J Am Coll Nutr.2001;20(1):5-193.Zaloga GP,et al.Clin Nutr Suppl.2008;3(suppl 1):219 abstract LB029.4.Staiger K,et al.Diabetes.2006;55(11):3121-3126.13 5.Kris-Etherton PM.J Nutr.1999;129(12):2280-2284.6.World H ealth Organization.Diet,Nutrition and the Prevention of Chronic Disease.2002.WH O Technical Report Series 916.7.C alder PC.Braz J Med Biol Res.2003;36(4):4 33-4 4 6.8.Eritsland J.Am J Clin Nutr.2000;71(suppl 1):197S-201S.9.Ruiz-Gutierrez V,et al.J Nutr Biochem.1997;8:689-695.10.Lopez-Miranda J,et al.Nutr Rev.2006;64(suppl 1):S2-S12.脂肪酸分类：Omega命名 3命名指得是碳链上第一个双键的位置 3-3：3-6：3-9：Oleic acid:(o-914Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.脂肪酸分类：Omega命名(d-3(0-60-9鱼油中的主要多不饱和脂肪酸（EPA and DHA）1剂量相关的抗炎作用2,3利细胞 免疫抑制作用4,5脂质过氧化的目标（多个双键）6大豆油中的主要多不饱和脂肪酸（亚油酸）1促发炎症反应4,7和抑制免疫4,7,8脂质过氧化的目标（多个双键）6橄榄油中的主要单不饱和脂肪 酸（油酸）1支持正常的宿主固有免疫和炎 症反应9Tl较低脂质过氧化风险（单个双 键）61.WantenGJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.6.Eritsland J.Am J Clin Nutr.2000;71(suppl 1):197S-201S.2.C alder PC.Braz J Med Biol Res.2003;36(4):4 33-4 4 6.7.Furukawa K,et al.Nutrition.2002;18(3):235-24 0.3.H ayashi N,et al.J PEN J Parenter Enteral Nutr.1998;22(6):8.Battistella FD,et al.J Trauma.1997;4 3(1):52-58.363-367.9.Granato D,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2000;24(2):113-1184.Waitzberg DL,et al.J PEN J Parenter Enteral Nutr.2006;30(4):10.Buenestado A,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2006;30(4):15351-367.286-296.5.Grimm H,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.1994;18(5):4 17-4 21.11.C ury-Boaventura MF,et al.Life Sci.2006;78(13):14 4 8-14 56.脂肪乳的发展16对脂肪酸生物活性的认识原来现在必需脂肪酸 能量必需脂肪酸脂质过氧化脂肪酸能量基因表达/膜磷脂甘油三脂合成细胞信号传导17肠外营养脂肪乳：超越大豆油很多研究发现大豆油脂肪乳和很多负面的生物活性和临床 反应相关-氧化应激和脂质过氧化风险-损伤免疫系统-促炎反应新的市售脂肪乳加进了一些具有正性或者中性生物学活性 的油类。Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.18脂肪乳的发展第一代大豆油为基质第二代减少大豆油第三代加入具生物活性的油类大豆汕为基质红花汕为基质中长链脂肪乳结构性中长链脂肪乳鱼油橄榄油随着脂肪乳的发展，大豆油的含量在减少，同时添加具有生物活性的脂肪酸19脂肪乳临床使用相关热点问题20肝功能改变21PNALD（肠外营养相关肝疾病）相关危险因素I病人相关因素短肠综合征（bowel remnant length 1 g/kg/day的富含3-6 PUFA的脂肪乳1高植物留醇含量322脂肪乳相关的PNALD危险因素 PN时间长短 脂肪酸成分 植物留醇含量剂量KumpfVJ.Nutr Clin Pract.2006;21(3):279-290.23脂肪乳相关PNALD危险因素输注21 g/kg/day的co-6 PUFA脂肪乳是长期接受PN病人 PNALD的独立危险因素1临床研究显示，富含3-9油酸的橄榄油脂肪乳相比中长链 和大豆油脂肪乳，肝功能异常和胆汁淤积发生更少231.C avicchi M,et al.Ann Intern Med.2000;132(7):525-532.2.Garcia-de-Lorenzo A,et al.Br J Nutr.2005;94(2):221-230.3.Palova S,et al.J Int Med Res.2008;36:587-593.24脂肪乳相关PNALD危险因素：植物留醇含量血浆植物街薛与肝功能指标之间的线性回归分析gR2bPy谷氨酰胺转肽酹0.3490.7800.001总胆红素0.5330 7700.0001碱性硝酸的0.2920.3790.0163谷丙特北0.32304620.002答W0.5070.5520.0001y=a+bx对27个进行肠外营养的成年人和7个健耗愿者 进行血浆植物固醉和肝功能指标的检现,以期 发现植物固幅水平与肝功能损害之间的关系 结果发现肠外营养病人血浆植物固爵水平显著高 于健康对照组(55.4 6.2 VS 14.8 23阿ml)血浆植物固幅水平与肝功能各项指标之间存在 显著的相关性.本研究表明植物留爵含量是 PNALD(肠夕卜营养相关肝疾病)漕在危险因素13J M Llopetal Nutrition 2008,24(11-12)1145-5213脂肪乳中植物笛醇含量是PN病人胆汁淤积的决定性危险因素25脂肪乳相关PNALD危险因素：植物留醇含量383大豆油/红花油 中长链脂肪乳 大豆油脂肪乳 结构脂肪乳 橄榄油脂肪乳类型OOOOOOOOOO 505050505 44332211(1o)E)LmM如即馨驷26保护肝功能，避免PNALD 肠外营养液中应该加入脂肪乳，避免过多糖摄入 长时间使用PN病人限制脂肪乳g/kg/d 考虑用中长链或者富含3-9油酸的橄榄油脂肪乳替代大豆 油脂肪乳27保护肝功能，避免PNALD 富含3-9油酸的橄榄油脂肪乳有效保护肝功能不同脂肪乳对有临床意义的体重减轻患者肝功能的影响1()=sq揶mg秘咪雅香宓大豆油脂肪乳(n=10)结合胆红素 碱性磷酸酶 Y-谷氨酰转移酶28P MUFAs)维生素（C,E）脂质代谢（MCTLCT）氨基酸（谷氨酸，转变为谷胱甘肽）34脂肪乳：限制氧化应激 PUFAs含量越少，氧化应激程度越轻6122T27283139806040200I%g*大豆油脂肪乳3 结构脂肪乳3 中长链脂肪乳3 Soy/MCT/MCT/soy/橄榄油脂肪乳olive/fish4 fish3I.Lee C,et al.J Lipid Res.1998;39:1239-1247.2.Parthasarathy S,et al.Proc Natl Acad Sci USA.1990:87(10):3894-3898.3.Driscoll DF.Nutr Clin Pract.2006;21(4):381-386.4.Antebi H,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2004;28(3):142-148.35脂肪乳：限制氧化应激脂肪乳脂质过氧化程度决定于Vit E和PUFAs的平衡 VitEPUFAs的比例应在0.12.5之间，最佳值为06S/B)gd:(，p/6e)山 U_E2_0大豆油 中长链-U 橄榄油 中长链S MCT/soy/鱼油 Soy/MCT/fish olive/fish中长链-U表示未添加Vit E；中长链-S表示已添加Vit E.1.Witting LA.Am J Clin Nutr.1972;25:257-261.36免疫抑制和炎症37脂肪酸影响炎症和免疫反应1Figure created using information obtained,in part,from Reference 1.381.Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85:1171-1184.脂肪乳免疫抑制和炎症反应：临床共识大部分PN病人有免疫抑制或（和）感染风险炎症反应通常是病人对创伤或者疾病适应性和有益的反应-抑制正常的宿主免疫对病人带来伤害-高炎症反应（如，败血症）应当调节-慢性促炎反应会带来很多不良反应39(d-6 PUFAs:免疫抑制反应体内和体外研究中，免疫系统的损伤-中性粒细胞趋化作用和吞噬作用12-淋巴细胞增值和活性34-自然杀伤细胞(NK)和淋巴因子激活杀伤细胞活性57-单核细胞趋化及增值作用6,8在动物移植模型中，3-6 PUFAs的使用和移植存活时间延长相关9。所有反应都是剂量相关1.English D,et al.J Pediatr.1981;99(6):913-916.2.Wiernik A,et al.Am J Clin Nutr.1983;37(2):256-261.3.Francis C M,Shenton BK.AustNZJSurg.1987;57(5):323-329.4.Sedman PC,et al.J PEN J Parenter Enteral Nutr.1990;14(1):12-17.5.Monson JRT,et al.EurJ Surg Oncol.1988;14(5):935-94 3.6.Loo LS,et a.J Infect Dis.1982;14 6(1):64-70.7.Sedman PC,et al.Br J Surg.1991:78(11):1396-1399.8.Fraser I,et al.Clin Nutr.1983;2(1):37-4 0.9.Grimm H,et al.Transpl Immunol.1995;3(1):62-67.10.Mertin J,H unt R.Proc Natl Acad Sci USA.1976;73:928-931.40(d-3 PUFAs和炎症反应 3-3 PUFAs一般认为具有抗炎作用 3-3 PUFAs通过和co-6 PUFAs竞争相同的酶，具有促炎作用的类二十 碳酸生成生成减少，起到抗炎作用1：临床研究显示外科34和败血症2病人接受鱼油脂肪乳比接受大豆油脂肪 乳脂肪酸和类二十碳酸谱发生了显著变化-相关结果的临床益处还不是很清楚1.Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.2.Mayer K,et al.Intensive Care Med.2003;29(9):14 72-14 81.41 3.Roulet M,et al.JPEN J Parenter Enteral Med.1997;21(5):296-301.4.Morlion BJ,et al.Metabolism.1996;4 5(10):1208-1213.09 MUFAs和免疫功能 在体外和体内实验中，相比大豆油对淋巴细胞增值和NK细 胞活性没有影响1-3 在体外和体内实验中，相比大豆油和MCTs对中性粒细胞 的应答没有影响小6 一般认为，橄榄油中的3-9 MUFAs对免疫和炎症反应呈现 中性1.Granato D,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2000;24(2):113-118.42 2.C ury-Boaventura MF,et al.Life Sci.2006;78(13):14 4 8-14 56.3.Yaqoob P,et al.Am J Clin Nutr.1998.67:129-135.4.C ury-Boaventura MF,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2008:32(1):81-87.5.Buenestado,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2006;30(4):286-296.6.Wanten G,et al.J Lipid Res.2002;4 3(4):550-556.脂肪酸炎症反应和免疫作用总结促炎 co-6 PUFAs MC Ts?抗炎 co-3 PUFAs(EPA/DH A)co-9 MUFAs(oleic acid)支持免疫 co-9 MUFAs(oleic acid)抑制免疫 co-3 PUFAs(EPA/DH A)co-6 PUFAs(linoleic acid)脂肪酸的生物学活性都是剂量依赖的。43脂肪乳的临床选择：免疫和炎症反应15 m13 DI1 1D10 m9D5D4 D3DDSepsis-o-Surgery44脂肪乳临床使用实践45脂肪乳稳定性：影响因素 脂肪酸成分 乳化剂 温度 pH 光照 阳离子浓度(Fe3+,C a2+,Mg2+)输注时间 I-不要超过12 hr脂肪乳加进全合一溶液中的时间Driscoll DF.Nutr Clin Pract.2006;21(4):381-386.*C DC,C enters for Disease C ontrol and Prevention;USP,United States Pharmacopeia.46脂肪乳的监测临床和实验室监测指标包括：临床指标热量和蛋白质需求的改变是否感染 维生素和微量元素是否缺乏（短期使用PN病人）实验室指标肝功能血甘油二脂水平血糖水平水电解质平衡维生素和微量元素是否缺乏（长期使用PN病人）代谢紊乱47脂肪乳的用法脂肪应该提供12-15%30%的总热量-30%50%的非蛋白热量通常脂肪乳使用的最大量不应超过2.5g/kg/d（成人）或者3g/kg/d（儿童）脂肪乳的输注应该逐渐增加,从开始0.05 g/kg/h到30分钟的0.1 g/kg/h（成人）21.Wanten GJA,C alder PC.Am J Clin Nutr.2007;85(5):1171-1184.2.Waitzberg DL,et al.JPEN J Parenter Enter Nutr.2006;30(4):351-367.48 3.Fuhrman MP.C omplication management in parenteral nutrition.In:Matarese LE,Gottschlich MM.Contemporary Nutrition Support Practice.St.Louis,MO:Saunders;2003:24 2-262.总结 口服或者肠内营养不能提供足够能量时，需要肠外营养(PN)脂肪乳是必需的能量来源，不仅能提供必需脂肪酸，也能运送脂 溶性维生素。脂肪酸的成分以及其所起的生物学(临床)作用有着很大的差异 选择恰当的脂肪乳会减轻损伤，改善临床结局4950