模板安装自检表.doc

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靖边～安塞高速公路（榆林段）
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模板安装自检表
隧道表21
合同段

工程名称

检查日期

桩号或部位

围岩类别：

内拱顶标高（0）点设计标高A/B
实测A/B
高差A/B
净
空
检
查

取点示意图
点位
设计净空(cm)
实侧宽度(cm)
误差
h
b
A
B
A
B
1

2

3

4

5

6

7

8

衬
砌
厚
度
检
查

取点示意图
点位
设计
厚度
(cm)
实测厚度(cm)
超+欠-
A
B
A
B
0

1

2

3

4

5

6

7

8

超挖回填要求：

模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）

堵头板安设与固定：

伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：

其他：预留孔洞、预埋件设置
检查
结果

检查

技术主管

监理
意见
签字： 年 月 日

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