乳腺癌护理病历讨论.pdf

d护理病历讨论乳腺癌乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国-占全身各种恶性肿瘤的7%10%病因1.遗传因素 2.雌激素水平3.初潮过早（12岁），绝经过迟（52岁），生育（第一胎足月产35岁）.4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方式等病理类型1.非浸润性癌 2.早期浸润性癌3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌5.其他罕见癌转移途径=41.局部扩展2.淋巴转移3.血运转移.临床表现早期为患侧乳房出现无痛，单发的小肿 块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹）陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵I 塞，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。j治疗局部：手术治疗（主要）、放射治疗。I 全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。手术:根治术扩大根治术改良根治术 保乳术（新进展）简要病史患者，女性，68岁，因一年前无意中出现右乳破 溃，伴有乳头溢液，溢出物为淡红色液体，无胸闷、气促，无头晕头痛，无腹痛腹胀，无畏寒发热，一直 未重视未做特殊治疗。三月前无意中发现右乳肿块，约黄豆大小，伴有疼痛，无乳头溢液，无胸闷气促，为求进一步诊治来我院门诊，查B超提示右乳腺实质I 占位病变，门诊拟“右乳肿块（性质待查）”收住入 院。1。既往史：一般健康情况良好，有高血压史20余 年，口服硝苯地平控制血压，血压控制尚可，有糖尿病史8年，口服格列齐特缓释片，血糖 控制尚可，手术史：1997年在外院行胆囊切除 术，否认其他手术史，否认传染病史，否认心 脏病史，否认中毒史，否认输血史，否认过敏 史，否认食物、药物过敏史，否认服用成瘾药 物。：。个人史：出生并生长于温州，生活规律，否认 长期外地居住史，否认疫水疫源接触史，否认 化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接 触史否认吸毒史，否认吸烟嗜酒史，否认冶游 史，婚姻关系和睦。月经史：月经周期规则，月经量中等，颜色正1常，无血块、痛经，于47岁时绝经。)。婚育史：20岁结婚，配偶健在，已生育育有一；子二女家庭关系和睦。家族史：否认与患者类似病史、传染病史，父 母去世，3兄弟1姐妹体健。查体示：双乳房对称，右乳乳头质硬，挤压 液体流出，乳腺皮肤无水肿或凹陷。右乳 及一肿块,大小约2.0*1.0*1.5cm,质地中 界尚清，表面光滑，可推动，乳头破溃，头溢液。左乳未及明显肿块。辅助检查2012-06-12查B超示：右乳腺实质占位病变122012-06-14 查血常规示:RBC:3.48*10/L HB：103g/L9 122012-06-16 查血常规示:WBC：11.68*10/L RBC：3.29*10/L查血生化示：白蛋白：29.4g/L血清葡萄糖：9.3mmol/L钾：3.47mmol/L K。于2012-06-14患者经充分术前准备，予以送入手术室行右乳探查术)病理诊断“右”乳浸润性癌卜手术及治疗：在全麻下行“右乳Ca改良根治术”，术 程顺利。术后带回右胸壁创口引流管一条，接负压引流球，引出少量血性液，另一条右腋窝创口引流管接负压球，引 出少量血性液，胸部敷料清洁干燥，予以胸带加压包扎，）予镇痛泵持续作用下疼痛轻，留置导尿管畅，术后医嘱予 外科特级护理，禁食，吸氧，心电监护，并于抗炎、补液、（止血等治疗。06-15医嘱予改I级护理，半流质饮食，停心 电监护，停吸氧。06-18医嘱予改H级护理，普食。06-20 医嘱予生理盐水膀胱冲洗后拔除留置导尿管，拔管后患者 小便已自解。了。今为术后第八天，患者精神好，呼吸平顺，胃纳香，;右胸部创口敷料清洁干燥，予弹力绷带加压包扎，疼 痛轻，患肢血循良好，皮温正常，无麻木感，留置右 胸壁创口引流管一条，接负压引流球，引出少量淡血 性液，右腋窝创口引流管一在位，接负压引流球引出 少量淡血性液，小便调顺，大便秘结，尾舐部皮肤完,整，视其舌质淡红，苔薄白，脉速，测T：P：次/分 BP：mmHg R：次/分。护理诊断与问题2术后护理诊断1.术前护理诊断1）焦虑2）知识缺乏1）舒适的改变2）营养失调3）排尿形态改变4）潜在并发症创口感染皮下 积液皮瓣坏死患侧上肢水 月中5）有废用综合征的危险6）便秘7）有感染的危险8）活动无耐力9）自我形象紊乱.焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、:影响体形有关。预期目标 患者情绪稳定，能配合治疗。卞函情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。)3向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。!4经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人 提出的问题。5适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类(疾病患者现身说法。6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术 束砺正。!效果评价：2012-06-14焦虑减轻。工知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。I预期目标 患者对疾病、手术有所了 解。上根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病 因，手术治疗的目的、意义和重要性.2.讲解术前准备（如禁食禁饮皮试皮洁）及术后 注意事项。3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消 除其恐惧。4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：2012-06-13患者对疾病、手术有所 了解。“右乳Ca改良根治术”术后二舒适的改变 与手术创伤、各种管道 限制、麻醉的副作用有关。预期目标自诉疼痛减轻，安置好 各种管道，无恶心、呕吐等不适。1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时，待生 命体征稳定后取舒适体位。2.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。3.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持 续时间，指导放松疗法，分散注意力。4.术后镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的用法及注 意事项。5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：20120615患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。工营养失调低于机体需要量，与糖尿病有关 f预期目标 患者营养均衡，血糖控 制平稳1.指导病人合理饮食，要平衡、多样化、不偏食、不忌食、烹调时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物，定时定量 进餐，以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高 纤维食物，如糙米、蔬菜等，限制总能量、脂肪、胆固 醇的摄入。2.可给予益气养血、理气散结之品，巩固疗效，以利康复。如山药粉、菠菜、丝瓜、海带、玫瑰花等。3.遵医嘱按时监测血糖，向患者讲解监测血糖的意义及注 意事项，嘱患者积极配合治疗。4.教会病人饭后可做慢走、散步等运动。J 5.按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗二排尿形态改变-留置导尿管 与手术、!麻醉有关。预期目标 留置导尿管拔除后小便自 解，尿色清，量正常，无j 尿路感染。1.妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2.每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。3.保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理，防止泌尿I系感染等。)4.鼓励患者多饮水。j5.予以定时夹管，锻炼膀胱功能。效果评价：06-20拔除导尿管，患者小便自解，无诉 不适。.四.潜在并发症 创口感染皮下积液皮 瓣坏死患侧上肢水肿预期目标 患者无任何并发症发生。1保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。2.每天倾倒引流液，并记24h引流量，注意无菌操作，下床 活动时勿将引流管高于创口。3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动.4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报 告医生，协助处理。5.避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制 订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。6.取肩前、肩贞、肩隅、曲池等穴位行艾灸治疗，以预防 患肢肿胀。7.总医嘱预原性的使用抗生素。五.有废用综合征的危险 与手术影响 手臂及关节活动、术后患肢活动不当 有关。预的目标 患者能进行肢体功能锻 炼，未出现废用综合征。1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体 功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划：1）术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。2）术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。3)术后13天内，患侧上臂被胸带固定着，这期间只活曲和旋转运动,动手指、掌、腕关节和肘关节，作握拳、伸手、腕与肘伸(1)术后2天.手指做伸曲活动(2)术后3天.活动腕关节4)术后第46天，解开胸带，将患侧上臂放开后，胸带继 续包扎好胸部。上臂置于胸前做内收内旋运动，避免外展。(3)术后4-5天.活动时关节 I(4)术后6天.松解的带后开始 活动,关节，：.5）术后710天后，患臂经常置于腹部，呈内收内旋状。在医护人员或自己健侧手的帮助下，扶托患臂肘关节，使 患侧手置于对侧肩部或触摸对侧耳朵。这时肩关节活动范 围约6090度。(5)71代桁了一 LS XF能4r4 1叫卜VI左胃柏/讨丁。6)术后1417天，患者可自己用健侧手扶托患侧肘部，将患侧手置于颈后，慢慢向健侧移动，直至摸到健侧耳朵,并于适当时机抬头挺胸，这时肩关节活动范围约160度。(7)/后II-14夫.ttMWT-W 助不法劫麻关节至90术后1517天.在健 助下抬*手置后(9)术后18-21天.手董承后.拾失便/关节拍高为(10)术后三JR后里依前臂宣于 头HHO雄健酣耳染.。7）术后34周，开始增加肩关节活动范围，做抬高患侧上肢的运动。在墙上标示进展刻度，练习扶墙上移锻炼。每次活动后做记录，并与前一日对比C4做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫 长的过程，应循序渐进。4.遵医嘱予取肩前、肩贞、肩隅、曲池、合谷等穴位行艾灸 治疗，每穴位15分钟，以患者自觉温热，皮肤微红为度。告知患者其操作的目的及注意事项，以取得患者配合。效果评价：患者患肢无皮下积液，无水肿。六.活动无耐力 与手术创伤所致乏力、i倦怠有关 I预期目标患者能进行日常活动，无觉乏力。1.嘱患者多休息，保证睡眠。,2.加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食。3.必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。|4.协助患者完成日常生活活动。|5.适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。I效果评价：2012-06-18患者已能下床活动七.便秘与手术、活动减少有关。预期目标患者大便正常。1.鼓励患者多下床活动，以促进肠蠕动，促进排便。2.嘱多进高纤维食物，鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。3.遵医嘱予腹部按摩+穴位点穴法，并予神厥穴大黄膏贴敷，以清热、润肠通便治疗。效果评价：患者大便已解。八.有感染的危险 与糖尿病有关。预期目标无感染发生。1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。2.保持病房清洁，定时开窗通风。3.限制人员探视，避免交叉感染。4.注意休息及保暖，预防感冒。5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6加强营养，保证足够的能量与蛋白质的供给，以增 强机体抵抗力。九.自我形象紊乱 与乳房切除有关。预期目标 患者及家属能适应乳房切 除术后自身外观的改变。1.加强心理护理，做好患者及家属（尤其是丈夫）的思想工作，让家属多关心患者。2.向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用 义乳或乳房重建术来矫正。3.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。一,数乳腺癌手术都会进行腋窝淋巴结的切除，腋窝淋巴结 彻底切除有益于进行准确的病理分期，并可以最大限度降 低局部复发危险。上肢淋巴水肿是乳腺癌腋清扫后最严重.的长期并发症之一，患者常要忍受该病带来的外观异常、t疲劳乏力、反复感染和上肢功能障碍的痛苦。此并发症起(病隐匿，早期轻微病变时不易察觉，初始时水肿部位较为 j 柔软，呈可凹性，此后逐渐恶化，富含蛋白质的淋巴液在 纤维化过程中会出现褐色变、橡皮肿，反复发生蜂窝织炎 和淋巴管炎后，皮肤会发生硬化、过度角化和增厚。早期 治疗的效果比较好，一旦上肢皮下组织发生纤维化，疗效 便明显下降。那我们可以采取哪些措施进行防护呢？手术前后测量臂围，以后每周测量臂围，早期发现淋巴 水肿迹象*2.术后用枕抬高患肢，促进淋巴回流；。3.鼓励病人按计划进行功能锻炼，增加肌张力；0 4.避免在术侧测血压、静脉采血、注射或输液；。5.避免用患侧手臂提、举重物，预防皮肤损伤，必要时戴 保护手套和弹力袖套；*6.定时做向心性按摩，休息时用软枕垫高或用吊带吊在颈 部，避免患侧上肢长时间下垂；0 7有条件者可以使用向心性按压的仪器；。8.在医生指导下使用药物治疗；。9.严重者可以选择手术治疗。很多患者在手术治疗后会出现失血、术后食欲 减退、消化吸收功能下降、大便不畅等现象，、导致营养不良，这对术后身体恢复带来了严重 影响，所以乳腺癌术后饮食是很关键的，而我（们这位患者还是糖尿病患者，近期血糖仍控制 不理想，那我们在饮食上宣教要注意什么呢？4 1饮食多样化，营养均衡：平衡膳食是癌症患者 术后保持正常体重的最好办法。饮食要平衡、多样 化、不偏食、不忌食、荤素搭配、粗细搭配。烹调 时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物；。2、乳腺癌手术后，可给予益气养血、理气散结之 品，巩固型建，以利康复。如山药粉、菠菜、丝瓜、海带、玫湖笼等;。3、合理忌口:乳腺癌患者术后的饮食要做到忌口，乳腺癌术后患者忌食生葱蒜、母猪肉、南瓜、醇酒 以及辛温、煎炒、油腻、荤腥厚味、陈腐、发霉等 助火至痰有碍脾运的食物；:*4.坚持少量多餐、定时、定量、定餐，减少食盐摄 入，多饮水，限制烟酒。5、还应忌热性、油腻食物。包括肥肉、炸油条、炸麻花等油炸糕点都不要吃。6、乳腺癌患者还应注意不要吃易发的食物。所谓 发物，是指容易诱发某些疾病或加重已发疾病的食 物。如猪头肉、羊肉、狗肉、海蟹等。糖尿病患者可以吃水果吗?适当吃一些含果胶、膳食纤维丰富的桃子、柚子、山 楂、草莓、狒猴桃、鸭梨等，不会导致血糖大幅度波 动。除此，水果还有下列优点：1、色鲜味香能促进 食欲。2、含丰富的维生素C,能帮助消化，预防动 脉硬化，延缓衰老。3、含糖量较主食低，容积大，易产生饱腹感。4、所含的果胶、膳食纤维能延缓葡 萄糖吸收。目前，国际上提倡的糖尿病饮食观为“高 碳水化合物、低脂肪”，也就是说对脂肪的限制变得 较为严格，而相应地放宽了碳水化物的限制标准。从广义上讲，米、面、糖都属碳水化合物。因 止匕 糖尿病患者究竟能否吃水果，答案是肯定:的，糖尿病患者吃什么水果好，吃多少，何时 吃，则大有讲究。I糖尿病人应科学吃水果。控制水果摄入量，：不能一吃就放开肚皮，毫无顾忌。在吃了一定 量的水果后，就要相应地在食谱中减少同等热 量的主食，以免总热量超标。吃水果的最佳时间，一般认为是加餐时间，即 上午910点、下午34点，晚上临睡前。虽然新鲜水果对人体健康起着不可缺少的促进 作用，但水果中含葡萄糖和果糖，这样的单糖 吸收快，吃多了会使血糖升高，因此，对病情 重、血糖控制不稳定的糖尿病病人不宜吃。我们此患者接下来即将进行下一步的治疗，也 就是化疗，化疗是乳腺癌的重要治疗方法之一,但是化疗常有胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、静脉炎、皮肤坏死等毒副作用，很多人一听化 疗就色变，那我们应如何帮助该患者度过呢？。我们要耐心向病人解释清楚具体的治疗方法，抗癌药物的副作 用，特别是脱发和严重的恶心、呕吐、厌食以及可能出现的并 发症，使病人有充分的心理准备，乐观面对，把身体上的不适 感降到最低。鼓励病人积极配合治疗，勇敢的面对现实，克服 化疗带来的不适，坚持做完规定的疗程。有计划地针对患者出:现的不同化疗反应进行心理护理，增强责任心，慎重语言交流，1 防止意外发生，并向患者讲解药物相关知识，帮助患者正视自 己出现的化疗反应，保护血管，给予饮食指导，培养患者良好 的生活习惯，使患者达到最佳的治疗效果。化疗时予以患者饮食指导:、乳腺癌术后化疗时，易耗伤阴津，故宜服甘凉滋润食品。如杏仁霜、莲藕、橄榄等，饮食调养可以给予益气养血、理气散结之品，巩固疗效，促进身体康复。如山药粉、糯 米、敢仁、菠菜、丝瓜、海带、泥纵、鲫鱼等。若出现消 化道反应及骨髓抑制现象，可食用和胃降逆、益气养血的 食物，如鲜姜汁、粳米、黑木耳、向日葵子等。一定不要 吃燥热、辛辣刺激食物。从中医理论乳腺炎是因为火热蕴 结于乳房所致，属阳证、热证和实证。蒜、花椒、胡椒、辣椒等食物性味燥热，患者吃了以后更会生热化火，使症 状加重。乳腺癌病人术后生活细节注意*不要手提或肩挑重物,尽量不要干需要手臂肌肉使大劲的活儿。因肌肉使劲时，需要供给肌肉大量的氧，这样会导 致大量的血液流入手臂，然后又必须从充血的手臂将静脉 血和淋巴液输送出去。平时仍应经常活动手臂，也可做点家务活或适当的工 作。尽量将手臂置高于心脏的位置上，譬如用几个枕头将 手臂垫高，但要注意，要将整个手臂支撑起来，而不要单 撑下臂。需要将包挎在肩上时，应挎在没有动手术那侧的 肩上。感到肩部疼痛的妇女，应避免用肩挎包。平时尽可 能将手放在上衣或裙子的口袋里，这样可放松双肩、手臂 等各部位的肌肉。平时衣服的袖孔不要太紧，乳罩的带子 也不要紧得嵌进肩里，必要时，可将带子加宽或加一衬垫。戴戒指、手镯、手表时，应尽量宽松些，不要让它 们嵌进皮肤，还要注意避免手臂直接受热，譬如热 水浴、用很热的水洗碟子、长时间的熨烫、长时间 的日光浴等。健康教育。乳房自我检查 一、乳腺检查的要求二、视诊 j1、乳房大小和外形 2、乳头 3、乳房皮肤三、扪诊1、乳房肿块2、乳头溢液 3、淋巴结面对镜子,观察双乳房外形、双手叉腰，轮廓有无异常。观察双乳房外形、皮肤、举起双臂，乳头、轮廓有无异常。乳腺分为四个象限右手触摸左乳房上方有无肿块O右手触摸左乳房内侧有无肿块。右手触摸左乳房下方有无肿块。右手触摸左乳房外侧有无肿块O卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸左侧腋下、乳房尾叶有无肿块。