抗菌药物临床应用管理实施新版细则.doc

县中医院
抗菌药品临床应用管理实施细则
————县中医院药事管理委员会 医务科
为提升细菌性感染抗菌诊疗水平，保障患者用药安全及降低细菌耐药性，我院药事管理和药品诊疗委员会依据卫生部《抗菌药品临床应用指导标准》《卫生部相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》要求，讨论制订了《崇礼县中医院抗菌药品临床应用管理实施细则》。以期达成提升我院感染性疾病抗菌诊疗水平，减缓细菌耐药性发展，降低医院费用目标。
（一）、抗菌药品临床应用指导方案
临床应用抗菌药品是否正确、合理，应从以下两方面考虑：
1、有没有应用抗菌药品指征；
2、选择品种及给药方案是否正确、合理。
（二）、抗菌药品临床应用基础标准
1、诊疗为细菌性感染者，方有应用抗菌药品指征。依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果，初步诊疗为细菌性感染者和经病原检验确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药品。
2、住院病人在使用抗菌药品诊疗前，有条件者应先采集血标本，立即送上级医院进行病原学检验及药敏试验；门诊病人能够依据临床诊疗，针对最可能病原菌进行经验诊疗，对疗效不佳患者调整给药方案，进行目标诊疗。
3、感染性疾病经验诊疗直接关系到患者诊疗效果和预后，需认真对待。诊疗前应判定感染性质，对轻型小区取得性感染，可使用通常口服抗菌药品；重症感染、全身感染患者初始诊疗应予静脉给药，以确保疗效，病情好转后应立即转为口服。
4、抗菌药品局部应用只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达成诊疗浓度时，可加用局部给药作辅助诊疗。如中枢神经系统感染，包裹性厚壁脓肿和眼科感染局部用药等。局部用药宜采取刺激性小、不易吸收、不易造成耐药性和不易造成过敏反应杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应药品不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药不可滴耳。
5、临床医生在使用抗菌药品时，应依据所感染病原菌种类、部位、程度和患者综合病情制订抗菌药品诊疗方案。包含抗菌药品品种、剂量、给药次数、给药路径、疗程及是否联适用药等，在制订诊疗方案时应遵照下列标准：
（1）依据当地域、本院、本病区细菌耐药情况选择抗菌药品。
（2）给药路径：依据感染严重程度，药代动力学及药效学等特点决定给药路径，轻症感染尽可能选择生物利用度高口服制剂。
（3）给药次数：为确保药品在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应依据药代动力学和药效学相结合标准，依据药品消除半衰期，确定给药次数和间隔时间。
（4）疗程：抗菌药品疗程因感染不一样而异，通常宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，按特定疗程实施。
（5）在多个药品可供选择时，应以窄谱、价廉、不良反应少优先。
（6）门诊处方抗菌药品以单用为主，标准上不超出3天量，最多不超出7日（抗结核药品除外），应控制多药联用。
（7）抗菌药品更换：通常感染患者用药72小时；重症感染用药48小时后，可依据临床反应或临床微生物检验结果，决定是否更换所用抗菌药品。更换抗菌药品必需在病程统计上注明理由。
6、抗菌药品联合应用指征。单一药品诊疗有效感染，不需联适用药，仅在下列情况时能够联适用药：
（1）病原菌还未明确严重感染，尤其是免疫功效低下或免疫缺点疾病严重感染。
（2）单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。
（3）单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症及重症感染。
（4）需长疗程诊疗，而且病原菌易对一些抗菌药品易产生耐药性感染，如结核病、深部真菌感染等。
（5）因为药品协同抗菌作用，联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低，从而降低其毒性反应。联适用药时宜选择含有协同或相加抗菌作用药品联合，如青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类联合。联适用药通常采取2种药品联合，3种及3种以上药品联合仅适适用于部分情况，如结核病诊疗。另外注意联适用药后药品不良反应将会增多。
7、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为关键，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理
依据《抗菌药品临床应用指导标准》中围手术期抗菌药品预防性应用相关要求，加强围手术期抗菌药品预防性应用管理，改变过分依靠抗菌药品预防手术感染情况。对含有预防使用抗菌药品指征，参考《常见手术预防用抗菌药品表》（附件1）选择抗菌药品。也能够依据临床实际需要，合理使用其它抗菌药品。
各临床手术科室要关键加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药品管理和控制。Ⅰ类切口手术通常不预防使用抗菌药品，确需使用时，要严格掌握适应证、药品选择、用药起始和连续时间。给药方法要根据《抗菌药品临床应用指导标准》相关要求，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超出3小时或失血量大于1500ml，术中可给第二剂；总预防用药时间通常不超出二十四小时，部分情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）清洁手术，术前用药一次即可。接收清洁-污染手术者手术时预防用药时间为二十四小时，必需时延长到48小时。
8、严格控制氟喹诺酮类药品临床应用
要深入加强氟喹诺酮类药品临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用具种数量。氟喹诺酮类药品经验性诊疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，其它感染性疾病诊疗要在病情和条件许可情况下，逐步实现参考致病菌药敏试验结果或当地域细菌耐药监测结果选择该类药品。应严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。对己有严重不良反应汇报氟喹诺酮类药品要慎重遴选，使用中亲密关注安全性问题。
（三）抗菌药品临床应用管理
1、严格实施抗菌药品分级管理制度
各科室必需严格根据《崇礼县中医院抗菌药品分级管理措施》，落实各级医师使用抗菌药品处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药品现象。我院抗菌药品按“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”三个管理等级（附件2），紧急情况下未经会诊同意或需越级使用，处方量不得超出1日用量，并做好相关病历统计。
2、加强临床微生物检测和细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用预警机制
根据《抗菌药品临床应用指导标准》要求，依据全国和当地域细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药品临床应用和细菌耐药预警机制，并采取对应干预方法。
（1）对关键目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应立即将预警信息立即通报医务人员；
（2）对关键目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应慎重经验用药；
（3）对关键目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应参考药敏试验结果用药；
（4）对关键目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，经药事管理和药品诊疗委员会决定，是否暂停该类抗菌药品临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
3、各临床科室抗菌药品使用率监测制度
依据卫生部《医院感染管理规范（试行）》要求要求，我院现明确将抗菌药品使用率作为医疗指标进行定时监测。药剂科期组织对抗菌药品处方、医嘱进行点评，每个月一次，点评结果作为科室和医务人员绩效考评关键依据。在院内公布相关处理结果。
4、抗菌药品合理用药考评和处罚制度
依据本要求内容，我院将抗菌药品使用合理性纳入医疗质量监控范围，
对不合理使用抗菌药品情况进行监控，并按下列条例进行处罚。
（1）．医生未按权限使用抗菌药品，发觉一张处方或一份病历扣100元；
（2）．氟喹诺酮类药品经验性诊疗非用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，发觉一张处方或一份病历扣100元；
（3）．要求必需做皮试药品，处方医师未开具皮试医嘱，发觉一张处方或一份病历扣罚100元；
（4）．处方用药和临床诊疗不相符，发觉一张处方或一份病历扣罚100元；
（5）．剂量、使用方法不正确，发觉一张处方或一份病历扣罚100元；
（6）．选择剂型和给药路径不合理，发觉一张处方或一份病历扣罚100元；
（7）．有反复给药现象，发觉一张处方或一份病历扣罚100元；
（8）．有潜在临床意义药品相互作用和配伍禁忌，发觉一张处方或一份病历扣罚100元；
（9）．择期手术未在术前0.5-2小时，或未在麻醉开始时首次给药（剖宫产为结扎脐带后给药），发觉一份病历扣罚100元；
（10）．未根据《常见手术预防用抗菌药品表》选择术前预防用药，发觉一份病历扣罚100元；
（11）．Ⅰ类切口手术、清洁-污染手术围手术期预防用抗菌药品使用时间超出48小时，发觉一份病历扣罚100元；
（12）．发觉药品不良反应未上报，发觉一例扣罚100元；
（13）．超出年度抗菌药品使用率控制标准，（门诊∠20%，住院∠60%）每超出1%扣罚100元。
（14）. 将合理用药纳入科室绩效考评中，科室或个人十二个月内如违规三次（含三次）以上，分别取消科室及个人评先资格。医务科、药剂科、院感科参与考评管理。
崇礼县中医院常见手术预防用抗菌药品表
手术名称
抗菌药品选择
颈部外科（含甲状腺）手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口大手术
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术
第一代头孢菌素
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术
第一代头孢菌素
胃十二指肠手术
第一、二代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素；可加用甲硝唑
结、直肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松；可加用甲硝唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松
泌尿外科手术
第一、二代头孢菌素，左氧氟沙星
通常骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松；包含阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注：1. Ⅰ类切口手术常见预防抗菌药品为头孢替唑。
2. Ⅰ类切口手术常见预防抗菌药品单次使用剂量：头孢替唑1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3. 对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选择林可霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选择氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必需时可联合使用。

崇礼县中医院抗菌药品使用分级管理目录

分类
非限制使用
限制使用
特殊使用

青霉素类
青霉素 阿莫西林
氟氯西林胶囊

头孢菌素类
非限制使用
限制使用
特殊使用

头孢替唑钠（第1代）

头孢呋辛(酯) （第2代）
头孢硫脒（第2代）
头孢吡肟（注射第4代）

头孢孟多酯钠（第2代）

头孢曲松（第3代）
头孢甲肟（第3代）

头孢克肟胶囊（第3代）

头孢噻肟钠（第3代）

其它β-内
非限制使用
限制使用
特殊使用

酰胺类

氨曲南

氨基糖苷类
非限制使用
限制使用
特殊使用

庆大霉素 阿米卡星

大环内酯类
非限制使用
限制使用
特殊使用

罗红霉素
阿奇霉素注射液

阿奇霉素片剂
克拉霉素

红霉素

林可胺类
非限制使用
限制使用
特殊使用

林可霉素 克林霉素

喹诺酮类
非限制使用
限制使用
特殊使用

诺氟沙星 左氧氟沙星

硝唑类　
甲硝唑 替硝唑 奥硝唑

说明;含有医师以上职称可使用非限制级抗生素,中级职称可使用限制级抗生素，含有高级职称可使用特殊级抗生素。 门诊不得使用特殊级抗生素.

崇礼县中医院抗菌药品分级管理措施
为提升细菌性感染抗菌诊疗水平，保障患者用药安全及降低细菌耐药性，依据《抗菌药品临床应用指导标准》、《卫生部相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》和我院实际情况，依据抗菌药品特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应和药品价格等原因，我院抗菌药品按非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。
（一）、分级标准
1、非限制使用：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。
2、限制使用：和非限制使用抗菌药品相比较，这类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在不足，不宜作为非限制药品使用。
3、特殊使用：不良反应显著，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品；新上市抗菌药品；其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品者；药品价格昂贵。
（二）、分级管理措施
1．临床选择抗菌药品应遵照《抗菌药品临床应用指导标准》，依据感染部位、严重程度、致病菌种类和细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等原因加以综合分析考虑，参考“各类细菌性感染诊疗标准及病原诊疗”，通常对轻度和局部感染患者应首先选择非限制使用抗菌药品进行诊疗；严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药品敏感时，可选择限制使用抗菌药品诊疗；特殊使用抗菌药品选择应从严控制。
2．初级临床医师可依据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药品处方；患者确实需要应用限制使用抗菌药品诊疗时，应经本科科主任会诊后，写出会诊意见，署名立案后方能使用，同时报院药剂科立案，并做好相关病历统计。
3．特殊使用抗菌药品须经由医院药事管理和药品诊疗委员会认定、含有抗感染临床经验感染或相关专业教授会诊同意，由含有高级专业技术职务任职资格医师开具处方后方可使用。医师在临床使用特殊使用抗菌药品时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用，处方量不得超出1日用量，并做好相关病历统计。
4.3种抗菌药联用，须经由医院药事管理和药品诊疗委员会认定、含有抗感染临床经验感染或相关专业教授会诊同意后方可使用。医师在临床使用时要严格掌握适应证，并做好相关病历统计说明3种抗菌药联适用药理由。药师要严格审核处方。

县中医院
特殊使用抗菌药品使用会诊单

病区： 患者姓名： 性别：男□女□ 年纪： 床号：
住院号： 入院时间： 年 月 日 入院诊疗：

（一）用药目标：预防性□ 诊疗性□（诊疗性用药请填写以下各项）

（二）感染诊疗或可能感染诊疗：

（三）是否已经有细菌培养及药敏结果：是□ 请填写病原菌
所申请药品是否对该病原菌敏感 是□ 否□
否□
（五）住院期间已使用过抗菌药品：① ②

③ ④　　　　　　　 ⑤　　　　 　　
申请医师： 工号： 申请时间： 年 月 日
教授会诊意见：

提议使用
药
品
头孢吡肟 □
亚胺培南西司她丁钠 □
万古霉素 □

利奈唑胺 □
伊曲康唑 □

其它药品：

会诊教授署名：

年 月 日