急性前壁ST段抬高型心肌梗死中ST缺血向量与梗死相关动脉节段定位的研究.pdf

血患者炎症因子水平与周围脑组织水肿的相关性J.中国老年学杂志,2017,37(12):2924-2926.14 Jiang M,Wang H,Jin M,et al.Exosomes from mir-30d5p-ADSCs reverse acute ischemic stroke-induced,autophagy-media-ted brain injury by promoting M2 microglial/macrophage polariza-tionJ.Cell Physiol Biochem,2018,47(2):864-878.15 段圣杰,尚进林,琚小红,等.急性脑梗死患者血清内皮素、IL-10 及 hs-CRP 水平与神经功能缺损的相关性研究J.中华生物医学工程杂志,2018,24(2):116-120.16 Ravichandran J,Jackson RJ,Trivedi S,et al.IL-17A ex-pression in HIV-specific CD8 T cells is regulated by IL-4/IL-13 following HIV-1 prime-boost immunizationJ.J Interferon Cyto-kine Res,2015,35(3):176-185.17 Martinez-Nunez RT,Louafi F,Sanchez-Elsner T.The in-terleukin 13(IL-13)pathway in human macrophages is modula-ted by microRNA-155 via direct targeting of interleukin 13 re-ceptor 1(IL13R1)J.J Biol Chem,2011,286(3):1786.18 唐红宇,杨期东,张智博,等.脑卒中患者血浆白细胞介素 13 水平的动态变化J.中华神经科杂志,2002,35(3):151-153.收稿日期:2022-08-08 编校:徐 强急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死中 ST 缺血向量与梗死相关动脉节段定位的研究罗 晖(佛山市第一人民医院心脏功能检查科,广东 佛山 528000)摘 要 目的:探讨急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死中利用 ST 缺血向量最大偏移方向和 ST 段偏移判断 LAD(左前降支)梗死节段定位中的应用价值。方法:回顾性分析 2019 年 1 月2021 年 1 月在佛山市第一人民医院胸痛中心诊断急性前壁ST 段抬高型心肌梗死且行冠状动脉造影提示单支血管病变也是犯罪血管的患者共 60 例,根据 LAD 梗死部位分 LAD 近段组44 例、LAD 中远段组 14 例和非 LAD 组 2 例。分析 ST 缺血向量最大偏移指向与梗死相关动脉(IRA)节段定位相关性。结果:60 例急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死中,ST 缺血向量最大偏移方向指向左前,作为定位 LAD 犯罪血管的方向,该方法的灵敏度为 98.3%,特异度为 100%,阳性预测值为 98.3%,阴性预测值为 100%。当 ST 缺血向量指向左前,结合 AVL、III 导联 ST 段偏移,提示 LAD 近端梗死,差异有统计学意义(P50%以上的。排除标准:双支病变50%或冠状动脉三支病变均50%;冠状动脉造影术证实为慢性完全闭塞病变(CTO);院前已行溶栓治疗;既往曾发生过心肌梗死;排除有心肌桥患者;排除心电图出现的心室肥大、室内传导阻滞、预激综合征、人工起搏器、束支阻滞、早期复极综合征、Brugada 综合征等表现。1.2 研究方法:入院用 GE MAC-800 心电图机行床旁常规 12 导联心电图采集,走纸速度 25 mm/s,标准电压 1 mm=0.1 mV,以就诊后 ST 段偏移最大的心电图进行测量。在纳龙科技管理系统 V2.3.2 进9833吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期行图形诊断,ST 段测定以 J 点后 0.08 s 作为起始点,TP 段作为等电位线。ST 段抬高标准:在两个相邻导联中,排除 AVR 导联,女性患者 V2、V3 导联ST 段抬高0.15 mV;年龄40 岁男性患者,V2、V3导联 ST 段抬高0.2 mV;年龄40 岁男性患者,V2、V3 导联 ST 段抬高0.25 mV。除 V2、V3 导联外,其他导联 ST 段抬高0.1 mV;AVR 导联,ST 段出现抬高幅度 0.05 mV3。入组患者入院后行冠状动脉造影检查,采用标准经右侧桡动脉径路,若经右侧桡动脉入路失败,则采用右股动脉径路,选择性左右冠状动脉多体位及角度照射,每个病变均由相互垂直的两个以上投射体位确定。1.3 观测指标:ST 段缺血向量最大正值方向测定 寻找肢体导联 ST 段等电位线,确定垂直于 ST 向量的肢体导联轴;寻找 ST 段最大正值或最大负值,确定 ST 段缺血向量的方向。ST 缺血向量偏移方向由 2 位具有向量诊断经验的心电诊断医生判读,要求其对冠状动脉造影结果、临床资料不知情,并分别录入结果,若结果不一则请上级医生进行协调统一。1.4 统计学方法:应用 SPSS20.0 软件进行 t 及2检验。2 结果2.1 急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死患者 ST 段缺血向量最大正值方向:ST 段缺血向量最大正值方向指向左前为主共59 例,大部分集中在 V2V4 导联;其中最大正值方向指向 V2 导联 28 例(47.5%),V3导联 27 例(45.8%),V4 导联 2 例(22.2%),V5 导联 1 例。见表 1。2.2 以 ST 缺血向量最大正值方向预测冠状动脉病变部位的诊断评价:入组 60 例急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死患者,以左前方向作为定位 LAD 犯罪血管的 ST 缺血向量最大正值方向,该方法的灵敏度为98.3%,特异度为 100.0%,阳性预测值为 98.3%,阴性预测值为 100.0%。2.3ST 缺血向量最大正值方向为左前时常规 12导联 ST 段偏移与 LAD 梗死节段关系:在 ST 最大向量指向左前的 59 例中,按 LAD 具体梗死节段分组,LAD 近段组、LAD 中远段组和非 LAD 组进行对比,结合 ST 段偏移,AVL 导联上抬、导联下移判断LAD 近段和 LAD 中远段,其差异有统计学意义(P0.05)。见表 2。表 1 60 例前壁心肌梗死 ST 段缺血向量最大正值方向(n)IRA导联V1V2V3V4V5V6AVLAVF合计LAD028272100000058RCA000000000101LCX010000000001合计029272100001060表 2 ST 缺血向量最大正值方向为左前时常规 12 导联 ST 段偏移与 LAD 具体梗死节段关系n(%)组别nV1STSTSTV2STSTSTV3STSTSTV4STSTSTLAD 近段4433(75.0)0(0.0)11(25.0)44(100.0)0(0.0)0(0.0)44(100.0)0(0.0)0(0.0)40(90.9)0(0.0)4(9.1)LAD 中远段1410(71.4)1(7.2)3(21.4)13(92.9)0(0.0)1(2.1)12(85.8)1(7.1)1(7.1)13(92.9)0(0.0)1(2.1)非 LAD10(0.0)0(0.0)1(100.0)1(100.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)0(0.0)2值6.2533.2706.6540.146P 值0.1810.1950.1550.930组别nV5STSTSTV6STSTSTSTSTSTAVLSTSTSTLAD 近段4435(79.5)2(4.5)7(15.9)18(40.9)9(20.5)17(38.6)20(45.5)5(11.4)19(43.1)23(52.3)3(6.8)18(40.9)LAD 中远段1410(71.4)0(0.0)4(28.6)6(42.9)1(2.1)7(50.0)4(42.9)2(21.4)8(35.7)5(35.7)2(14.3)7(50)非 LAD11(100.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)2值1.9382.8402.07110.389P 值0.7470.5850.7230.0340933吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期续表 2 ST 缺血向量最大正值方向为左前时常规 12 导联 ST 段偏移与 LAD 具体梗死节段关系n(%)组别nSTSTSTSTSTSTAVFSTSTSTAVRSTSTSTLAD 近段446(13.6)18(40.9)20(45.5)3(6.9)24(54.5)17(38.6)6(13.6)23(52.3)15(34.1)6(13.6)8(18.2)30(68.2)LAD 中远段143(21.4)4(28.6)7(50)3(21.4)5(35.7)6(42.9)4(28.6)6(42.8)4(28.6)2(14.3)2(14.3)10(71.4)非 LAD10(0.0)0(0.0)1(100.0)1(100.0)0(0.0)0(0.0)1(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(100)2值2.02910.2826.0020.561P 值0.7300.0360.1990.967 注:ST为 ST 段上抬;ST为 ST 段下移;ST为 ST 段在基线上3 讨论急性心肌梗死是心血管病急症,病死率高,前壁是急性心肌梗死好发部位,尤其是早期判断前降支近端闭塞意义重大。因近端病变梗死面积大,预后差4,急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死并发完全性右束支传导阻滞多提示 LAD 近端病变,是急性 ST 段抬高型心肌梗死早期病死率和总死亡率的独立预测因子,常伴随严重心力衰竭和休克5。心电图中梗死相关导联 ST段抬高最大值,与急性期 Killip 分级,BNP 正相关与LVEF 明显负相关6,可以通过梗死相关导联 ST 段抬高之和及 ST 段抬高最大值作为预测急性心肌梗死后心功能的重要指标7-9,亦与患者预后呈正相关性10。而国内研究表明闭塞血管开通时间是急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影响因素,因此以最快时间判断 IRA 成为重中之重。心电向量的 ST 缺血向量被用于评估闭塞冠状动脉的部位和心肌梗死的范围,测定 ST 段偏移向量的方法与测定 QRS 向量的方法相同。由于正常心肌细胞除极不产生 ST 缺血向量11,当冠状动脉闭塞导致其供应的心肌缺血或细胞钝逸,这部分心肌细胞无法除极,正常心肌细胞与缺血心肌细胞之间产生显著电势差,从而形成了 ST 缺血向量,ST 缺血向量一般持续数日至数周逐渐缩小或消失,缺血向量的方向决定心电图各导联 ST 段的偏移程度,降维投影后在心电图中表现为 ST 段抬高或压低12。由于冠状动脉解剖变异大,并且 ST 缺血向量是一个综合向量,与血管的发育走行方向、心脏是否转位、血管病变的数量、是否存在侧支循环、侧支循环代偿能力、缺血持续时间等因素密切相关13,因此本研究以单支血管病变进行探讨。近年来国内学者通过总结各导联 ST 段偏移规律判断 IRA14,方法不断精进,但是步骤繁杂,不利于临床实际工作的开展。本研究从心电向量的角度分析 IRA,通过 ST 缺血向量最大正值方向的空间指向结合冠状血管的解剖走行,将 ST 段偏移的方向可视化15,更直观地判断 IRA,为一线临床工作人员提供便捷的方法。孙瓅贤等16认为综合 LAD 不同部位梗死心电图 ST 段表现,各导联 ST 段抬高例数比较,仅 aVL 导联 ST 抬高近段较中远段组更多见。Kuhl JT 等17-19认为 LAD 近端闭塞可致左室基底部、前壁、侧壁、损伤电流的向量主要指向左侧,理论上 V1V4 导联、I、AVL 导联同时伴有 aVR 导联 ST 段抬高,AVL 导联ST 段抬高大于 AVR 导联常见,考虑当犯罪血管 LAD近端闭塞时,由于 ST 缺血向量最大正值方向指向左前,在 AVL 导联上的投影大于 AVR 导联。本研究中V1V4 导联 ST 段抬高及其升高幅度之和并不能区分病变位置的远近,与牛杰等20研究意见相符,他们提出 LAD 近端病变下壁导联 ST 段压低较为明显,其中以最为敏感,、AVF 导联 ST 段压低1.0 mm 对近端病变的预测价值高达82%88%,导联 ST 段压低2.0 mm 对近端病变特异度为 98%,但灵敏度极低。本研究中 AVL、导联 ST 段偏移均对判断 LAD近段闭塞有统计学意义,分析在额面六轴系统中,导联与 AVL 导联处于 150的对线位置,当前壁心肌梗死 ST 缺血向量最大正值方向指向左前,在 AVL 导联投影大于处于反方向 150的导联,因此表现为AVL 导联 ST 段上抬和导联 ST 段下移。而 II、AVF对 LAD 具体梗死节段无统计学意义,笔者推测与研究样本量小有关。另本研究中单独 I、单独 AVR 导联ST 段偏移情况无预测 LAD 具体梗死节段的价值。Harhash 等21指出对于 AVR 导联 ST 段抬高的心电图中只有 10%患者有冠状动脉闭塞,与 Zhan 等23的观点不同。本组 60 例急性前壁心肌梗死中有 2 例犯罪血管为非 LAD,分别为 LCX 的 OM 支闭塞和 RCA 的中远段闭塞,由 LCX 的 OM 支闭塞引发心电图诊断急性前壁心肌梗死的案例中,其冠状动脉造影结果还包含 LAD 近端狭窄 30%40%,RCA 中远段闭塞导致心电图表现广泛前壁和下壁 ST 段上抬心肌梗死,本研究认为可能由于犯罪血管闭塞导致局部心肌缺血的同时引发其他血管发生痉挛,出现一过性1933吉林医学 2023 年 12 月第 44 卷第 12 期类心肌缺血情景,引起 ST 段上抬被心电图记录。有学者统计通过心电图特征在对多支血管病变的 IRA定位时效能都不十分理想,可能与多支冠状动脉病变对损伤向量改变的相互影响,部分心电图变化特征被掩盖有关23。因此通过心电图诊断前壁心肌梗死时存在双支、多支血管狭窄50%、冠状动脉痉挛、梗死部位存在相对应的多发性心肌梗死,其产生的梗死心电向量发生中和或抵消等混杂因素。本研究存在一些局限性,首先心梗发作时间未纳入研究,存在统计偏差,由于包含急诊 PCI 及择期PCI 患者,不排除部分血管由于血栓出现自融后复通可能,导致 ECG 与 PCI 手术不一致的情况,因此行 PCI 手术时间对 ST 缺血向量的影响;其次患者样本地域范围不够大。小样本量研究,阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度均高,有待扩大样本量多方面研究对比进一步加以证实。4 参考文献1 许玉韵,胡大一.心电图与冠状动脉造影M.北京:人民卫生出版社,2006:34-35.2 Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,et al.Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)J.J Am Coll Cardi-ol,2018,72(18):2231 2264.3 Ibanez B,James S,Agewall S,et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)J.Eur Heart J,2018,39(2):119-177.4 Vasudevan K,Manjunath CN,Srinivas KH,et al.Electro-cardiographic localization of the occlusion site in left anterior de-scending coronary artery 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