急性闭角型青光眼1例.pdf

临床病例讨论.29.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1急性闭角型青光眼1例林惠山 高新博 廖韵如 柳瑶 林明楷(中山大学中山眼科中心 广州 510060)【摘要】60 岁男性，因“左眼胀痛 12 天，右眼胀痛 5 天”来诊。患者发病数天前曾用双手反复拍打头面部，无其余眼病史、用药史和全身疾病史。最佳矫正视力：右眼 HM/眼前，左眼 0.1；眼压：右眼 41 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼 14.3 mmHg。双眼角膜水肿，前房极浅(中央前房深度=1.5 CT；角膜厚度，corneal thickness,CT)，房角全周关闭，虹膜萎缩，青光眼斑，晶状体混浊。诊断为双眼继发性急性闭角型青光眼，双眼外伤性晶状体半脱位(悬韧带松弛)，双眼老年性白内障。右眼由于药物治疗无效，先行前房穿刺术快速缓解眼压。随后，双眼均行周边虹膜切除术+经平坦部前段玻璃体切除术+白内障超声乳化吸除术+张力环植入术+人工晶状体植入术+房角分离术。双眼手术后前房明显加深；右眼术后眼压需使用抗青光眼药物才能控制，左眼术后眼压控制良好。讨论体会：双眼青光眼同时急性发作伴前房极浅的患者，应考虑继发因素的存在；若眼压保守治疗后无法控制，在排除恶性青光眼的前提下，可考虑急性期先行前房穿刺术控制眼压；白内障超声乳化吸除术术中联合前段玻璃体切除术有助于术中加深前房。【关键词】急性闭角型青光眼；前房极浅；前房穿刺术；前段玻璃体切除术A case of acute angle-closure glaucoma LIN Huishan,GAO Xinbo,LIAO Yunru,LIU Yao,LIN Mingkai.Zhongshan Ophthalmic Center,State Key Laboratory of Ophthalmology,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510060,ChinaCorresponding author:LIN Mingkai,Email:【Abstract】A 60-year-old man presented to our clinic,complaining of severe ocular pain in the left eye(OS)for 12 days and in the right eye(OD)for 5 days.The patient had repeatedly patted his head and face with the palm of his hand several days before the onset of the disease,and had no history of other ocular diseases,medications,or systemic diseases.The best corrected visual acuity(VA)was hand motion(HM)/before eye(BE)in OD and 0.1 in OS,and the intraocular pressure(IOP)was 41mmHg OD and 14.3 mmHg OS.Corneal edema,extremely shallow anterior chamber(the central anterior chamber depths=1.5corneal thickness(CT),angle closure for 360 degrees,iris atrophy,glaucomatous fleck,and lens opacity showed in both eyes.Diagnosis of secondary acute angle-closure glaucoma,traumatic lens subluxation(relaxation of the suspensory ligament of the lens),and senile cataract in both eyes were made.An anterior chamber paracentesis was performed in OD to lower the IOP after ineffective drug therapy.Consequently,the combination of peripheral iridectomy,anterior vitrectomy,phacoemulsification,capsular tension ring(CTR)implantation,intraocular lens(IOL)implantation,and goniosynechialysis was performed for both eyes.The depth of the anterior chamber significantly deepened,and the IOP was controlled after surgery in both eyes,but the right eye required multiple anti-glaucoma medications.In conclusion,secondary factors should be considered in patients with bilateral simultaneous acute angle-closure glaucoma,especially when accompanied by extremely shallow anterior chamber.If the IOP cannot be controlled after conservative treatment,with the premise excluding malignant glaucoma,anterior chamber paracentesis can be considered for control of IOP during the acute phase.Anterior vitrectomy was useful for deepening the anterior chamber during phacoemulsification.【Key words】Acute angle-closure glaucoma;Extremely shallow anterior chamber;Anterior chamber paracentesis;Anterior vitrectomy通信作者：林明楷（Email:）DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2023.s1.007.30.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1林惠山医师：患者男性，60 岁，因“左眼胀痛12 天，右眼胀痛 5 天”来我院就诊。患者 12 天前出现左眼胀痛，伴有视力下降，于外院就诊，双眼指测眼压为 T+2，裸眼视力右眼 0.2、左眼 0.01，疑“双眼急性闭角型青光眼”，给予全身脱水及局部缩瞳、抗炎、降眼压等药物治疗后症状好转。5 天前患者右眼亦出现胀痛，再次于外院就诊，但用药后无好转，遂来我院就诊。患者发病数天前曾用双手反复拍打头面部，无其余眼病史、用药史和全身疾病史。双眼用药：卡替洛尔 2 次/d+布林佐胺 2 次/d+溴莫尼定 2 次/d+毛果芸香碱滴眼液 4 次/d+醋酸泼尼松龙滴眼液 4 次/d+妥布霉素地塞米松眼膏每晚 1次。双眼最佳矫正视力：右眼HM/眼前，左眼0.1；双眼眼压：右眼 41 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼 14.3 mmHg。门诊查体如下。右眼结膜混合充血，角膜雾状水肿、后弹力层皱褶、散在色素性角膜后沉着物(keratic precipitates，KP)，中央前房 1.5 CT(角膜厚度，corneal thickness,CT)、周边前房消失，房角镜窥不清，虹膜节段萎缩，瞳孔约 4 mm 4 mm、对光反射消失，晶状体混浊、前囊下见青光眼斑，眼底窥不进。左眼结膜混合充血，角膜轻度水肿、后弹力层皱褶、散在色素性 KP，中央前房 1.5 CT、周边前房消失，房角镜下静态窄、动态发现全周房角粘连关闭，虹膜节段萎缩，瞳孔约 6 mm7 mm、对光反射消失，晶状体混浊、前囊下见青光眼斑，眼底隐约见视杯边界不清、杯盘比(C/D)约 0.3、中心凹反光消失、视网膜未见出血及渗出等。辅助检查如下。眼部 B 超：双眼玻璃体混浊，未见明显视盘小凹，未见视网膜及脉络膜脱离声像(图 1B 和 E)；超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)：双眼前房极浅(右眼 1.15 mm、左眼 1.16 mm)，全周房角关闭，全周悬韧带回声不清；未见睫状体及前段脉络膜脱离声像(图 1C 和 F)；A 超测量眼轴：右眼 22.53 mm，左眼 22.41 mm。该病例特点：中老年男性，双眼在头面部外伤后短时间内眼压先后急性升高；双眼角膜水肿，前房极浅，房角全周关闭；双眼晶状体混浊，悬韧带异常。初步诊断：双眼继发性急性闭角型青光眼，双眼外伤性晶状体半脱位(悬韧带松弛？)，双眼老年性白内障。我们认为该患者双眼青光眼急性发作是由于晶状体半脱位引起，因此决定先调整用药：将双眼缩瞳药(毛果芸香碱滴眼液 4 次/d)改为双眼扩瞳药(托吡卡胺滴眼液4次/d+阿托品眼膏每晚1次)，同时使用全身性降眼压药物及视神经保护药物，待双眼眼压控制稳定，再进一步行手术治疗。但药物调整后，患者当天右眼症状并无改善、眼压亦无下降(复测 47 mmHg)。此时应该如何处理，才能使患者的眼压下降及症状改善呢？望各位教授能够给予一些治疗上的意见。图 1 术前眼前段照相、B 超及 UBM A 和 D.眼前段照相示角膜水肿、前房极浅、瞳孔散大、虹膜节段萎缩；B 和 E.双眼 B 超示玻璃体混浊，未见明显视盘小凹，未见视网膜及脉络膜脱离声像；C 和 F.双眼 UBM 示前房极浅、全周房角关闭、悬韧带回声不清。AC 为右眼，DF 为左眼。孔祥梅医师：该患者的主要特点：老年患者，双眼青光眼急性发作；双眼眼轴尚处于正常范围，但双眼前房极浅。原发性急性闭角型青光眼的前房大多不会浅至如此，因此要高度怀疑晶状体悬韧带松弛、晶状体半脱位等晶状体异常。既然调整用药对该患者的作用效果不明显，应尽快考虑手术治疗，可考虑做白内障摘除术联合房角分离术，根据术中情况再考虑是否植入晶状体囊袋张力环(capsular ADBECF.31.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1tension ring,CTR)或其他囊袋固定手术。郭海科医师：目前该患者的右眼正处于急性发作期的状态且眼压高达 47 mmHg，反复使用缩瞳药及扩瞳药不一定有帮助。我建议先行右眼前房穿刺术。第一，能快速降眼压；第二，能使炎症及角膜水肿得到缓解；第三，能鉴别晶状体悬韧带是否异常。林惠山医师：感谢两位教授提出的宝贵意见。我们当时也考虑是否尽快给患者行右眼手术治疗，但当时该患者角膜水肿较为严重，直接手术风险较高。于是我们决定先尝试其他快速降眼压的方法，由于该患者当天的抽血化验结果提示肾功能存在异常(血尿素氮 9.13 mmol/L，正常值 3.207.10 mmol/L；血肌酐 134 mol/L，正常值 58110 mol/L），因此我们未继续全身使用甘露醇脱水降眼压；有研究提出可将氩激光周边虹膜成形术（argon laser peripheral iridoplasty，ALPI)作为晶状体源性急性房角关闭的初始治疗方法1，但该患者角膜水肿严重且周边前房消失，因此也未采取该方法。最终我们还是打算给该患者进行右眼前房穿刺术快速缓解眼压，但该患者前房极浅，需要考虑是否有恶性青光眼倾向。考虑到该患者既往眼部无特殊，无短眼轴等异常，外伤史明确、晶状体悬韧带异常；恶性青光眼较常见于慢性闭角型青光眼患者，急性闭角型青光眼少见；眼后段疾病引起的恶性青光眼常无明显急闭发作征象，如青光眼斑、虹膜萎缩等。因此，我们认为该患者尚不属于恶性青光眼范畴，于是先进行了右眼前房穿刺术，穿刺后眼压为 17 mmHg。但患者后面眼压反复升高，所以我们给患者做了多次前房放液和加强抗炎，随着眼压逐渐控制，患者角膜慢慢恢复透明，扩瞳以后瞳孔稍增大，前房深度稍加深；可更清楚看到虹膜节段萎缩、青光眼斑等(图 2)。患者右眼眼压得到短暂控制的同时，我们也要考虑进一步的手术治疗。激光周边虹膜切除术(laser peripheral iridotomy，LPI)可以用于治疗单纯瞳孔阻滞患者的急闭发作2，但是该患者为非单纯瞳孔阻滞、同时有悬韧带异常、前房极浅等，所以不选择LPI；另外，该患者悬韧带异常、前房极浅，恶性青光眼风险大，所以我们也没有选择单纯滤过性手术；中国青光眼指南(2020 年)指出青光眼急性发作的患眼若为晶状体源性，建议做晶状体手术3。对于这例患者刚好有悬韧带异常、晶状体混浊等问题，而白内障囊内摘除术(intracapsular cataract extraction，ICCE)和平坦部玻璃体切除术联合晶状体切除术(pars plana vitrectomy and lensectomy，PPV-PPL)等对眼球干扰大，所以我们初步选择白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术。另外，由于该患者为急性发作且时间较短，我们不打算联合房角切开术，同时青光眼为晶状体源性，我们也暂时不考虑联合滤过性手术。但该患者行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术有几个风险点，如眼压高、前房极浅、悬韧带异常等，这些因素可能会导致术中前房加深困难。根据文献4报道，对于前房浅需行白内障手术的患者可联合前段玻璃体切除术，这有助于术中前房形成。我们还进行了周边虹膜切除术，该操作平衡前房与后房压力的同时，也有助于预防术后因炎症造成瞳孔阻滞而导致的房角再度关闭5。另外，在术中撕囊时，存在前囊膜皱褶，表明悬韧带存在异常，因此我们植入 CTR 以固定囊袋。右眼术中由于角膜水肿严重，无法行术中房角镜直视下房角分离，于是我们使用黏弹剂行前房角分离，故最终的手术方式为右眼周边虹膜切除术+经平坦部前段玻璃体切除术+白内障超声乳化吸除术+张力环植入术+人工晶状体一期植入术+房角分离术。随访期间，左眼的眼压逐渐升高，药物已无法控制，我们采取了与右眼一样的手术方式，不同的是左眼术中角膜清晰度较高，因此我们术中进行了房角镜直视下前房角分离。根据该患者的病例特点以及术中所见，其最终诊断为双眼继发性急性闭角型青光眼，双眼外伤性晶状体半脱位(悬韧带图 2 右眼扩瞳及多次前房放液后眼前段照相 A.角膜水肿减轻，前房深度稍加深，瞳孔稍增大；B.黑色箭头所指为虹膜节段萎缩，红色箭头所指为青光眼斑。AB.32.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1松弛)，双眼老年性白内障。右眼术后随访情况如下。术后第 1 天，前房较术前明显加深(图 3A)，视力为0.07，眼压为 6.7 mmHg，未使用降眼压药。术后第3 天，视力为 0.12，眼压升高至 27 mmHg，加用卡替洛尔 2 次/d。术后第 1 周，视力为 0.12，眼压仍处于较高水平，为 27.8 mmHg，加用布林佐胺 2 次/d、溴莫尼定 2 次/d、毛果芸香碱眼膏每晚 1 次；眼底可见视网膜水肿，隐约可见神经纤维层无明显变薄，以及视杯不大(图 3B)；眼前段光学相干层析成像(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)则提示房角大部分处于关闭状态(图 3C)。术后 2 周，眼压为 24 mmHg，加用拉坦前列腺素滴眼液每晚 1 次。术后 4 周，眼压为 15 mmHg，嘱继续用药维持眼压。左眼术后随访情况如下。术后第 1 天，前房较术前明显加深(图 3D)，眼压为 13.3 mmHg。术后第3 天，视力为 0.2，眼压为 11 mmHg；眼底可见视网膜水肿，隐约可见神经纤维层无明显变薄，以及视杯不大(图 3E)；AS-OCT 提示房角开放(图 3F)；往后左眼复查眼压均控制良好。以上就是该患者的整个诊疗过程。钱江医师：该患者双眼在短时间内相继发生青光眼急性发作，是否考虑什么原因？是否有特殊药物治疗史，如解痉药、扩瞳药等？林惠山医师：该患者近期无用药史，特殊病史主要是患者在发病数天前曾用双手反复大力拍打头面部的外伤史。郭海科医师：为何诊断该患者为继发性急性闭角型青光眼？该患者是否有 IOL master 700 的检查结果？因为晶状体膨胀期或者说晶状体特别厚的情况下，囊袋也可以是松弛的，但是悬韧带不一定有异常，此时我们也会给患者植入张力环。另外由头面部拍打引起的悬韧带异常的力度应比较大，那么该患者是否也有可能为原发性急性闭角型青光眼？林惠山医师：IOL master 700 由于右眼术前角膜水肿严重影响晶状体厚度的测量，但提示左眼晶状体厚度为 4.91 mm，并无明显增厚。另外裂隙灯下双眼均未见晶状体皮质存在水裂等晶状体膨胀期的体征。同时，根据双眼在短时间内相继发作且前房极浅，UBM 提示悬韧带异常，使用扩瞳药后前房稍有加深以及术中撕囊时存在前囊膜皱褶等特点，我们认为是头面部外伤引起晶状体半脱位而继发青光眼急性发作。沈晔医师：事实上，急性闭角型青光眼大约有5%10%存在晶状体的异常，包括悬韧带异常、晶状体脱位及半脱位等。虽然 UBM 上无法看清楚悬韧带，但 UBM 及前段 OCT 都无法 100%确定是否存在隐匿性的脱位。对于手术方式的选择我是认可的，但是如果悬韧带问题较大的话，可能不仅是张力环植入，甚至需要人工晶状体悬吊或者改良囊袋张力环植入等。徐格致医师：该患者能否完全排除眼后节的疾病？因为双眼在短时间内同时急性发作的病例确实很少，但发生晶状体半脱位的证据又不是很足，而 Vogt-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada,图 3 双眼术后眼前段照、眼底彩照及前段 OCT A 和 D.眼前段照示术后前房明显加深；B 和 E.眼底彩照示视网膜水肿，隐约见视网膜神经纤维层无明显变薄以及视杯不大；C 和 F.前段 OCT 示术后右眼房角关闭，左眼房角开放。AC 为右眼，DF 为左眼。ACDFBE.33.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1VKH)也是可以引起双眼青光眼同时急性发作的6。因此，我建议对眼后节做一些详尽的检查，比如OCT、UBM 等检查查看是否存在睫状体脱离等病变。蒋永祥医师：从手术的情况来看，右眼确实是有悬韧带松弛的，但松弛似乎没那么明显，估计是360 悬韧带松弛，而不是一个局限性的病变，如果是局限性的松弛，没有囊袋拉钩等辅助装置固定住囊膜的话手术几乎是做不下来的。该患者由于前房非常浅，如果直接行急诊前房穿刺放液是很危险的，比如触碰到晶状体以及虹膜脱出等。这种情况下，一般先降眼压治疗，待眼压降下来一点，角膜水肿减轻，此时在周边前房较深的部位行 LPI 后再行手术治疗会比较好。整体来说，该患者尤其要注意的就是前房特别浅，这种患者一般都是有悬韧带病变问题的，我也同意徐格致教授所说，使用 B 超、UBM、OCT 等先排除睫状体脱离等，因为葡萄膜炎渗漏引起睫状体脱离也是可以引起悬韧带松弛的。这种情况首先是先观察、频滴糖皮质激素以及扩瞳处理。但第二只眼睛术中情况所见悬韧带好像没有明显的松弛，所以我觉得不一定拍打是晶状体悬韧带病变的原因。林惠山医师：起初我们也有考虑该患者是否存在球形晶状体、VKH 等异常。但 IOL Master 700 检查结果提示该患者晶状体厚度并无明显增厚，同时该患者既往视力正常且无高度近视等病史，因此我们排除患者存在球形晶状体。另外，术前的 UBM和 B 超并未见有渗出性视网膜脱离以及睫状体脱离等情况。同时术后观察眼底并未见有出血及渗出等病变。因此，我们认为较为合理的解释还是头面部外伤引起晶状体半脱位而继发青光眼急性发作。罗怡医师：该患者右眼术后的眼压升高，为什么青光眼的降眼压药要用到 4 联，会不会过量？林惠山医师：整体上，我们也是想用最少的降眼压药去控制眼压。在患者右眼术后第 3 天，眼压刚开始升高的时候，我们只用 1 种降眼压药。但在后面复查时眼压仍无法控制的情况下，我们才逐渐增加降眼压药。术后第 2 周时，眼压仍较高(24 mmHg)，此时患者由于较长时间的高眼压，状态比较焦虑；同时考虑到已经术后 2 周，炎症反应已逐渐减轻，我们才给患者加上了前列腺素类药物。罗怡医师：那您有没有考虑过右眼手术后眼压没有控制的主要原因是什么呢？林惠山医师：在右眼术后 1 周时，我们进行了前段 OCT 检查，发现右眼房角大部分没有打开，还是关闭的，因此我们认为右眼手术后眼压没有控制的主要原因为房角大部分处于关闭状态。孔祥梅医师：该患者右眼术后的眼压偏高，需要用多种降眼压药才能将眼压控制在正常范围内，同时瞳孔也比较大，有没有考虑给该患者的右眼再次手术，行瞳孔成形术联合房角分离术？林明楷医师：该患者目前右眼为术后 1 个月，在使用降眼压药的情况下眼压尚可控制，因此我觉得可以维持目前的治疗方案，待眼部炎症消退，再进一步评估眼压和房角情况。如果眼压出现控制不良，我觉得可以行瞳孔成形术联合房角分离术，必要时行房角切开也是可以考虑的。该患者当时手术的时候，由于右眼角膜清晰度较差，术中房角镜无法看清房角，就没有行房角镜直视下前房角分离术。同时，考虑到前房已经明显加深以及对于临床上大多数急闭患者术后房角都可以打开7，所以当时未行瞳孔成形术。左眼手术时，角膜清晰度则较好，因此我们在瞳孔成形后进行了房角镜直视下前房角分离。这可能就是导致术后双眼房角状态不同的原因。参考文献1 THAM C C,LAI J S,POON A S,et al.Immediate argon laser peripheral iridoplasty(ALPI)as initial treatment for acute phacomorphic angle-closure(phacomorphic glaucoma)before cataract extraction:a preliminary studyJ.Eye(Lond),2005,19(7):778-783.DOI:10.1038/sj.eye.6701651.2 European glaucoma society terminology and guidelines for glaucoma,5th editionJ.Br J Ophthalmol,2021,105(Suppl 1):1-169.DOI:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines.3 中华医学会眼科学分会青光眼学组,中国医师协会眼科医师分会青光眼学组.中国青光眼指南(2020年)J.中华眼科杂志,2020,56(8):573-586.DOI:10.3760/112142-20200313-00182.4 DADA T,KUMAR S,GADIA R,et al.Sutureless single-port transconjunctival pars Plana limited vitrectomy combined with phacoemulsification for management of phacomorphic glaucomaJ.J Cataract Refract Surg,2007,33(6):951-954.DOI:10.1016/j.jcrs.2006.12.037.5 FANG A W,WANG P J,HE R,et al.Surgical peripheral iridectomy via a clear-cornea phacoemulsification incision for pupillary block following cataract surgery in acute angle closureJ.BMC Ophthalmol,2018,18(1):120.DOI:10.1186/s12886-018-0786-2.6 YANG P Z,LIU X L,ZHOU H Y,et al.Vogt-Koyanagi-Harada disease presenting as acute angle closure glaucoma at onsetJ.Clin Exp Ophthalmol,2011,39(7):639-647.DOI:10.1111/j.1442-9071.2011.02523.x.7 GONG H J,DONG X,ZHENG B R,et al.Ultrasound biomicroscopy might predict the outcome of phacoemulsification-visco dissection in medically controlled primary angle-closure glaucoma eye with extensive peripheral anterior synechiaJ.Front Med(Lausanne),2021,8:705864.DOI:10.3389/fmed.2021.705864.(收稿日期 2022-12-25)(本文编辑 诸静英)