浅谈医疗文件书写(传对外医疗办-2009.12.1).ppt

浅谈医疗文件书写浅谈医疗文件书写 临床医师一切以病人为中心病人医疗文件书写概要医疗文件书写概要 尽快熟悉有关规则尽快熟悉有关规则 心理调适（心理调适（愉悦、责任愉悦、责任）详细收集病史资料详细收集病史资料 正确进行体格检查正确进行体格检查医疗文件书写概要医疗文件书写概要 及时完成病历书写及时完成病历书写 认真填写相关单据认真填写相关单据 规范化开具药品处方规范化开具药品处方 扼要书写门诊病历扼要书写门诊病历心理调适心理调适 临床临床医学是一门实践科学，医学是一门实践科学，没有实践就没有临床医师没有实践就没有临床医师 临床实践具有特殊性临床实践具有特殊性：没有固定的课堂没有固定的课堂 没有固定的教材没有固定的教材 没有固定的老师没有固定的老师心理调适心理调适 医疗的主体对象医疗的主体对象病人病人 在在临临床床实实践践工工作作中中要要始始终终贯贯彻彻“一一切切以以病病人人为为中中心心”的的宗宗旨旨，敏敏锐锐洞洞察察病病人人心心理理，合合理理满满足足相相关关需需求求，正确实施医疗行为。正确实施医疗行为。心理调适心理调适 临床见习医师应具备的基本素质临床见习医师应具备的基本素质：A.自觉性、积极性、纪律性；自觉性、积极性、纪律性；B.严谨求实、刻苦认真；严谨求实、刻苦认真；C.勤动口、勤动手、勤动脑。勤动口、勤动手、勤动脑。详细收集病史资料详细收集病史资料 使用使用通俗易懂通俗易懂的语言；的语言；使用使用亲切和善亲切和善的语言的语言；问问诊诊是是诊诊断断疾疾病病的的重重要要环环节节，应应该该予以很好掌握；予以很好掌握；详细收集病史资料详细收集病史资料 问诊要善于抓住重点；问诊要善于抓住重点；急诊病人扼要询问急诊病人扼要询问；一般病人详细询问；一般病人详细询问；详细收集病史资料详细收集病史资料 不得凭主观想象去暗示套问；不得凭主观想象去暗示套问；其其它它医医疗疗单单位位转转来来的的检检查查结结果果、病病情介绍要予足够重视。情介绍要予足够重视。正确进行体格检查正确进行体格检查 首先要耐心讲清：本次检查的目的 需要配合的动作 进行检查时：态度要严肃认真 动作要轻柔规范良好合作消除紧张正确进行体格检查正确进行体格检查 检查病人要有适宜的环境：包括光线、温度等；检查病人要在适宜的体位下依次暴露被检查部位。正确进行体格检查正确进行体格检查 体检时要按一定的顺序进行 避免遗漏检查部位（全面）；体检时要手脑并用,灵活把握 克服古板机械运作（重点）；病情进展中要经常反复检查 及时发现新的体征（更新）。及时完成病历书写及时完成病历书写 病病历历书书写写是是临临床床医医师师必必须须掌掌握握的的一一项项基本技能；基本技能；病病历历质质量量的的优优劣劣直直接接反反映映了了临临床床医医师师诊疗水平的高低诊疗水平的高低；病病历历是是客客观观反反映映疾疾病病发发生生发发展展和和转转归归的重要信息资料；的重要信息资料；及时完成病历书写及时完成病历书写 病病历历是是临临床床医医师师对对病病人人症症状状、体体征征、各各项项检检查查结结果果进进行行归归纳纳、分分析析、整整理理而成的医疗资料；而成的医疗资料；病历是临床医师诊疗疾病的思维体现；病历是临床医师诊疗疾病的思维体现；病历是临床医师与病人联系的纽带；病历是临床医师与病人联系的纽带；及时完成病历书写及时完成病历书写 病病历历是是医医疗疗、教教学学、科科研研及及卫卫生生保保健等项工作的基础资料；健等项工作的基础资料；病病历历是是解解决决医医疗疗纠纠纷纷、判判定定法法律律责责任任等等事事项项的的事事实实依依据据，具具有有举举足足轻轻重的作用重的作用；病历书写包括的内容病历书写包括的内容 住住院院病病历历：普普通通住住院院病病历历，再再次次住住院院病病历历，接收病历等；接收病历等；病病程程记记录录：首首次次病病程程记记录录，一一般般病病程程记记录录，特殊病程记录；特殊病程记录；其其它它医医疗疗文文件件：医医嘱嘱，检检查查单单，病病案案首首页页，各种讨论记录；各种讨论记录；普通住院病历（格式）普通住院病历（格式）一一般项目；般项目；病史：病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，个人史，家族史；既往史，个人史，家族史；查体：常规查体，专科查体查体：常规查体，专科查体；门诊检查结果；门诊检查结果；诊断与签名。诊断与签名。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 病历一律用蓝黑墨水书写；病历有规定的格式和要求；每次记录注明年月日，并有清楚签名；危急重症要注明时刻（记记录录到到分分钟钟）；病历书写的基本要求病历书写的基本要求 病历及各记录单的项目必须 填写完整，如：姓名:尽量与身份证记录一致；地址:最好能留下固定电话；城市患者要写到街道门牌号，农村患者要写到镇乡村组。病历书写的基本要求 病史病史 主诉主诉 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应应简简明明扼扼要要，不不超超过过2020个个字字或或三三个个主主要要症状；症状；诊诊断断名名称称及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但但某某些可被患者感知的体征可以。些可被患者感知的体征可以。病历书写的基本要求 主诉：主诉：患者本次患病的最主要 症状和时间（不能用诊断或检查代替）；如：心悸3年，加重伴喘息4小时 转移性右下腹疼痛2天 如：外伤后头皮血肿6小时 发现右侧腹股沟疝气2天 病历书写的基本要求 病史病史现病史 起病情况：引发疾病的因素；主要症状的发生、发展情况 如:疼痛，必须详细记录其疼痛的部位、性质、程度、持续或间隔时间、加剧或缓解因素等等；病历书写的基本要求 病史病史现病史 伴伴随随症症状状：主主要要症症状状以以外外的的症症状状，记记述述其其发发生生的的时时间间、特特点点和和演演变变情情况况，与与主主要要症症状状的的关关系系，及及有有鉴别意义的阴性症状；鉴别意义的阴性症状；病历书写的基本要求 病史病史现病史 诊诊疗疗经经过过：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一一般般状状况况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重；病历书写的基本要求 病史病史现病史 注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既既往往所所患患疾疾病病与与本本次次患患病病直直接接相相关关，则记入现病史，无直接相关，则记入既往史；则记入现病史，无直接相关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；类同的症状不需反复描述，但症状类同的症状不需反复描述，但症状 的性质、程度等发生变化时应记录；的性质、程度等发生变化时应记录；病历书写的基本要求 病史病史现病史 为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录:病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变 现病史：例病历书写的基本要求 病史病史既往史 过去健康状况；传染病及其接触史，地方病史；过敏史、预防接种史；外伤手术史及输血史；系统回顾。病历书写的基本要求 病史病史既往史 按时间先后顺序记录按时间先后顺序记录；诊诊断断肯肯定定者者可可用用疾疾病病名名称称加加引引号号，并交代目前疾病状态并交代目前疾病状态；诊断不肯定者，可简述其症状、诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。时间和转归。病历书写的基本要求 病史病史个人史 社会经历；职业及工作条件；生活习惯生活习惯与特殊嗜好；婚育史、女性月经史；情志状态与冶游史。病历书写的基本要求 病史病史家族史 记录直系亲属（父母、子女）的健康与疾病情况，有无相同疾病或与遗传有关的疾病，若有死亡亲属应详细记录其死因及年龄。病历书写的基本要求 病史病史体检记录 逐一“望、触、叩、听”顺序 进行各器官系统检查记录，不可遗漏；全面描述重要的阳性体征；如：包块，部位、大小、质地、边界、活动度等；病历书写的基本要求 病史病史体检记录 不可轻视重要的阴性体征；如：便血患者肛检的阴性发现，右下腹疼痛患者的右肾区 叩击痛阴性。病历书写的基本要求 病史病史辅检记录 记录有价值的相关辅助检查结果，不能使用非标准符号，代码等。如：血常规不能写为血R 病历书写的基本要求 病史病史入院诊断：入院诊断：尽量用一种疾病解释其病史体征尽量用一种疾病解释其病史体征（一元论）。（一元论）。病历书写的基本要求 病史病史入院诊断：入院诊断：完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病病因因诊诊断断、病病理理解解剖剖诊诊断断、病病理理生生理理诊断。诊断。对对诊诊断断未未明明确确者者，可可暂暂用用症症状状或或体体征征作作出出初初步步诊诊断断；诊诊断断明明确确时时予予以以修修正正或或补补充充诊诊断断。修修正正诊诊断断后后应应签签名名及及记记录录日日期期。与与修修正诊断当日，应有相应病程纪录。正诊断当日，应有相应病程纪录。病历书写的基本要求 病史病史入院诊断：入院诊断：病因诊断病因诊断 病理诊断病理诊断 功能诊断功能诊断 主要疾病主要疾病 并发疾病并发疾病 伴发疾病伴发疾病 例例说明说明 诊断诊断1.ppt1.ppt例例说明说明 诊断诊断2.ppt2.ppt 特殊病历特殊病历-再次住院病历再次住院病历注意点：注意点：用首页纸记录；用首页纸记录；于病历书写的第一行写于病历书写的第一行写“第第n n次住院病历次住院病历”；如如系系旧旧病病复复发发，须须将将过过去去病病历历摘摘要要，及及上上次次出出院院后后至至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；如如因因新新患患疾疾病病入入院院，则则将将上上次次住住院院诊诊断断记记录录于于既既往往史史中，按初次住院病历要求书写。中，按初次住院病历要求书写。特殊病历特殊病历-再次住院病历再次住院病历内容及格式：病历续页纸书写，标题写在顶行中央；病历续页纸书写，标题写在顶行中央；一般项目，如：姓名、性别、年龄等；一般项目，如：姓名、性别、年龄等；转转科科前前情情况况：主主诉诉、简简要要病病史史，入入院院时时的的查查体体，入院后的检查及治疗情况以及转科原因等；入院后的检查及治疗情况以及转科原因等；接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划；接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划；诊断与签名。诊断与签名。病历书写的具体要求：病历书写的具体要求：病程记录：首次病程录 医师查房记录 医患沟通记录 手术记录 病历 日常病程录执业医师书写无执业医师病历书写的基本要求 病史病史日常病程录：原有症状及体征的变化，新出现的症状和体征；特殊检查的结果及其意义，特殊治疗；病历书写的基本要求 病史病史日常病程录：各种会诊意见和结论；入院时未能问清或遗漏的重 要病史；需要进一步查清或更正的重 要病史；病历书写的基本要求 病史病史日常病程录：修改原诊断和确定新诊断的理由；病人及有关人员的重要意见和要求重要意见和要求。病历书写的基本要求 病史病史临床病例讨论临床病例讨论：指指疑难病例讨论、术前讨论和死亡讨论疑难病例讨论、术前讨论和死亡讨论；死死亡亡讨讨论论必必须须在在病病人人死死亡亡一一周周内内，由由科科主主任任主主持持，在在科科室室或或病病区区进进行行。重重点点讨讨论论病病人人的的诊诊断断、治治疗疗、死死亡亡原原因因及及抢抢救救措措施施是是否否及及时时准准确确，有有无无差差错错、不不足足和和可可汲汲取取的的经经验验教教训训等等。记记录录后后由由主主治治医医师师签签名名，附附在病历上。在病历上。病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱 医医嘱嘱应应由由有有处处方方权权的的医医师师开开写写，无无处处方方权权的的医医师师开开写写的的医医嘱嘱需需由由上上级级医医师师审审查查后签名才有效；后签名才有效；书书写写医医嘱嘱时时，开开头头应应顶顶格格写写，如如一一行行不不够，下一行错后一个字够，下一行错后一个字；病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱 书书写写顺顺序序为为：护护理理常常规规、护护理理级级别别、病病危危与与否否、饮饮食食种种类类、护护理理内内容容（体体位位、吸吸氧氧、记记出出入入量量、胃胃管管、导尿引流、测血压等）；导尿引流、测血压等）；护理级别的开写须使用罗马字，护理级别的开写须使用罗马字，如如I I级护理；级护理；病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱医医嘱嘱变变动动较较大大时时可可以以重重整整，在在医医嘱嘱的的最最后后一一项项下下面面用用红红钢钢笔笔划划一一横横线线，横横线线上上即即自自动动停停止止执执行行。横横线线下下空空格格足足够够重重整整医医嘱嘱时时，按按重重整整医医嘱嘱重重新新开开写写。如如不不够够用用，用用红红笔笔划划斜斜线线（医医嘱嘱栏栏，左左下下至至右右上上），另另一一页页重重开开重重整整医医嘱嘱。重重整整医医嘱嘱前前不不写写时时间间，后后不不签名；签名；长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停 该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱 外外科科手手术术后后患患者者，需需重重开开长长期期医医嘱嘱。在在原原有有医医嘱嘱下下画画红红笔笔横横线线，横横线线下下中中央央书书写写“术术后后医医嘱嘱”（前不写日期，后不签名）（前不写日期，后不签名）；病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱 术后医嘱第一项为护理常规，应注明麻术后医嘱第一项为护理常规，应注明麻 醉醉方方式式及及手手术术名名称称。如如:“:“持持硬硬膜膜外外麻麻醉术后常规护理醉术后常规护理”；第二项为护理级别第二项为护理级别(罗马字书写罗马字书写)；第三项为病危；第三项为病危；第四项为饮食种类；第四项为饮食种类；护理内容：如监测护理内容：如监测T T、P P、R R、BPBP等。等。病历书写的基本要求 填写单据单据申请单申请单 认真填写一般资料，不得空项；姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。写清简要病史及体征；其内容必须与所检查项目相关。如：阑尾炎AFP检查（）；病历书写的基本要求 填写单据单据申请单申请单 提供有价值的相关检查结果；提请检查的部位及项目；注明申请检查的目的；清晰签名，急诊标明时刻。.B超申请单超申请单:化化验验单单门诊病历书写门诊病历书写范例：04-07-15 转移性右下腹痛2天，加重伴高烧5小时。9:20am 患者于2天前不明原因出现脐周及中上腹隐痛，自服颠茄合剂无好转，疼痛渐移至右下腹；5小时前自觉疼痛明显加重，出现寒战高热（院外测体温39C），伴口干。查体：查体：T 39.5 C，扶入诊室，痛苦貌。扶入诊室，痛苦貌。右下右下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，右肾区无扣痛。腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，右肾区无扣痛。急查血白细胞13.6109/L，中性0.89，淋巴0.11处理：收住院 诊断：急性化脓性阑尾炎医师签名：注意事项：注意事项：所所有有医医疗疗文文件件的的书书写写必必须须字字迹迹工工整整，其他医师容易辨认其他医师容易辨认。所所有有签签名名必必须须带带有有斜斜杠杠/；不不仅仅提提示示没有处方权，而且显示对老师的尊重。没有处方权，而且显示对老师的尊重。