多发伤的急救护理及护理记录书写要求.pdf

内容多发伤的概念多发伤的临床特点伤情评估和救治多发伤的急救护厂）输C有关多发伤的新进展）概述近年来，随着城市建设和交通的高速发展，以 及汽车数量的急剧增加，创伤呈不断增多之势。据 WHO统计，世界上每50秒即有1人死于车祸。在美 国，创伤是1-35岁死亡和残疾的首要原因；在我国,创伤是继肿瘤、心、脑血管病的第四位重要死因。多发伤对人类的生命健康和社会发展已构成巨 大威胁，应当引起全社会更多的关注。6概念多发伤：指在事故发生时，同一致伤因素可使人体同时或相 继有两个或两个以上的解剖部位的组织或脏器受到 严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及 生命或并发创伤性休克。易混淆的概念:联合伤：是 指创伤造成膈肌 破裂，既有胸部 伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。卜复合伤：两个 或两个以上致伤 因子相继作用于 人体所造成的损 伤。临床特点（一）从病理生理上：她9 M&临床特点六大临床特点临床特点（三）三个死亡高峰伤后数分钟 内，为即时 死亡。伤后6-8h之 内，称为抢 救的“黄金 n-k PE，伤后数天或数周21 JBMMS临床特点（四）易出现“致死三联征”临床特点（五）不同致伤部位的损伤1.头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤2.颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、大血管和气管破裂4.：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂临床特点（五）不同致伤部位的损伤：多发伤评估通常分院前和院内两大系统：院前评分：创伤记分（TS）创伤指数（TI）CRAMS评分法院前指数（PHI）院内评分：简明创伤定级法（AIS）损伤严重度评分（ISS）仓I伤记分(trauma score,TS=A+B+C+D+E)参数级别分值参数级别分值参数级别攵09 值A.呼吸（次/分）1024 2535 35 2秒 0210动应 运反按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛能躲避 刺痛肢体屈曲 刺痛肢体伸展 不能运动654321B.呼吸幅 度正常浅或困难10E.Glasg ow昏 迷指 数睁自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼43216cs总 分14-15 1T13 810 57 3-4占一54321眼五一之=C.904语言回答切题5收缩压7090507032反应回答不切题 答非所问43TS 12分为严重创蒙(mmHg)100/min P140/min1 3 5 6部位肢体 躯干背部 胸腹 头颈创伤切割伤 刺伤 钝挫伤 弹道伤或挫伤循环正常 BP13.6kPa BP1000吸费力或浅3(mmHg)85-100110次/分或575-852需插管0-755神正常0脉率21203志混乱或好动3（次/分）51-1190无可理解语言57.301反映全身组织灌流和 酸中毒情况；75mmo则有生命危组织氧供和氧需求其值达70%可作为复苏的终护理记录书写要求2019年9月1日起卫生部颁布的医 疗事故处理条例明确规定患者有权复 印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单及护理记录。以上病历资料作为一.患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错 字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=）,不可采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正 中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修 改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红 色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修 改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实 补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将 年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM,以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化 的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词,如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作 性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制 定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实 施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记 录。护录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。情变化时应及时记录o3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治联 内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温 单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护 理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措 施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患 者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到 出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性O-4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评 估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以 客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的 患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变 化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记 录。2对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者 记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但 记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后2 4 h内完成。记录 内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别;饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采 取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理 状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录：患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口 出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并 根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患 者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要 求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行 出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康 复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护 理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理 指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体 到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监 护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并海 根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状 态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记 录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措 施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实 补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量密|出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结 记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结 12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h 病情变化；7Pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在 横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记 录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、浅理及 护效果需详实记录在护理记录中。要求护理记 简明易懂，又能表达护理过程，使护理记32.主观性病历资料：医护人员在 治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医 护人员对患者及诊治护理等情况 的主观认识。例:护理问题 客观资料主观资料尿潴留便秘患者主诉排尿困难并频繁的小量 排尿，查体膀胱膨胀叩浊患者主诉已三日未解大便，腹部 稍有胀痛感由于逼尿肌松弛而引起 的尿道压力增高因活动量少肠蠕动减慢 而引起排便困难失眠出血患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4 小时失眠与环境改变有关与化疗引起的骨髓抑制 血小板降低有关患者心率130次/分钟，左腹腔引 流管流出血性液达200ml要求护士在记录中没有做过的事情不要写赛 做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性 内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1.床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2.嘱患者安静少说话保持声带休息状态3.定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45）4.|按需给予吸氧（持续氧气吸入3 L/分）、.如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认 无误，护士可执行并认真记录 o由于危 重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗 纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过条例中规定“在发生医疗事故争议时,医患双方共同在场情况下，对病历予以 封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢 救中对抢救程序、技术、用药等措施提异议。五、护理记录的陈述要以存在问题（现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录,记录中也应真实反应阴性体征，为举证资现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温3 8.8C,遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水3 00ml。30分钟后测体温37.8,安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约 100ml,更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病 人活动变换体位，观察舐尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3 PM排出柏油样大便一次约2001n1,主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bpl00/70mmHgo通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血 lkq急合血600mL安慰病人嘱卧床休息，监测Bp：P.例:一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄40科别外科床号15病案号286322019-2-13 10Am_患者主诉因胃疼3个月,半月前来我院门诊行胃镜检查，诊断胃癌,于今日9AM 由家属陪同步行入院一二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖 尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食师可将血糖控制睡赏范围。患者有医 疗保险，暂时举济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华?15 11AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L,遵医嘱朝测皿糖砍 口服优降糖2.5m鳏巨请营养g里看去醐定糖尿病饮食PM测 血糖值（8 mmol/L。刘华2-21 10AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3mmol/L之间，遵医已做，青霉素皮试（+），利君呱舒皮试（一），已向患者做好手术前配合教育,例转出记录：患者今日术后第四天，在护陪同下于1 0AM由重症监护室转入普通病房。伤口 无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量 胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血6.3-1 0.5mmol/L之间，遵医嘱继续给予09%盐水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在例出院记录：患者住院25天，伤 口 I期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生 活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下根颉 行全胃切除+脾切除术，于1 2 N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4 L/分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2、脉搏88次/分钟、呼吸20次/分钟、血压130/80imnHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液 通畅65滴/分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时